寰樞關(guān)節(jié)脫位（2014－3－28修訂）

1、先看幾組圖像,？,寰樞關(guān)節(jié)脫位,中山大學附屬第一醫(yī)院 孟悛非,寰椎前脫位寰樞關(guān)節(jié)脫位{ 寰樞關(guān)旋轉(zhuǎn)脫位,后者過去又名寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性固定(Atlantoaxial Rotatory Fixation)、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位(Atlantoaxial Rotatory Subluxation)，但“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性固定”已另有所指，“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位”并不確切，不建議使用。,一、寰樞關(guān)節(jié)的解剖和運動功能,樞椎,寰椎

2、,正常中立位寰樞椎,,,,R+,L+,,,,,,正常寰樞關(guān)系：兩寰齒間距等（差距＜2mm）、兩對關(guān)節(jié)突關(guān)系對稱、 兩椎間小關(guān)節(jié)（側(cè)塊關(guān)節(jié)）間隙相等、兩側(cè)塊大小、形態(tài)相似,寰齒間隙＜ 3mm,寰椎側(cè)向平移,側(cè)向平移：兩寰齒間距不等、兩對關(guān)節(jié)突對稱平移、兩椎間小關(guān)節(jié)間隙相等、兩側(cè)塊形態(tài)相似,寰樞正常旋轉(zhuǎn),頸部旋轉(zhuǎn)＜ 230時 C1單獨旋轉(zhuǎn)；240—650 C1 、C2都轉(zhuǎn)， 但C1轉(zhuǎn)動角度更大＞6

3、50C1、C2同步轉(zhuǎn)C1、C2相對旋轉(zhuǎn)角度差減少 提示C1-C2存在交鎖（旋轉(zhuǎn)固定）,寰椎向右轉(zhuǎn)：左側(cè)側(cè)塊靠近齒突左側(cè)側(cè)塊變寬，對側(cè)變窄兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)間隙不等（活體上頦轉(zhuǎn)向同側(cè)）反之亦然,,,,環(huán)樞相向的關(guān)節(jié)突均等反向移動,寰齒關(guān)節(jié)間隙正常,活體,兩寰齒間距不等、兩對關(guān)節(jié)突關(guān)系不對稱、兩椎間小關(guān)節(jié)間隙不相等、兩側(cè)塊大小、形態(tài)不相似: 向前移的側(cè)塊增大，后移的反之,二、寰椎前脫位,寰椎前脫位寰椎基本無旋轉(zhuǎn)情況下的前移，必

4、定有寰齒關(guān)節(jié)分離（寰椎橫韌帶必定斷裂）和兩個側(cè)塊關(guān)節(jié)的脫位；或者齒突骨折（與前弓一并前移）和兩個側(cè)塊關(guān)節(jié)脫位（寰椎后脫位必定有齒突骨折或游離，不在此討論）,,,R,L,后伸,前屈,三、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位是指在異常情況下以一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)為軸，寰椎向一側(cè)（多為同側(cè)）旋轉(zhuǎn)而致對側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)脫位。此時必定伴有寰齒關(guān)節(jié)脫位和寰椎橫韌帶和翼狀韌帶的損傷,,,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位（Atlantoaxial Rota

5、tory Dislocation) 又名寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位(Atlantoaxial Rotatory Subluxation) 此名稱不準確,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位可有三型：,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位是臨床上和影像上不太為人重視的病損。對其診斷尚在較多混亂和爭議。在此，結(jié)合文獻、標本和病例談談自己的看法。,以一側(cè)椎間關(guān)節(jié)為軸另一側(cè)

6、關(guān)節(jié)脫位并寰椎側(cè)塊向前移位；或寰椎兩側(cè)側(cè)塊均向前移且以一側(cè)為著,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位,兩寰齒間距不等、兩對關(guān)節(jié)突關(guān)系不對稱、兩椎間小關(guān)節(jié)間隙不相等、兩側(cè)塊形態(tài)不相似向前旋轉(zhuǎn)并脫位的側(cè)塊增寬并向中線移位，對側(cè)則相反與正常旋轉(zhuǎn)的X線所見相同,所以，在正位片上正常旋轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)脫位表現(xiàn)幾乎完全一樣，前后位平片只能表現(xiàn)出旋轉(zhuǎn)，脫位的征象不足,正常旋,脫,,,以一側(cè)寰樞小關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)軸，另一側(cè)側(cè)塊向前脫位必定合并寰齒關(guān)節(jié)脫位和寰椎橫韌帶甚

7、至翼狀韌帶斷裂,所以，必定伴有寰齒關(guān)節(jié)脫位， 即側(cè)位片上寰齒間距增大,,,所以，寰樞椎X線前后位片加側(cè)位片可以診斷寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位,以上是常見的寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位：一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)作為旋轉(zhuǎn)軸，另一側(cè)側(cè)塊向前移位，寰樞椎旋轉(zhuǎn)不一定超出正常旋轉(zhuǎn)范圍；寰椎向前移位3-5mm，伴有寰椎橫韌帶斷裂另一型是在上述的基礎上，兩側(cè)側(cè)塊均向前移位，一側(cè)移位較另一側(cè)重；寰椎橫韌帶及其他輔助韌帶均斷裂、寰椎向前移位超過5mm,

