四肢囊樣軟組織腫塊的mr診斷

1、四肢囊樣軟組織腫塊的MR診斷,陸建2013.08.07,四肢囊樣病變在臨床上很常見，然而只有部分是真正的囊性病變，如腱鞘囊腫，滑膜囊腫和滑囊囊腫。真性囊腫MR信號特點(diǎn) : T1上（相比肌肉）通常是低信號，T2上通常是高信號。一些病灶由于細(xì)胞內(nèi)水分含量多，也可以表現(xiàn)出T2高信號，這些病灶被稱之為“囊樣”病灶,易與囊腫混淆，需要鑒別:（1）良性實(shí)性腫塊（粘液瘤，周圍神經(jīng)鞘瘤,血管瘤等）;（2）惡性實(shí)性腫塊（包括無法區(qū)分的多形性肉

2、瘤，粘液纖維肉瘤，粘液脂肪肉瘤，滑膜肉瘤，骨外粘液軟骨肉瘤，及軟組織轉(zhuǎn)移）。,Introduction,Ma等人把非囊性病灶呈現(xiàn)囊樣變的原因歸結(jié)如下： 病灶內(nèi)部壞死;細(xì)胞外水分含量升高;胞外基質(zhì)中水和蛋白質(zhì)含量的升高。鑒別方法：MR影像學(xué)表現(xiàn);發(fā)病的解剖部位; 組織學(xué)檢查 。,真假“囊性”病灶,真性囊性病灶（良性）；囊樣實(shí)性或部分實(shí)性病灶（良性）；惡性（中度）實(shí)性病灶。,成像方法和序列,成像方法——線圈和成像平面的選擇

3、取決于腫塊的位置和尺寸；大范圍成像（包括腫塊對側(cè)肢體），確定異常腫塊；然后選用更小的范圍來觀察腫塊。成像序列——至少2個垂直平面成像；脈沖序列包括T1和T2，壓脂或不壓脂；壓脂序列尤其適用皮下腫塊；不壓脂的T2或者質(zhì)子加權(quán)成像對解剖細(xì)節(jié)觀察更細(xì)致。,增強(qiáng)掃描必要性,單純囊腫在T1上均勻低信號（低于肌肉組織信號），在T2上均勻高信號。四肢囊腫常見發(fā)病位置：關(guān)節(jié)周圍軟組織，關(guān)節(jié)囊或者術(shù)后區(qū)域。如果囊樣病變出現(xiàn)在不典型位置、內(nèi)部信號不

4、均勻，壁厚，多個或者厚壁分隔，含有實(shí)性成分，提示這可能不是單純的囊腫。需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描。,增強(qiáng)后不同強(qiáng)化的意義,四種強(qiáng)化類型：無強(qiáng)化；邊緣輕度強(qiáng)化（單房，多房）；厚壁強(qiáng)化；實(shí)性強(qiáng)化。①②—真性囊腫。關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)，考慮腱鞘囊腫可能性大（如圖1）。也有可能是術(shù)后血腫，淋巴囊腫，表皮囊腫（EICs)和淋巴管瘤。③—考慮炎性感染的腱鞘囊腫，膿腫，血腫或者腫瘤。④—考慮軟組織腫塊，如粘液肉瘤，PNSTs，滑膜肉瘤等等。因此，如出現(xiàn)

5、內(nèi)部實(shí)性或厚壁強(qiáng)化，則需組織學(xué)活檢排除惡性病變。,圖1——腱鞘囊腫47歲，右踝明顯腫塊。a. T2壓脂示：分葉狀病灶，病灶與周圍液體均勻高信號；b. T1壓脂增強(qiáng)掃描示：病灶邊緣薄層強(qiáng)化，內(nèi)部無強(qiáng)化，無結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化;以上證實(shí)這是一個囊性病灶。,一、真性囊性病變,滑膜囊腫和腱鞘囊腫?；つ夷[——滑膜包膜從關(guān)節(jié)囊中脫出形成。腱鞘囊腫——慢性勞損使滑膜腔內(nèi)滑液增多而向背側(cè)囊性疝出，囊內(nèi)為液體和黏蛋白成分。通常位于關(guān)節(jié)周圍組織

