肝癌影像診斷胡永勝

1、肝癌影像診斷,葉城縣人民醫(yī)院放射科胡永勝2016.01,一、肝癌的流行病學,肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達40/100,000其它流行病學特點：男女發(fā)?。?～8：1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲,慢性肝病、肝硬化發(fā)病機理,,二、肝癌的發(fā)病機理,,肝臟外科實用解剖,肝臟的分葉和分段: 肝臟有三個主裂：正中裂，左葉間裂，右葉間裂 正中裂將肝臟分成左

2、半肝和右半肝 左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內葉 右葉間裂將右半肝分成右前葉和右后葉加上尾狀葉，一共將肝臟分成五葉 以肝靜脈和門靜脈在肝內的解剖分布為基礎，將肝臟分為8段。,,,,,,,,,最常見，多伴肝硬化，常為多個結節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數以上病例波及全肝。,多為單個癌結節(jié)或多個癌結節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。,巨塊型：,結節(jié)型：,三、肝癌的分型及分期,根據大體標本觀

3、察：,彌漫型：,少見，為廣泛分布的小結節(jié)癌灶，肉眼下難與結節(jié)性肝硬化區(qū)分。,,1.塊狀型：,,塊狀型,,2.結節(jié)型：,,結節(jié)型,,3.彌漫型：,,彌漫型,三、肝癌的分型及分期,根據病理細胞學：,肝細胞型,膽管細胞型,混合型,影像學檢查方法,血管造影CT檢查常規(guī)CT檢查螺旋CT檢查動脈早期，動脈晚期，門脈期，CT血管造影：CTA,CTAPCT灌注檢查：BV、BF、MMT、PS,影像學檢查方法,MR檢查常規(guī)MR檢查動態(tài)MR增

4、強檢查造影劑應用細胞外液非特異性造影劑：Gd-DTPA肝細胞特異性造影劑：Mn-DPDP網狀內皮細胞特異性造影劑：SPIO血池對比劑：AMI-227,影像學檢查方法,門脈系統CTA和MRA檢查CTA 容積掃描三維重建：MIP、MPR、VRMRA2D TOF2D PC3D DCE MRA,平掃：實質均勻等密度，血管分布走行均勻， 密度略低，肝內膽管不顯示

5、 平掃：肝＞脾＞腎 增強：肝＜脾、腎動態(tài)增強表現：動脈期：20s 腹主動脈及主要分支增強顯著，肝實質輕度強化，CT強化值在10-20Hu門靜脈期：60s 主動脈與腔靜脈密度趨向一致，肝實質開始強化，CT值達140-150Hu平衡期：2min 左右，肝實質密度與靜脈相當,正常CT表現,正常MRI表現,肝實質 T1WI均勻等信號，略高于脾臟、腎 T2WI均勻低信號

6、，明顯低于脾臟、腎肝內血管 條狀或點狀無信號，分布均勻，走行 規(guī)則 膽管 正常不顯示膽囊 T2WI呈均勻高信號；T1WI信號強度與 內部成分有關，可為低、等、高信號,幾個注意點,肝左葉可跨越中線，達左側腹壁，甚至可卷曲脾臟；尾狀葉可缺如尾狀突在橫斷面上可顯示為孤立的與肝臟不

7、相連的假象，易誤為腫塊或腫大的淋巴結Reidel 葉：肝右葉向下擴大成球形Ivemark綜合征：對稱肝呈倒V型，合并右位心和脾臟缺如肝副葉肝動脈的變異較多,原發(fā)性肝癌（HCC）CT表現,1、直接征象： 平掃：邊緣模糊的略低密度灶 增強：“快進快出”式強化，包膜征2、間接征象： 肝硬化、門脈高壓、門脈主干癌栓、 肺轉移 3、代表性特點 增強后呈“快進快出” 的表現，