8、雙側(cè)旋脫平片上與單側(cè)旋脫不好區(qū)分,,但是，在實際情況下，寰樞椎前后位片（張口位）投照成功率低，側(cè)位片往往觀察不清，給診斷造成很大困難且平片對上述兩種旋轉(zhuǎn)脫位不能區(qū)分，因為無法區(qū)分一側(cè)側(cè)塊前移還是兩側(cè)均前移CT才是理想的診斷手段,還有一型罕見的是一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)向后脫開，此型只見于齒突骨折或齒突畸形的病例,也須CT顯示,“關(guān)節(jié)脫位”是一個解剖意義上的概念，指關(guān)節(jié)失去正常的解剖對位關(guān)系。“半脫位”不能明確區(qū)分脫位的程度

9、，且寰樞關(guān)節(jié)是三個聯(lián)動關(guān)節(jié)組成，即使對側(cè)塊關(guān)節(jié)而言是是部分脫位，但對寰齒關(guān)節(jié)來說是完全的分離。所以只要出現(xiàn)寰齒或側(cè)塊關(guān)節(jié)解剖關(guān)系的非生理性改變均應診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位,“不穩(wěn)定”是生物力學概念，指關(guān)節(jié)有超過正常范圍的活動，但可隨體位而改變甚至復位“脫位”是關(guān)節(jié)處于異常的對位，須經(jīng)牽引、松解才能復位對位異常可能伴隨穩(wěn)定性改變，兩者有聯(lián)系但又有本質(zhì)的差別,四、病例,,53,,例一,,54,常見型,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位,,

10、,例二,,57,L,L,,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位常見型,例三,,,,旋轉(zhuǎn)角度不大，但可見是以一側(cè)為軸，另一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)脫開,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位 后旋型,,例四,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位 常見型,例五,例五 有平移，無旋轉(zhuǎn),,,正常平移,例六,嗜酸性肉芽腫—樞椎一側(cè)側(cè)塊塌陷致寰椎側(cè)移,例七 車禍后,,,,環(huán)齒間旋轉(zhuǎn)左右相對稱,*,*,,,,26個小時后的MRI,,,例七 環(huán)樞椎的正常旋轉(zhuǎn),例八16歲、男，頸痛半月，無感冒無外傷

11、。頸僵硬、下肢麻木,例八典型的寰樞旋轉(zhuǎn)脫位,有人提出寰樞椎相對旋轉(zhuǎn)角度（一側(cè)）應大于8o，小于此結(jié)合臨床可診斷寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位。這不僅難于判斷而且讓這類患者再轉(zhuǎn)動寰樞椎無疑是存在一定風險的。此法不可取,脫位時一定有固定，有固定不一定有脫位（即Fielding & Hawkins I 型）,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的發(fā)生機制：創(chuàng)傷，頭頸屈曲伴寰椎旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下受到直接或間接外力炎癥，上呼吸道或頸部軟組織感染導致寰樞

12、關(guān)節(jié)的炎性改變，韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛繼而撕脫或斷裂癥狀：發(fā)熱、枕頸部疼痛、斜頸不能自行恢復、頸部活動受限，偶有四服麻木、癱瘓、呼吸困難等高位頸髓受壓的臨床表現(xiàn),好發(fā)于兒童和青少年常見于體育運動、交通事故該損傷有寰椎橫韌帶甚至翼狀韌帶的斷裂，而這兩個韌帶是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，所以該損傷為不穩(wěn)定性損傷，易導致脊髓受壓寰樞椎旋轉(zhuǎn)角度＞300 可導致椎動脈屈曲甚至閉塞為一較嚴重的外傷。治療以牽引為主,,例

13、九齒突不連寰椎前脫位,附：寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性固定(Atlantoaxial Rotatory Fixation)寰樞關(guān)節(jié)處于正常旋轉(zhuǎn)狀態(tài)并無脫位征象，但是由于軟組織的原因寰樞關(guān)節(jié)固定于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)不能自行復位,例十,旋轉(zhuǎn)固定,例十一,,旋轉(zhuǎn)固定,,,,,,此時，在CT確認無寰樞椎骨折、無寰椎前脫位和寰樞旋轉(zhuǎn)脫位的情況下，可行動態(tài)下CT掃描，即讓患者頭向左、右盡力旋轉(zhuǎn)后掃描寰樞椎。如寰樞椎相對旋轉(zhuǎn)角度小于80 ，結(jié)合臨床癥狀

14、和體征可以診斷寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定,,,*,,*,*,*,,,,,方法示意圖,五、小結(jié)寰樞關(guān)節(jié)脫位是涉及一個或兩個寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)和寰齒關(guān)節(jié)關(guān)系異常的損傷正位平片上可確定正常和平移，但不能區(qū)分 正常旋轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)固定和旋轉(zhuǎn)脫位，對 輕度前脫位也難以判斷,側(cè)位片上如寰齒間隙增大則可能是前脫位也可能是旋轉(zhuǎn)脫位寰樞椎正側(cè)位平片可以診斷寰樞關(guān)節(jié)正常旋轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)脫位，但不能區(qū)分一側(cè)側(cè)塊前移還是雙側(cè)側(cè)塊前移，也不能診斷旋轉(zhuǎn)固

15、定,CT軸位平掃可以觀察寰椎前脫位、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)脫位的一切骨性改變從而確立診斷。如僅有旋轉(zhuǎn)而無脫位，結(jié)合動態(tài)CT可確立旋轉(zhuǎn)固定的診斷CT三維重組圖像可以簡單、明、直觀地作出診斷，是診斷環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位的最佳手段,寰樞關(guān)節(jié)脫位寰椎前脫位：平片可確立，CT更佳（前脫而無旋）寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位：正側(cè)位平片可確立，但不能明確是單側(cè)脫位還是雙側(cè)脫位（前脫+旋）寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定：平片正側(cè)位可確定“正常旋”，