6、。MR：T1低信號，周圍薄環(huán)，可有薄分隔。增強(qiáng)后，邊緣和分隔都可以強(qiáng)化，內(nèi)部無強(qiáng)化；T2典型表現(xiàn)：均勻高信號。并發(fā)癥（出血或者炎癥）使囊腫信號不均勻：內(nèi)部信號高低取決于出血的情況；感染或者炎癥時，周圍厚壁或者內(nèi)部出現(xiàn)分隔。但是增強(qiáng)后，不應(yīng)該出現(xiàn)內(nèi)部信號的強(qiáng)化。（圖2）,圖2——腱鞘囊腫出血。90歲女性，左側(cè)小魚際隆起處腫塊。a. T2示高信號分葉狀腫塊，內(nèi)部低信號，可能是亞急性出血早期；b. T1壓脂增強(qiáng)示厚壁強(qiáng)化，分隔

7、強(qiáng)化，無內(nèi)部實(shí)性結(jié)節(jié)強(qiáng)化。,滑囊是含有滑液的囊膜內(nèi)襯，通常位于摩擦力較大的地方，供緩沖和潤滑保護(hù)。典型部位：腘窩——腘窩囊腫（Baker囊腫)其他部位：髕前囊，鵝足囊，髂腰肌和二頭肌滑囊，鷹嘴囊。,滑囊,圖3——Baker囊腫T2壓脂，可以看到中后部高信號囊腫，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌肌腱中間延伸擴(kuò)散。,圖4——Baker囊腫出血。74歲，女性，左內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨下不全骨折。T2壓脂示：穿過內(nèi)側(cè)腓腸肌的Baker囊腫，壁厚；腓腸肌

8、斷裂所致；T1示：亞急性早期表現(xiàn)，周圍高信號環(huán)和內(nèi)部低信號。,滑囊出血或者炎性變時，信號不均勻，可以表現(xiàn)出厚壁。則需要增強(qiáng)排除實(shí)性成分。,圖5——鷹嘴滑囊炎。32歲，女，播散性結(jié)核。T2壓脂示：左側(cè)鷹嘴滑囊的囊樣病灶，周圍軟組織水腫；T1壓脂增強(qiáng)示：厚壁強(qiáng)化；取滑膜液培養(yǎng)出分支桿菌。,術(shù)后積液和血腫,術(shù)后積液——膿腫、淋巴囊腫和血清腫在MR表現(xiàn)出復(fù)雜的囊性病灶，MR表現(xiàn)：T1示：不均勻信號，壁厚；T2高信號(圖6）。與腱鞘

9、囊腫鑒別：信號不均勻，鄰近軟組織炎性反應(yīng)。有必要注射對比劑增強(qiáng)，排除實(shí)性病灶（尤其是排除伴有壞死灶的肉瘤）。與實(shí)性病灶鑒別：術(shù)后積液通常是薄壁或者不分葉的厚壁強(qiáng)化，內(nèi)部無強(qiáng)化。,圖6. 79歲。右側(cè)大腿脂肪瘤術(shù)后血腫；T2壓脂示：兩側(cè)大腿不對稱，患側(cè)明顯腫脹；手術(shù)區(qū)域可見一境界清楚的，均勻高信號的積液，周圍有薄囊包繞。伴鄰近皮下水腫。,血腫——MR表現(xiàn)不一，隨時間變化；超急性期（14天）可能顯示中心稍低信號，周圍低信號環(huán)—纖維化

10、和含鐵血黃素。,Morel-Lavallée損傷,Morel-Lavallée損傷即皮膚套狀撕脫傷，通常表現(xiàn)血淋巴腫塊，位于大腿外側(cè)或者膝蓋筋膜平面。MR信號特點(diǎn)復(fù)雜，取決于血淋巴的聚集，長期慢性出血產(chǎn)物、脂肪球。,圖7. Morel-Lavallée損傷。60歲，骨盆外傷。a. T1示一亞急性出血形成的境界清楚的皮下積液，中等信號；右側(cè)張肌筋膜表面的脂肪球呈高信號；b. T2壓脂示高信號病灶。,

