醫(yī)療安全與核心制度講座講座

1、醫(yī)療安全和核心制度,二○一三年八月沈吉云,,一、醫(yī)療安全的幾個概念及理論,醫(yī)療安全的界定： 患者在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的 心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。醫(yī)療不安全的界定： 患者在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)，醫(yī)療管理過失，或醫(yī)務人員醫(yī)療不當?shù)仍蚨o患者造成允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙

2、、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。,醫(yī)療不安全的后果：患者：使輕病變重病，重病變殘廢或死亡； 一病變多病，簡單病變復雜病； 增加患者痛苦，延長患者治療時間 ； 增加醫(yī)療費用，加重患者經(jīng)濟負擔；醫(yī)院：增加醫(yī)療成本，加大醫(yī)院經(jīng)濟負擔； 降低患者滿意度，有損醫(yī)務人員形象； 降低醫(yī)患誠信度，有損醫(yī)患關(guān)系和諧；

3、 降低醫(yī)院信譽，造成不良社會影響。,“墨菲”定律,只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會發(fā)生，而且不管其可能性多么小，但總會發(fā)生，并造成最大可能的損失。,——美國上尉“墨菲”,“冰山”理論,,不良事件警訊事件,近似差錯,未造成傷害的異常事件,每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 ——德國飛機渦輪機發(fā)明者帕布斯·海恩提出航空界飛行安全的法則,“海恩”法則

4、,海恩法則強調(diào)兩點： 一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果； 二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。,聯(lián)合委員會（Joint Commission）2007年質(zhì)量與安全年度報告（Annual Report on Quality and Safety 2007） 醫(yī)療保健服務提供者之間，或者服務提供者

5、與患者及其家屬之間溝通交流的不足，乃是通過認可的醫(yī)院當中半數(shù)以上嚴重不良事件的根本原因。 其他的主要原因還包括對于患者狀況沒有充分評估，以及領(lǐng)導能力不佳或培訓不足。,美國國立醫(yī)學研究院（IOM）與HealthGrades組織報告的保守平均值表明，在美國，1996～2006年期間，發(fā)生了400,000～1200,000例差錯導致的死亡。 這些死亡事故部分歸咎于：人員因素、醫(yī)學的復

6、雜性、系統(tǒng)故障、失效。,,,瑞士“奶酪”模型,醫(yī)療安全目標看起來既簡單又明確 需要管理者致力于此，并要求全員參與目標的有效實施。 用系統(tǒng)的觀念、方法去組織實施。,,,,,,,,,,,第七章 醫(yī)療損害責任,第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

7、 （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,二、醫(yī)療制度,,（一）醫(yī)療衛(wèi)生法律,,指由全國人民代表大會及其常務委員會制定頒布的法律文件： 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《中華人民共和國傳染病防治法》 《中華人民共和國藥品管理法》 《中華人民共和國母嬰保健法》

8、 《中華人民共和國職業(yè)病防治法》 《中華人民共和國紅十字會法》,,（二）行政法規(guī),指由國家最高行政機關(guān)即國務院制定頒布的規(guī)范性文件： 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 《醫(yī)療事故處理條例》 《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》 《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》,,（三）部門規(guī)章,指由衛(wèi)生部頒布或衛(wèi)生部與有關(guān)部、委、辦、局聯(lián)合制定發(fā)布的具有法律效力的規(guī)范性文件。 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則

9、》 《醫(yī)院工作制度及崗位職責》 《醫(yī)師資格考試暫行辦法》 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》,管理權(quán)限,國家衛(wèi)生部頒發(fā) 地方衛(wèi)生行政部門頒發(fā),上級頒發(fā),總后勤部和總后衛(wèi)生部頒發(fā)軍區(qū)及軍兵種頒發(fā),軍隊,地方,,制發(fā)機關(guān),醫(yī)院自行制訂的規(guī)章制度 是上級規(guī)章制度的細化和補充,上級制訂和頒發(fā)的規(guī)章制度

10、 適用于各級下屬醫(yī)療單位,（四）診療護理規(guī)范、常規(guī),有廣義和狹義之分 廣義的是指衛(wèi)生行政部門和全國性行業(yè)協(xié)（學）會針對本行業(yè)的特點制定的各種標準、規(guī)程、規(guī)范、制度。 狹義的是指醫(yī)療機構(gòu)制定的本機構(gòu)醫(yī)務人員進行醫(yī)療、護理、檢驗、醫(yī)技診斷治療及醫(yī)用物品供應等各項工作應遵循的工作方法、步驟。,,由衛(wèi)生部制定的規(guī)范常規(guī)： 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 《醫(yī)院感染管理規(guī)范》 《醫(yī)院感染診斷標準