8、 即動脈期強化，延時后為低密度。,,,,,如何理解肝癌的“快進”？,1、何謂“快進”？ 比肝臟強化幅度大。2、哪些疾病有“快進”特點？ HCC、MHC、HHE、FNH3、哪些肝癌沒有“快進”？ 癌栓、動靜脈瘺、少血供HHC,快進快出,典型病例分析,典型病例分析,HCC不典型表現,形態(tài) 彌漫型、癌栓型、外生型密度 等密度、高密度、囊性強化特征 充填式

9、、輕度強化,癌栓型HCC,外生型HCC,相對高密度HCC,脂肪密度HCC,肝癌CT漏診原因,病灶 < 2cm、等密度病灶、脂肪肝、 肝硬化技術 掃描范圍？增強？層厚？窗位？ 體位？造影劑使用？主觀 對不典型肝癌、所用機器性能認 識不足,,T1WI信號改變等低信號占2/3，高信號占1/3高信號與病灶內出血、脂肪變性、腫

10、瘤細胞的分化程度以及病灶內金屬含量如銅等有關小肝癌出現高信號的幾率達50%,原發(fā)性肝癌--MRI診斷,原發(fā)性肝癌--MRI診斷,包膜約70%-80%，分化越好，假包膜出現的幾率越高包膜內層為纖維組織，外層為受壓的血管和新生膽管對包膜的顯示：T1WI>PDI>T2WI,,T2WI信號改變等低信號占10%，高信號占90%鑲嵌征（mosaic pattern)：癌結節(jié)被薄的隔膜或壞死分隔，隔膜為纖維組織，在T2WI上

11、為低信號，整個病灶信號不均,原發(fā)性肝癌--MRI診斷,,肝癌MRI診斷要點小結結合T1WI、T2WI信號特點巨塊合并衛(wèi)星灶假包膜征鑲嵌征病灶內脂肪變性血管受侵合并肝硬化AFP持續(xù)增高,原發(fā)性肝癌--MRI診斷,肝右葉結節(jié)型肝癌（平掃）,肝右葉結節(jié)型肝癌（增強）,巨塊型肝癌,巨塊型肝癌,巨塊型肝癌 （增強）,小肝癌,特殊類型肝癌--纖維板層樣肝癌,年輕，15-35歲無肝硬化，AFP多正常左葉多見膨脹性生長，纖維包

12、膜完整中心低密度纖維灶無強化周圍有小衛(wèi)星灶動靜脈瘺和癌栓少見,纖維板層樣肝癌,膽管細胞癌,多無肝炎肝硬化，AFP陰性好發(fā)于左葉延遲強化侵犯血管、癌栓形成相對少見。,鑒別診斷,肝血管瘤,1、直接征象： 平掃：邊緣銳利的略低密度灶。 增強：“快進慢出 / 慢進慢出” 的“充填”式強化。2、間接征象：占位征相對較輕。,肝血管瘤CT診斷---典型表現,Freeny標準

13、： 早期邊緣高密度強化 (3+2) 強化范圍進行性擴大 54% 延遲等密度充填 平掃低密度病變 79% 3分鐘以后才出現等密度充填補 充 經 驗： a.平掃邊緣清楚

14、 b.增強“外不清內清” c.“慢進慢出”、“快進慢出”,,,肝血管瘤不典型CT表現,形態(tài)不典型粟粒狀、片狀、收縮型、不規(guī)則形強化不典型（多為小病灶）：a.早期高密度強化b.中央性或一致性強化c.早期強化不顯著，延遲等密度d.始終不強化,慢進慢出,局灶性結節(jié)增生,單發(fā)多見，多位于肝邊緣，無包膜，境界清AFP陰性，無肝炎