11、皮膚附件損傷,起源于真皮或者表皮，表皮囊腫（EICs）（漏斗形囊腫）最為常見。四肢發(fā)病率10%左右。診斷通常依據(jù)臨床表現(xiàn)。MR上，有時可以看到囊性病灶。由于其內(nèi)的蛋白成分，有時候在T1上示高信號。T2上也可以因?yàn)閮?nèi)部多種成分顯示出低信號。增強(qiáng)后，薄環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部不強(qiáng)化。,圖8. EIC, 28歲女性。T2壓脂示：左脛骨干前方皮下高信號腫塊，境界清楚；T1呈均勻低信號（未提供圖片）；T1壓脂增強(qiáng)示：腫塊輕度薄環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部無強(qiáng)化。

12、,淋巴管畸形,即通常所說的“水囊瘤”或者“淋巴管瘤”。小兒多見，很少累及肢體。最常見于面頸部（75%）、腋窩（25%）或縱膈（3%-10%）。根據(jù)大小分：微囊型和巨囊型（即水囊瘤）；典型MR表現(xiàn)：T1低信號，T2高信號，內(nèi)部可有分隔。如有蛋白質(zhì)或者出血成分，信號可不均勻。增強(qiáng)后分隔可強(qiáng)化，內(nèi)部無強(qiáng)化。,包蟲囊腫,包蟲病是人體最常見的寄生蟲?。蝌什。?。1%-4%累及肌肉骨骼系統(tǒng)。分型：單房囊腫、多房囊腫、復(fù)雜囊腫、實(shí)性病灶。

13、MR典型表現(xiàn)：多房型由母囊內(nèi)的多個子囊組成，T1上子囊的信號類型反映內(nèi)部成分，伴隨著寄生蟲存活和死亡而變化；T2上囊性病灶通常為高信號（圖10）。發(fā)生細(xì)菌感染時，可呈現(xiàn)復(fù)雜或者實(shí)性病灶，類似腫瘤。增強(qiáng)后周圍明顯強(qiáng)化。流行區(qū)更要注意包蟲囊腫的可能，結(jié)合病史和臨床檢查結(jié)果。,圖10. 肌肉骨骼包蟲囊腫，79歲，包蟲病術(shù)后。T2示：多個高信號的軟組織和肌肉內(nèi)囊性病灶；左大腿近端高信號的骨質(zhì)病變。,二、良性囊樣實(shí)性或部分實(shí)性病變,粘液瘤

14、常在肌肉內(nèi)出現(xiàn)（82%），肌肉間和筋膜下少見。中青年女性發(fā)病率高。MR表現(xiàn)：T2上境界清楚的橢圓形病灶，均勻高信號，可有內(nèi)部線樣分隔。增強(qiáng)后內(nèi)部強(qiáng)化（粘液瘤內(nèi)部的實(shí)性部分）。70%T1上可看到薄的病灶周圍脂肪環(huán)，可能與肌肉萎縮有關(guān)。三種強(qiáng)化類型：a.環(huán)狀強(qiáng)化，但無內(nèi)部強(qiáng)化；b.環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部線樣強(qiáng)化；c.環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部不均勻強(qiáng)化。,,圖11. 64歲女性，左上肢粘液瘤；a. 冠狀位T2示：肱二頭肌內(nèi)境界清楚高信號腫塊

15、，病灶周圍少量水腫；b. T1壓脂增強(qiáng)示：腫塊薄壁強(qiáng)化，內(nèi)部不均勻?qū)嵭詮?qiáng)化。,肌肉內(nèi)粘液瘤必須和其他肢體深部粘液病灶相鑒別。如粘液PNSTs,粘液纖維肉瘤，粘液脂肪肉瘤，骨外粘液軟骨肉瘤和UPS。這些病灶也會在這些部位發(fā)生。盡管進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查，良性粘液瘤有時候還會誤診為惡性粘液瘤。,周圍神經(jīng)鞘瘤（PNSTs）,分良惡性的PNSTs, 良性的PNSTs包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。發(fā)病年齡20-30歲，無性別傾向。神

