痛風的影像學表現(xiàn)及進展--何永勝 (2)

1、痛風的影像學表現(xiàn)及進展,馬鞍山市人民醫(yī)院影像科何永勝,痛風的影像學表現(xiàn)與病理過程,一、軟組織異常二、骨侵蝕三、周邊骨質(zhì)結構異常四、骨膜下骨性對合和增生性改變五、關節(jié)間隙異常,一、軟組織異常,軟組織偏心性結節(jié)樣突出伴有軟組織的尿酸鹽沉積。病灶在達到5-10mm直徑之后才能在放射學上見到，其常位于足、手、踝、肘和膝關節(jié)。雙側鷹嘴區(qū)域腫脹（Wrightl將其稱之為“旭日”征）、足背和跟部周圍的軟組織突起最具有特征性。痛風石鈣化并不

2、常見，通常反映了同時合并有鈣的代謝異常。鈣化沉積好發(fā)于軟組織腫塊周圍，表現(xiàn)為不規(guī)則或云霧狀高密度區(qū)。,63歲，男性，慢性痛風。手指的正位X線片顯示：遠側指間關節(jié)偏心骨侵蝕與懸垂樣邊緣（箭頭），伴有結節(jié)狀非鈣化的軟組織腫塊、關節(jié)間隙變寬。,前掌斜位攝片：第一跖趾關節(jié)偏心軟組織影內(nèi)可見大量痛風石（箭頭）。,長軸T1加權、短軸T2加權、和對比增強脂肪飽和的T1加權MR圖像顯示第二跖趾關節(jié)周圍痛風結節(jié)平掃低信號和增強強化改變。第一跖趾關節(jié)周圍也

3、出現(xiàn)異常強化的痛風結節(jié)。,二、骨侵蝕,痛風的骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨的長軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣外觀。痛風的骨侵蝕大小不一，多大于5mm。如同類風濕性關節(jié)炎。,患者，男，58歲，1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙足腫物，行X片檢查?；颊呓鼛啄陙碜愿腥黻P節(jié)不適。雙足平片：可見第一跖趾關節(jié)處膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，成多巢狀，骨皮質(zhì)明顯變薄，軟組織明顯腫脹，軟組織內(nèi)可見鈣化的結節(jié)影。第一跖趾關節(jié)是痛風病患者最多見的受

4、侵關節(jié)，懷疑痛風性關節(jié)炎。后加照雙手正位片并囑患者做血液生化檢查，結果顯示血尿酸增高為770umol/L.結合X線平片征象，確診為痛風。,1、膝關節(jié)前后位X線片腫脹關節(jié)周圍有多個鈣化密度顯示。 2、CT：膝關節(jié)軟組織腫塊內(nèi)及周圍斑點狀鈣化。 3、MR:顯示軟組織腫塊（T1WI呈低信號，T2WI呈高信號及相關的骨侵蝕（箭頭），釓造影劑顯示給藥后獲得的矢狀T1加權磁共振成像顯著增強，病灶周圍更加明顯。,大約40％的骨侵蝕痛風病例可見到隆

5、起的骨性邊緣，或骨唇向外延伸到軟組織，覆蓋于痛風石結節(jié)上。這種懸垂樣管性邊緣，所形成的外觀與類風濕性關節(jié)炎的凹陷性骨侵蝕完全不同。懸垂樣邊緣可能與逐漸增大的痛風石下方骨吸收以及受累皮質(zhì)外側面的骨膜骨性對合有關。雖然這種表現(xiàn)并不具有特異性診斷意義，但常提示痛風性關節(jié)炎。,懸垂樣邊緣,第一趾骨矢狀T1加權MR圖像顯示關節(jié)周圍的中等信號強度痛風石（*）與骨侵蝕的外伸邊緣保留關節(jié)空間（箭頭）。 矢狀STIR MR T2WI圖像顯示痛風石（*）的

6、低信號強度。,類風濕性關節(jié)炎,三、周邊骨質(zhì)結構異常,1、軟管下骨的區(qū)域性可發(fā)展為囊性變。痛風中軟骨下骨的囊樣病灶可與關節(jié)腔相通，或表現(xiàn)為與關節(jié)腔無關的孤立性囊樣透亮區(qū)。有時可見通過痛風骨侵蝕區(qū)的病理性骨折。2、骨質(zhì)疏松改變：骨質(zhì)疏松并非本病的特征并且骨質(zhì)疏松較輕，即使在關節(jié)廣泛破壞時也如此。骨質(zhì)疏松可見于長期的痛風性關節(jié)炎，可能繼發(fā)于骨的廢用。3、骨內(nèi)鈣化沉積：出現(xiàn)痛風石和明顯放射學異常的慢性痛風性關節(jié)炎患者中，約6％可出現(xiàn)骨內(nèi)鈣化