11、》 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》 由中華醫(yī)學會編寫的各專業(yè)診療技術(shù)操作常規(guī)今年年底出起 各省市衛(wèi)生局組織編寫的診療常規(guī) 總后衛(wèi)生部編寫的《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》 協(xié)和醫(yī)院編寫系列診療操作常規(guī),從醫(yī)療實踐來看，最常用、最直接的是醫(yī)院的管理制度、診療護理規(guī)范、常規(guī)。,規(guī)章制度的作用,是醫(yī)療機構(gòu)慣性運行，為患者提供及時、不間斷醫(yī)療服務的保證。,是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的工作依據(jù)和“指南”,是檢查醫(yī)療質(zhì)量安

12、全工作、判斷醫(yī)療 事故的依據(jù),是保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。,,,,,強化制度觀念 增強執(zhí)行制度的自覺性,學習規(guī)章制度的目的,三、核心醫(yī)療制度及重點要求,1.首診負責制度 2.交接班制度 3.三級醫(yī)師查房制度 4.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 5.會診制度 6.疑難病例討論制

13、度 7.危重患者搶救制度 8.術(shù)前討論制度 9.死亡病例討論制度 10.查對制度 11.臨床用血審核制度 12.新技術(shù)準入制度 13.知情告知制度 14.分級護理制度,手術(shù)管理相關(guān)制度,1.《醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度》2.《手術(shù)（有創(chuàng)操作）醫(yī)師資格

14、分級授權(quán)管理制度（暫行）》3.《手術(shù)（有創(chuàng)操作）醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度及程序（暫行）》4.《術(shù)前討論制度》5.《患者知情告知同意制度》6.《手術(shù)部位識別標識制度》7.《手術(shù)風險評估制度》8.《手術(shù)安全核查制度》（手術(shù)室查對制度）9.《圍手術(shù)期管理制度》10.《急診手術(shù)管理制度》11.《非計劃再手術(shù)管理制度》,1.對危急重不宜搬動的患者，應在急診搶救室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。 2.對須立即行

15、手術(shù)的患者應及時送手術(shù)室施行手術(shù)。 3.危急重患者轉(zhuǎn)運必須確認是必須和必要的，由上級醫(yī)生對轉(zhuǎn)運前患者的生命指征及轉(zhuǎn)運的可行性作出評估和批準。 4.應該充分向患者或家屬說明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運風險，征得患者或家屬的同意，使用知情同意書由患者或家屬簽字認可。,如何轉(zhuǎn)運危重患者？,5.根據(jù)患者病情危急重程度，安排醫(yī)師護師陪同。檢查、轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。A靜脈通路(對于大出血患者，應保持兩路及以上的靜

16、脈通路)；B必要的搶救物品及搶救設備(如氧氣枕及相應的生命體征監(jiān)護儀器)。認真觀察患者病情變化，保證各種管路通暢。 6.責任護士通知接受科室，落實床位，聯(lián)系電梯。 7.到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫(yī)生、護士進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。,1.心跳、呼吸停止。2.有緊急氣管插管指征，但未插管。3.血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥物控制病情。,哪些情況下禁止轉(zhuǎn)運患者？,首診醫(yī)師搶救急、危、重

17、癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。 因醫(yī)院病床、設備和技術(shù)條件所限，須由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。 對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務部或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。,對急、危、重癥患者轉(zhuǎn)院是如何規(guī)定的？,值班人員報告患者流動情況和病危、病重、病情不穩(wěn)定、當日及次日手術(shù)、當日行介入、化療等特殊檢查或治療、當日新入院患

18、者等患者的病情變化。并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況和當班新患者情況以及尚待處理的工作。,醫(yī)生每日“晨會”交接報告的內(nèi)容有哪些？,1.住院醫(yī)師每日早晨交班后，應帶領(lǐng)實習醫(yī)師對所管的全部患者逐一認真進行一次查房。要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者。 2.住院醫(yī)師查房前必須做好準備工作，如認真聽取夜班交班報告，了解患者夜間病情變化，查看前一天所送檢的有關(guān)檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，力爭對所查患者

19、做到心中有數(shù)。,對住院醫(yī)師查房是如何規(guī)定的？,3.住院醫(yī)師在查視新入院的患者時應首先向患者作自我介紹，明確告知患者自己是其主管醫(yī)師，并應詳細了解病情，認真進行體檢，分析各項檢查和化驗結(jié)果，提出診斷治療意見，并簽署住院須知。 4.住院醫(yī)師在查房時要檢查前一天醫(yī)囑執(zhí)行情況，并結(jié)合查房中所發(fā)現(xiàn)患者的病情需要，更改醫(yī)囑或開出新的醫(yī)囑。檢查患者飲食情況，主動征求患者對醫(yī)療、飲食和生活等方面的意見，了解患者的心理狀態(tài)，注意醫(yī)療保護。,5.對