16、經(jīng)纖維瘤通常分為3個亞型：局限型（皮膚起源或者深部神經(jīng)起源）擴(kuò)散型（起源于頭頸部的皮下神經(jīng)）叢狀型（沿著神經(jīng)分支走形的蔓延型）。局限型神經(jīng)纖維瘤通常表現(xiàn)位：梭型腫塊，和神經(jīng)鞘瘤瘤相似。因此，很難在影像上區(qū)分神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。,神經(jīng)鞘瘤通常有包膜，偏離脊髓神經(jīng)的。無包膜的神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維混雜一起難以區(qū)分。MR圖像上，神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤有相似的表現(xiàn)。在T1上相對肌肉而言是低信號的，在T2上相對脂肪是高信號的，MR增

17、強(qiáng)表現(xiàn)多樣性。（圖12）,圖12. 神經(jīng)鞘瘤，78歲，右手明顯腫塊史；US示：結(jié)節(jié)樣低回聲腫塊；T2壓脂示：卵圓形高信號腫塊。伴骨質(zhì)重塑，提示這是一個緩慢生長的病灶。,神經(jīng)纖維瘤典型MR表現(xiàn)：1.脂肪裂隙征，病灶被一圈脂肪環(huán)圍繞，（圖13a）這種表現(xiàn)與神經(jīng)血管叢周圍的脂肪被取代有關(guān)；2.線樣征，在垂直方向的梭型腫塊兩端，可見出入的神經(jīng)根。3. 靶征，病灶在T2上表現(xiàn)出高信號的周圍環(huán)，中心區(qū)域低信號。一些學(xué)者認(rèn)為靶征可以

18、作為判別神經(jīng)起源腫瘤的直接依據(jù)。增強(qiáng)后，PNSTs增強(qiáng)多變。靶征的中心區(qū)域強(qiáng)化明顯，伴周圍環(huán)狀無強(qiáng)化的粘液組織，靶征更明顯。,圖13. 57歲，左大腿前方神經(jīng)纖維瘤。冠狀位T1示：橢圓形低信號腫塊，周圍脂肪環(huán)（脂肪裂隙征）提示肌肉間腫塊；矢狀位T2示：腓神經(jīng)進(jìn)出腫塊（線樣征）。,血管病灶,血管瘤和血管畸形；四肢的血管瘤通常發(fā)生在手指、足趾，30-50歲高發(fā)。血管瘤和低血流量的血管畸形（如靜脈畸形）可以呈軟組織表現(xiàn)。MR

19、：T1通常等低信號，T2高信號。病灶內(nèi)部和周圍可見不規(guī)則的血管。發(fā)生出血和梗塞時，T1信號不均勻；增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。,圖14. 17歲，右足跖面血管瘤。T2壓脂示：肌肉間高信號腫塊，分葉狀，屈趾短肌內(nèi)多個分隔；冠狀位T1壓脂增強(qiáng)示：腫塊表現(xiàn)出分葉狀強(qiáng)化。,圖15.41歲女性，血管瘤，右手第三手指背側(cè)腫塊；矢狀位T2壓脂示：橢圓形，境界清楚的，高信號病灶。,三、惡性實(shí)性病灶（中度惡性）,無法區(qū)分的多形性肉瘤（UPS）。UPS

20、是50歲以上最常見的軟組織肉瘤（深部起源的和肌肉內(nèi)的）。常累及四肢，下肢常見。無痛、活動受限，分葉狀腫塊，壞死和囊變退變或者出血。5%到20%出現(xiàn)骨化和鈣化。骨質(zhì)侵蝕常見。MR：信號非特異性，取決于病灶的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和粘液成分，以及是否伴有出血，壞死和鈣化。通常在T1等低信號，T2等高信號，增強(qiáng)后周圍強(qiáng)化比內(nèi)部強(qiáng)化明顯（中心區(qū)域有出血壞死和粘液成分）。,圖16. 62歲左上臂肱二頭肌內(nèi)UPS；T1示：類圓形中等信號腫塊；T2示:腫