15、肝硬化史T2WI中心瘢痕呈高信號,局灶性結節(jié)增生,增強早期明顯強化，呈“中心開花”即從中心向四周強化；中心瘢痕無強化或延遲強化少數病灶中心或周圍見增粗扭曲血管，富于特征性含Kupffer細胞，99mTc濃聚有中心疤痕的病變：FNH，纖維板層樣肝癌和血管瘤。后兩者疤痕在T2WI上是低信號，無延時強化，與纖維化和血栓機化有關,C-,動脈期,門脈期,腺瘤,年輕女性，與口服避孕藥有關右葉，單發(fā)，邊界清，無肝硬化中心出血常見增強早

16、期明顯強化，中晚期呈等信號或略低信號有包膜，出現率95%以上，CT的顯示率較MR低,腺瘤,大腺瘤與HCC鑒別：前者除出血外，強化均勻與小血管瘤鑒別：兩者強化方式可一致，但延遲時，血管瘤仍為高信號而腺瘤多為等信號，且重T2WI上血管瘤顯示燈泡征，腺瘤無與FNH鑒別：核素掃描有助之。腺瘤內無匯管和成熟的膽管，而FNH富于膽管,肝囊腫,邊界清楚、壁薄、光滑、均勻低密度影，T2WI極高信號增強掃描病灶無強化囊腫內蛋白高或伴有出

17、血時，在T1WI上呈高信號合并感染時，與膿腫相似,肝囊腫,與血管瘤鑒別：PDWI上，囊腫為等信號，血管瘤為高信號；T1WI上，囊腫信號更低；在T2WI上，囊腫比血管瘤信號均勻。TE為160-300ms的重T2WI兩者都是明顯高信號；TE大于300ms的重T2WI上，囊腫仍呈高信號，而血管瘤信號下降多發(fā)性常合并多囊腎，但需與囊性轉移瘤、包蟲病和Caroli’s病鑒別,單純性肝囊腫,多囊肝、多囊腎,肝膿腫,細菌性、阿米巴性和霉菌性

18、感染途徑：膽道、門靜脈、肝動脈、外傷和鄰近器官感染的蔓延平掃：邊界模糊，密度不均動脈期：壁見強化，強化程度不如肝癌門脈期和延時期：仍見強化，分隔亦見強化,肝膿腫,環(huán)征。單環(huán)：膿腫壁；雙環(huán)：膿腫壁和周圍水腫帶；三環(huán)：除了水腫外，膿腫壁分兩層，內層為肉芽組織，外層為膠原增生多房膿腫：分隔強化，呈蜂窩狀周圍實質因充血呈高灌注異常,肝包蟲病,棘球絳蟲的幼蟲感染。內外囊，內囊分內層即生發(fā)層和外層即角化層。生發(fā)層形成子囊和頭節(jié)

19、水樣低密度，分界清無強化囊中囊外囊鈣化，弧狀或蛋殼狀母囊破裂：浮蓮征和飄帶征合并感染：囊內密度增高，囊壁增厚，出現氣液平,炎性假瘤,少見，無癥狀，AFP陰性平掃：低密度，形態(tài)不規(guī)則動脈期：無強化門脈期：輕到中度強化，為環(huán)形和偏心結節(jié)樣強化，纖維間隔形成。病灶邊緣的纖維組織有強化成等信號而有病灶縮小的感覺,轉移瘤,原發(fā)腫瘤史，CEA升高，AFP正常，無肝硬化多發(fā)小病灶為主靠近大血管、膽管或包膜下檢查目的：發(fā)現病灶，

20、判定性質，確定肝段受累程度，如局限在3個肝段以下，可行切除,轉移瘤,多數轉移瘤：T2WI為中等高信號T2WI明顯高信號：富血供者，如胃癌、結腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤和肉瘤T2WI等或低信號：乏血供轉移瘤，如結腸癌和淋巴瘤,轉移瘤,牛眼征，又叫靶征：腫瘤內出血、黑色素樣物質或高蛋白。病理基礎：中央為低密度的液化壞死區(qū)，中間高密度為腫瘤組織，外層低密度為正常肝組織和血管的受壓改變,胰腺癌肝轉移,胃癌肝轉移（環(huán)形強化）