7、沉積。病理檢查證實，鈣化發(fā)生在骨內(nèi)尿酸鹽沉積區(qū)，在大多數(shù)病例中，起自鄰近關節(jié)，穿透軟骨表面后延伸進入鄰近的松質(zhì)骨，這些尿酸鹽沉積灶的鈣化可因與慢性腎病（部分）相關的鈣代謝異常而加重。痛風的骨內(nèi)鈣化最常見于手和足。放射學表現(xiàn)包括：局灶性或彌漫性鈣化聚集，一般累及軟骨下或韌帶下骨性區(qū)域；伴有相鄰關節(jié)病變時的骨破壞；并可累及關節(jié)周圍軟組織。其放射學改變與內(nèi)生軟骨瘤或骨梗死相似這種相似性可用來解釋有終報道所述的痛風性關節(jié)炎與缺血性骨壞死共存的

8、病例。,73歲女性患者,15年的痛風史伴有痛風石和慢性腎病,可見手和足廣泛的骨內(nèi)鈣化。A:在近節(jié)趾骨和跖骨以及楔骨上可見斑點狀和環(huán)形鈣化區(qū)。在被破壞的第一跖趾關節(jié)周圍可見軟組織明顯腫脹和鈣化。B：鈣化見于：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指的中節(jié)指骨以及拇指的近節(jié)指骨。鄰近關節(jié)表現(xiàn)出痛風性關節(jié)炎的典型異常。,痛風有時可見骨質(zhì)增生。受累骨的骨端和骨干增大可形成。杵狀掌骨、跖骨和指骨頭（稱之為蘑菇樣變），以及尺骨莖突增大，和骨干肥厚。個別情況下

9、，骨膜骨性對合可發(fā)生于影像學正常的關節(jié)周圍。在肌肉和肌腱附若點處可見不規(guī)則骨針，如跟骨、鷹嘴和髕骨，不過其發(fā)生率并不高于正常人群。也可見肌肥附著點附近的肌腱鈣化。繼發(fā)性骨關節(jié)炎病變在痛風關節(jié)中常見，其表現(xiàn)包括軟骨下骨硬化和骨贅病。這些表現(xiàn)特別常見于第一跖趾關節(jié)、跖骨間區(qū)和膝關節(jié)，往往與痛風的其他表現(xiàn)相混淆。有時可見關節(jié)對位不齊和半脫位。痛風患者也可見椎間盤退行性病變，但這種相關性并不重要。,四、骨膜下骨性對合和增生性改變,在關節(jié)病變發(fā)展

10、到晚期前，痛風患者的關節(jié)間隙可保持正常。實際上，伴有明顯侵蝕的關節(jié)若骨性間隙相對正常，則是痛風性關節(jié)炎的重要放射學特征。這種獨有的特征與嚴重軟骨性和骨性破壞區(qū)周圍存在相對完整的軟骨結構有關。到了病變晚期，關節(jié)間隙狹窄很常見，且為均勻性狹窄，與類風濕性關節(jié)炎相似，這種關節(jié)間隙狹窄可見于手、腕、足和膝關節(jié)。痛風中也可發(fā)生骨性強直伴關節(jié)間隙消失，但除了趾〔指）間關節(jié)，這種現(xiàn)象很少見。,五、關節(jié)間隙異常,關節(jié)受累的特點（1）不對稱性多關節(jié)病變

11、。偶爾可見對稱性受累，而且在一側肢體偏癱時可出現(xiàn)對側肢體的廣泛受累。曾有文獻報道過一例痛風和凍結肩并存的患者，活動受限的一側肢體出現(xiàn)了廣泛的關節(jié)異常改變。（2）主要為下肢異常。在其他部位無明顯異常的情況下下肢可出現(xiàn)嚴重病變。（3）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、骶髂關節(jié)、胸鎖關節(jié)、盂肱關節(jié)和肩鎖關節(jié)較少受累。,痛風的影像學檢查進展能譜CT檢查,傳統(tǒng)影像學診斷及鑒別診斷依靠病變的解剖學及病理學改變，但是MR、PET-CT、PE

12、T-MR等檢查手段已經(jīng)邁向了分子學領域。能譜CT的出現(xiàn)也使CT檢查成為分子影像學檢查的重要組成。,射線基礎知識 ——X線本質(zhì),X射線和微波、紅外線、可見光、紫外線及無線電波一樣，也是一種電磁波。診斷X射線的波長約在0.1-0.01nm，對應的能量12.4keV和124keV。盡管波長更短的X射線穿透性更高，但幾乎不能提供低對比度信息，所以醫(yī)學影像對它幾乎不感興趣。X射線的能量通常用單位keV來表示。代表的意義是一個電子經(jīng)過1