21、塊均勻高信號，內(nèi)部薄層分隔，周圍水腫；矢狀位T1壓脂增強(qiáng)示:腫塊彌散增強(qiáng)，見相對無強(qiáng)化區(qū)域，可能由于中心壞死。,粘液肉瘤（纖維+脂肪）,粘液纖維肉瘤是下肢表淺部位的軟組織腫塊，是老年人最常見的肉瘤之一。MR：T1上等低信號，T2上高信號，可有低信號分隔。在MR和CT上，低等級的粘液纖維肉瘤和其他粘液腫瘤很相似，比如粘液瘤和粘液脂肪肉瘤。然而，粘液纖維肉瘤不含脂肪，使之可與脂肪肉瘤區(qū)別。增強(qiáng)后，實(shí)性成分常見不均勻的結(jié)節(jié)樣和環(huán)狀強(qiáng)化

22、。,粘液纖維肉瘤沿著筋膜平面明顯的浸潤性生長方式被脂肪組織圍繞的局限生長方式這種沿著原腫瘤病灶中心上的筋膜平面生長是多發(fā)性粘液纖維肉瘤的特征。局部再發(fā)率：55%到63%。這種再發(fā)與組織分級和腫瘤浸潤程度無關(guān)。再發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即便在低級別的粘液纖維肉瘤中也會出現(xiàn)。,圖18. 74歲，高度惡性粘液纖維肉瘤。a. T1示：右大腿后方皮下的低信號腫塊，沿表皮生長擴(kuò)散；b. T2壓脂示：腫塊表現(xiàn)出浸潤性生長方式，沿著皮下脂肪表面和筋

23、膜平面生長擴(kuò)散。,粘液脂肪肉瘤,粘液脂肪肉瘤是常見的脂肪肉瘤亞型，僅次于分化良好的脂肪肉瘤。大腿部多見。年輕人好發(fā)。粘液脂肪肉瘤預(yù)后一般，經(jīng)常再發(fā)和轉(zhuǎn)移，比如肺，腹膜后和對側(cè)肢體。粘液脂肪肉瘤由叢狀血管叢，星狀和紡錘狀的間質(zhì)細(xì)胞和成脂細(xì)胞混合組成。因?yàn)橹緝?nèi)容物只占腫瘤體積的不到10%到25%，MR圖像可以不出現(xiàn)脂肪瘤的典型表現(xiàn)。內(nèi)部大量的粘液成分造成了這種均勻的囊樣信號。,MR圖像上表現(xiàn)出囊性變的粘液脂肪肉瘤比例高達(dá)22%。Mi

24、-Sook報(bào)導(dǎo)78%的病例可見花邊狀線樣和不規(guī)則的脂肪灶，T1上高信號，T2上等信號。增強(qiáng)后，這些腫瘤可能表現(xiàn)出均勻（全部）或者不均勻（部分）強(qiáng)化，或者不強(qiáng)化。,圖20. 粘液脂肪肉瘤。74歲，右膝腘窩處腫塊；矢狀位T1示：明顯低信號的腫塊內(nèi)見高信號的脂肪灶；矢狀位T2壓脂示：腫塊呈現(xiàn)高信號，內(nèi)有脂肪分隔和脂肪結(jié)節(jié)，二者都為低信號；矢狀位T1壓脂增強(qiáng)示：腫塊不均勻強(qiáng)化，可見股動脈受壓移位。,含有大量粘液成分的粘液脂肪肉瘤最容易和