20、于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。 6.住院醫(yī)師在每日下班前要對所管患者再一次進行查房，重點為新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者，并查看送檢回報的各種化驗及特殊檢查報告單，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析檢查結(jié)果；提出進一步檢查或治療意見；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑。對重危、急癥，有特殊情況變化或需夜班處置的觀察患者，應和夜班值班醫(yī)師在床頭交班，交班

21、內(nèi)容要記錄在醫(yī)生交班本上。,1.住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。 2.輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。 3.對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應在收到報告后48 小時有分析記錄。 4.對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記。,病歷書寫對輔助檢查是怎樣規(guī)定的？,危急值報告處理,擴大危急值范圍，包括影像科、超聲、心功能科報告范圍。 利用HIS系統(tǒng)提示；,一般病例

22、首次查房記錄重點在糾正、補充下級醫(yī)師疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、治療計劃以及治療過程中應注意的問題中的錯誤、不足；續(xù)后查房記錄應根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，扼要記錄療效的評價，檢驗及其它檢查結(jié)果對診斷、治療意義的分析。對危重、疑難病例的查房應記錄目前的主要矛盾及解決主要矛盾的措施及方法。,主治醫(yī)師查房的記錄側(cè)重點是什么？,凡門、急診和住院患者具有下列情況之一時應及時安排會診： 1.在檢查、診斷、治療上遇有疑難問題，懷疑他科疾

23、病，門診患者3次以上未確診，本科（組）不能解決時。 2.對患者確實有利，或應患者及家屬成員的要求時。 3.具有醫(yī)學法律的重要性時。 4.治療意見有分歧或危險性極大，或發(fā)生了危險的并發(fā)癥時。 5.醫(yī)師意識到患者或家屬成員對治療方案或病情發(fā)展過于擔心時。,哪些情況需要會診？,1.應邀赴其他科室會診一般應由指定的主治醫(yī)師及以上人員負責，對危重、緊急、疑難、特殊患者應由副主任醫(yī)師及以上人員負責。夜

24、間可由值班醫(yī)師負責，必要時請上級醫(yī)師。赴院外會診應由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔任。 2.一般會診應在24小時內(nèi)完成；急診與搶救會診可電話邀請，時間允許可在會診單上注明“急”字，會診人員應隨叫隨到進行會診，危重搶救 5分鐘到達，一般會診10分鐘到場，如需專科會診的輕患者，可到?？茩z查。節(jié)假日會診時限相同。,會診醫(yī)師資質(zhì)和時限有時規(guī)定？,1.病房由經(jīng)治醫(yī)師提出，按規(guī)范填寫《會診申請單》，寫明時間、簡要載明患者病情及診療情況、會診的理由

25、和目的，申請醫(yī)師簽名，主治及以上人員簽發(fā)，并送達有關(guān)科室。 2.門急診由首診醫(yī)師在病歷上詳細記錄病情、初步診斷、申請會診時間、會診理由與目的。 3.一般會診時應有主治醫(yī)師（或主管床位醫(yī)師）負責全程陪同，對危重、緊急、疑難、特殊患者應由副主任醫(yī)師及以上人員負責全程陪同。,如何進行科間會診？,疑難（危重）病例討論是指對確診困難或療效不確切病例（或危重病例）的討論。 凡門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院

26、7日未確定診斷者、診治有困難以及病情較為復雜、急癥或危重的病例，各科應及時（緊急情況下即刻，或半個工作日內(nèi)；非緊急情況下24小時）組織有關(guān)醫(yī)務人員認真進行討論，以盡早明確診療方案；,什么情況下應組織疑難（危重）病例討論？,討論前經(jīng)治醫(yī)師應及時逐級報告上級醫(yī)師或科主任，積極完善相關(guān)檢查項目，提請進行疑難危重病例討論。充分準備好相關(guān)材料，盡可能作出書面摘要。討論應提前1天通知相關(guān)人員（緊急會診討論除外），以便做好充分準備。各級各類人員應提前

27、復習相關(guān)資料，發(fā)言時須實事求是、論斷清晰。,如何做疑難危重病例討論前準備？,1.疑難病例重點討論患者癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果及其在鑒別診斷中的意義以及明確診斷的途徑、措施和方法。 2.危重病例重點討論當前主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。,疑難危重病例討論重點是什么？,一般應在患者死后一周內(nèi)召開； 特殊病例（包括：猝死、死亡原因不明的病例；形成醫(yī)療糾紛或有糾紛傾向的病例；涉及新技術(shù)、新療法、新藥、器械