13、V電勢加速后具有的動能（實際能量等于電荷與電壓的乘積）。通常說的120KVp指的是峰值在120千伏的混合能量。,傳統(tǒng)CT成像——Kvp（混合能量） HDCT GSI——Kev（單能量）,什么是CT能譜成像,CT能譜成像就是將傳統(tǒng)的X線(KV)分解為純凈的單能量(KeV)X線能量譜，將傳統(tǒng)的一副CT圖片分解成若干個單能量的CT影像。,就像生活中的分光鏡將太陽光分解成為光譜。,CT能譜成像對于物質(zhì)的鑒別功能,生活中的糖水和鹽水肉

14、眼是無法區(qū)別的,在普通的CT下糖水和鹽水擁有相同對CT值，也無法區(qū)別,通過能譜CT掃描，糖水和鹽水有著不同的能量曲線，可以鑒別開來,能譜成像,,1 Photon Counting-GE,Best (future),,scintillating material,Good (present),,,骨肌系統(tǒng)應用 雙能量在骨肌系統(tǒng)的最大的價值是區(qū)分關節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結晶和鈣化結晶診斷痛風和假性痛風。Pache等報道應用

15、DECT可分離鈣化和骨質(zhì)。他們嘗試評價骨髓，并且發(fā)現(xiàn)該技術對于顯示膝關節(jié)骨挫傷非常有用。,體征：軟組織腫脹和食指近端指間關節(jié)畸形。 X線片及CT顯示食指近端指間關節(jié)痛風石和關節(jié)周圍“鼠咬”骨侵蝕改變（圓）雙能CT顯示尿酸沉積（綠色區(qū)域）,87歲男性，痛風史。 側位平片顯示了髕骨上極溶骨性病變（箭頭）。 質(zhì)子密度加權磁共振（ MR）圖像顯示非特異性中等信號的軟組織伴髕骨上極的骨侵蝕，這一發(fā)現(xiàn)并不排除惡性腫瘤。顏色編碼的雙能CT圖像顯示

16、沿股四頭肌腱分布尿酸鹽沉積（綠色區(qū)域）。,65歲男性，血尿酸水平正常,46歲男性，正常血清尿酸水平。后前位X線片顯示第一跖趾關節(jié)和第二近節(jié)趾間關節(jié)周圍模糊。顏色編碼的雙能CT圖像顯示綠色的尿酸鹽結晶。食指屈肌腱增厚，內(nèi)含礦化，并由炎性改變包圍，雙能CT圖像顯示綠色的尿酸鹽結晶沿屈肌腱分布。,62歲男性，正常血清尿酸水平。1、踝側位平片顯示在跟距關節(jié)明顯骨侵蝕伴囊性變，以及退行性變化。2、矢狀面CT圖像更好的顯示X線侵蝕性改變。3

17、、彩色編碼雙能CT圖像顯示尿酸鹽結晶沉積，跟距關節(jié)（箭頭）內(nèi)只有一個小的沉積。,無癥狀顳下頜關節(jié)痛風63歲女性，有痛風家族史 。雙能CT圖像顯示不對稱尿酸鹽結晶在右顳下頜關節(jié)（箭頭）。,64歲男性，有痛風病史，右側第二腳趾腫脹和疼痛，懷疑痛風急性發(fā)作。X線片 ：軟組織腫脹，涉及的第二趾，無骨性異常。 雙能CT圖像顯示：無尿酸鹽 結晶沉積，這一發(fā)現(xiàn)排除痛風。MR圖像顯示：提示骨髓炎,70歲，男性，高尿酸血癥。矢狀面CT圖像顯示的

18、異常增厚跟腱（箭頭），距舟關節(jié)背側（圈）。 （二）矢狀顏色編碼的雙能CT圖像顯示遠端跟腱無尿酸鹽結晶，實際上是含鈣跟骨骨刺的一部分。距舟關節(jié)背側有尿酸鹽結晶沉積。,52歲，男性，高尿酸血癥。X線片及CT圖像顯示第一跖趾的內(nèi)側面軟組織腫脹 （橢圓形），有輕度關節(jié)間隙狹窄（箭頭）和早期骨贅形成。 顏色編碼的雙能CT圖像顯示無尿酸鹽結晶沉積，這一發(fā)現(xiàn)排除痛風。這些發(fā)現(xiàn)與骨關節(jié)炎最一致的。,男性，63歲，血清尿酸水平正常，MR顯示廣泛軟組織腫脹