25、肌肉內(nèi)粘液瘤混淆。鑒別點(diǎn)：a. 典型的肌肉間位置；b. T1上高信號內(nèi)夾雜的點(diǎn)狀脂肪灶；c . 強(qiáng)化方式不同。,骨外粘液軟骨肉瘤,粘液軟骨肉瘤是具有大量粘液成分和惡性的類成軟骨細(xì)胞的組成的多結(jié)節(jié)樣腫瘤。常累及近端肢體的深部軟組織，50-60歲多見。MR圖像上，信號多變，尤其T1(出血點(diǎn)呈現(xiàn)高信號)，T2上，通常高信號（內(nèi)部粘液成分）。多分葉的軟組織腫塊經(jīng)常侵犯周圍骨質(zhì)和血管結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有纖維分隔。增強(qiáng)圖像也會呈現(xiàn)出周圍環(huán)狀，內(nèi)部

26、弧形強(qiáng)化，反映軟骨腫瘤的分葉狀生長方式。,滑膜肉瘤,滑膜肉瘤是一種比較常見的軟組織惡性腫瘤，占5%。通常發(fā)病在青少年，肢體近關(guān)節(jié)處（尤其腘窩）?；と饬霾皇菑幕て鹪吹模菑拈g葉組織，因組織形態(tài)上類似滑膜而得名。主要有3種亞型：二相型：紡錘體細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成；單相型，只含有紡錘體細(xì)胞；難區(qū)分型，來源于有絲分裂活動活躍的上皮和局部壞死。,MR圖像上，多分葉狀，不均勻的液性信號，可見分隔。40%的病例在T1和T2上呈現(xiàn)出高信號

27、。35%的病例T2信號等中低信號均有（相對脂肪而言），反映出囊性和伴出血和纖維組織實(shí)性的混雜。小病灶滑膜肉瘤（<5cm）在T2上可能表現(xiàn)出均勻信號（圖21）。,圖21. 不典型表淺位置的滑膜肉瘤，40歲女性；T2壓脂示：右上臂皮膚下較大橢圓形腫塊，腫塊呈現(xiàn)高信號，內(nèi)部有低信號（鈣化）和結(jié)節(jié)。邊界模糊，提示侵犯周圍肌肉組織。矢狀位T1壓脂增強(qiáng)：腫塊呈現(xiàn)擴(kuò)散的不均勻強(qiáng)化。,軟組織轉(zhuǎn)移,軟組織轉(zhuǎn)移，不管是皮下的還是肌肉內(nèi)均很少見，

28、通常與遠(yuǎn)處疾病或者原發(fā)腫瘤病灶有關(guān)，表現(xiàn)與軟組織肉瘤相似。境界清楚，在T2上是相對均勻信號。轉(zhuǎn)移至肌肉通常表現(xiàn)出周圍的大片水腫；,Conclusion,真性囊性病灶（良性）——腱鞘囊腫，滑膜囊腫，滑囊囊腫，術(shù)后積液和血腫， Morel-Lavallée損傷，皮膚附件損傷，淋巴管畸形，包蟲囊腫；囊樣實(shí)性或部分實(shí)性病灶（良性）——粘液瘤，周圍神經(jīng)鞘瘤（PNSTs），血管瘤；惡性（中度）實(shí)性病灶——無法區(qū)分的多形性肉瘤（U

29、PS），粘液（纖維+脂肪）肉瘤，骨外粘液軟骨肉瘤，滑膜肉瘤，軟組織轉(zhuǎn)移。,常見四肢囊樣軟組織腫塊,,囊腫一般T1均勻低信號，T2均勻高信號；如果囊樣病灶T1上低信號不均勻，T2上高信號不均勻，則需進(jìn)行增強(qiáng)掃描來排除實(shí)性病灶。如果病灶境界不清楚，壁厚或者內(nèi)部分隔較厚，發(fā)病位置不典型，也需進(jìn)行增強(qiáng)掃描。如果內(nèi)部實(shí)性強(qiáng)化，則需活組織檢查。,注意鑒別,典型的MR表現(xiàn)（是否有內(nèi)部強(qiáng)化，脂肪灶，靶征，周圍水腫等）；形態(tài)學(xué)（比如梭型PNSTs