28、觀察的病例；中低風險科室（或病種）的死亡病例，如康復科、高危孕產(chǎn)）；5歲以下兒童病例等；非住院患者死亡（包括門診、急診等），家屬最終不能接受死因而形成糾紛（或投訴）的病例）應及時討論。孕產(chǎn)婦死亡及5歲以下兒童死亡按照相關(guān)死亡評審規(guī)范進行。 尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。 特殊病例要求科室及時完善病歷資料的同時準備病歷摘要，提交醫(yī)務部，以確定并落實死亡病例討論的時間、地點，由醫(yī)務部組織參加，對于病情復雜、疑難，引

29、起重大糾紛、投訴的死亡病例，由醫(yī)務部組織召開醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會專家、顧問進行討論和認定。,死亡病例討論是如何規(guī)定的？,討論目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確、治療護理過程是否及時適當、存在哪些有待改進的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。 同時為醫(yī)護人員提供互相學習、互相交流、共同提高的平臺。,死亡病例討論的目的是什么？,主治以上醫(yī)師主刀的手術(shù)（即手術(shù)分級管理制度中規(guī)定的二級以上手術(shù)）

30、及特殊手術(shù)（被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的； 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人； 各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?有重大醫(yī)療事故爭議的； 同一患者非計劃性需再次手術(shù)的）。術(shù)前討論應該在術(shù)前準備基本完成時進行。,術(shù)前討論病種范圍包括哪些？,分析手術(shù)的必要性、手術(shù)效用及手術(shù)風險性。內(nèi)容包括術(shù)前病情評估（重點為診斷、可切除性、心肺功能）、手術(shù)風險評

31、估、術(shù)前準備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。 各級醫(yī)師應圍繞診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應證；最佳手術(shù)時間、入路、切口、步驟、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施、預后估計；術(shù)前準備情況（包括手術(shù)部位標記，手術(shù)、麻醉、輸血同意書等，擬輸血患者血型及感染篩查，擬植入假體材料、器材標示信息及有效期）等進行討論。,術(shù)前討論的重點是什么？,對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、

32、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位必須按規(guī)定標記。,醫(yī)師對哪些手術(shù)患者術(shù)前必須做手術(shù)部位標記？,,為什么要嚴格落實“查對制度” ？,保證身份、操作部位、用藥、采集標本、檢查、各種處置的“準確性”，防止差錯的發(fā)生。 及時發(fā)現(xiàn)的問題，并予以監(jiān)督、糾正，減少錯誤，保障醫(yī)療工作正常運行 。,香港瑪麗醫(yī)院醫(yī)療事故 醫(yī)生未察覺血型錯配,,,,事件發(fā)生時間：2013年5月22日,事件發(fā)生時間：2013年4月

33、20日 江西樂平市第二人民醫(yī)院6歲女孩左腿手術(shù)右腿挨刀,江西查處左腳患病右腳手術(shù)事件 院長被免職,,手術(shù)安全核查的內(nèi)容有哪些?,1.“住院證”：入院前醫(yī)師須告知患者或其委托人住院原因、初步診療計劃、預計費用、預期治療效果； 2.“住院須知”：獲得常規(guī)知情同意； 3.患者或其委托人有權(quán)決定治療(同意或拒絕)。在各種有創(chuàng)、特殊檢查及診療前，簽署知情同意書，包括：各類手術(shù)，麻醉；某些創(chuàng)傷性和高風險的檢查和治療；血管造

34、影、取材活檢、骨髓穿刺、纖維支氣管鏡檢、各類內(nèi)鏡檢查等；輸血及血制品；新業(yè)務和新技術(shù)；臨床試驗；部門規(guī)定的須給予知情同意的其他情況。,患者就醫(yī)時應獲得哪些方面知情同意，如何獲得?,根據(jù)不同情況由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)。 對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 委托代理人應按照配偶、父母、成年子女、其他直系、近親屬順序依次擔任。無直系、近親屬者，可由其所在單

35、位、街道辦事處等機構(gòu)指定人員擔任。,知情同意的告知對象如果確定？,1.患者具有完全民事行為能力，在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，由其本人行使知情同意權(quán)。 2.患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、診療措施、醫(yī)療風險后，可能造成對患者不利影響，進而影響醫(yī)療工作進行時，由患者委托相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)。 3.患者雖具有完全民事行為能力，但不能正確理解診療內(nèi)容、不能對診療方案做出評估和決定、不能理解自己的行為將產(chǎn)

36、生的后果時，由委托代理人行使知情同意權(quán)。,4.對于不能行使完全民事行為能力的昏迷、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合法律規(guī)定的相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)。 5.患者委托代理人行使知情同意權(quán)時，應由患者與擬委托代理人共同簽署《患者授權(quán)委托書》，與被委托代理人的身份證明等材料一起放入病歷存檔，以備查驗。,,,特殊情況下的告知？恩賜妙手 00:52—00:57,安全文化