醫(yī)院知情同意書-皮膚斑貼試驗知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書皮膚斑貼試驗知情同意書皮膚斑貼試驗知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號年齡病歷號疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要進行皮膚斑貼試驗。疾病介紹：本病是變態(tài)反應性皮膚病，是在接觸生活或工作環(huán)境中的某些物質后造成的皮膚變態(tài)反應。皮膚斑貼試驗是確定皮炎濕疹類皮膚病致病原因的一種檢查手段，可以幫助患者確定常見的接觸致敏源，明確病因。手術潛在風險和對策手術潛在風險和對策:醫(yī)生已告知我皮

2、膚斑貼試驗可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解皮膚斑貼試驗應在皮炎急性期2周以上進行；2.我理解皮膚斑貼試驗前2周及受試期間不能服用皮質類固醇激素，試驗前48小時及受試期間不能服用抗組胺藥物；3我理解受試期間可能出現(xiàn)敷貼部位的瘙癢，局部出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液等。若敷貼部位劇癢或刺激，患者可自行去除受試物，并用清水沖洗。如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此