醫(yī)療管理講座季國忠

1、提升醫(yī)療管理技能的思考——管理者質(zhì)量、安全意識與素質(zhì),季 國 忠,課程結(jié)構(gòu),醫(yī)學(xué)發(fā)展與管理趨勢,質(zhì)量安全意識及思考,,醫(yī)院質(zhì)量管理展望,醫(yī)學(xué)發(fā)展與醫(yī)院管理的趨勢,第一部分,醫(yī)學(xué)對社會發(fā)展的作用,當(dāng)代國際衛(wèi)生發(fā)展趨勢,趨勢特征一：生命與健康規(guī)律的認識趨向整體，疾病的控制策略趨向系統(tǒng)；趨勢特征二：發(fā)展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，注重成果轉(zhuǎn)化研究，突出實際應(yīng)用；趨勢特征三：循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)療衛(wèi)生決策提供重要依據(jù)。,臨床證據(jù)(系統(tǒng)評價)的級別,管理的概念?,管

2、理一詞，人們習(xí)慣理解為“管轄”和“處理”?？刂?、支配。管?理?,管理需要現(xiàn)代化(?),管理思想現(xiàn)代化現(xiàn)代管理的思想民主管理的思想系統(tǒng)管理的思想經(jīng)營管理的思想管理組織現(xiàn)代化管理方法現(xiàn)代化管理手段現(xiàn)代化 只要指在管理活動中采用包括電子計算機在內(nèi)的一切先進管理手段管理人才現(xiàn)代化,醫(yī)療管理新理念(?),人文醫(yī)學(xué)綠色醫(yī)療優(yōu)質(zhì)醫(yī)院精益醫(yī)院 ……自衛(wèi)(過度)醫(yī)療 ……,綠色醫(yī)療,是指一種以優(yōu)質(zhì)、高效、安全

3、、低耗和低損傷為特征，以正確發(fā)揮高新技術(shù)作用、合理利用衛(wèi)生資源為主要原則，充分尊重并主動適應(yīng)自然規(guī)律，有益于維護生命健康、提高生命質(zhì)量、促進人類健康發(fā)展的人性化醫(yī)療服務(wù)理念。,自衛(wèi)性醫(yī)療行為,自衛(wèi)性醫(yī)療行為（亦稱為防御性醫(yī)療行為，Defensive Medicine）是指醫(yī)生為病人進行檢查、治療的目的不是完全出于對病人診斷和治療的需要，而是保護醫(yī)生不受到批評、指責(zé)，包括醫(yī)生試圖減少醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任。過度謹慎-----過度醫(yī)療?,成功醫(yī)院

4、的三要素,技術(shù) 服務(wù) 管理,經(jīng)營管理基礎(chǔ)管理創(chuàng)新管理,,服務(wù)好技術(shù)(質(zhì)量)好醫(yī)德好求近、求急、求專?......管理好！滿意!,病人為什么來這(那)院?,醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略管理的概念,什么是醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略？醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略的本質(zhì) 一種定位；一種經(jīng)營模式；一種價值觀念；一種創(chuàng)新；一種行動計劃。中國醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略的特性 變動性及短期性；生存性及保守性；調(diào)整性及重組性。什么是醫(yī)療機

5、構(gòu)戰(zhàn)略管理？指醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略的分析制訂、評價選擇以及實施控制，使醫(yī)療機構(gòu)能夠達到其戰(zhàn)略目標的動態(tài)管理過程。,中長期規(guī)劃、年度計劃？,國內(nèi)、外行業(yè)趨勢以前的回顧總結(jié)問題（困難）？目標？主要指標？主要措施或保障？,點——重點？重點科室面——全面？短板科室醫(yī)、教、研、防、管 全面？,科室管理,醫(yī) 護 們,三基？三嚴？ 崗位職責(zé)三合理？ 三好（醫(yī)護）生？？,現(xiàn)代職業(yè)化醫(yī)院管理模式,,愿景、使命、文化,

6、,發(fā)展戰(zhàn)略,經(jīng)營,管理,,,,,,,市場營銷,服務(wù)經(jīng)營,資產(chǎn)經(jīng)營,資本經(jīng)營,財務(wù)管理,信息管理,公眾關(guān)系,人力資源,績效管理,醫(yī)療管理,后勤管理,醫(yī)院文化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,管理流程,服務(wù)流程,三個轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型;在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理在投資方向上，

7、公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。,醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)和安全意識與管理,第二部分,質(zhì)量管理的概念及方法,從質(zhì)量管理學(xué)的角度簡明的概括：質(zhì)量就是“符合規(guī)定，滿足需求”。醫(yī)院質(zhì)量（Hospital Quality）：又稱醫(yī)院工作質(zhì)量或醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)

8、量，包括兩大類：特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù),醫(yī)療質(zhì)量管理三級結(jié)構(gòu),基礎(chǔ)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理終末質(zhì)量管理 全 程,質(zhì)量管理的方法與工具,持續(xù)質(zhì)量管理（CQI）全面質(zhì)量管理（TQC）品管圈（QCC）管理循環(huán)、質(zhì)量環(huán)（PDCA）根本原因分析（RCA）潛在失效模式和后果分析（FMEA）災(zāi)害脆弱性評估（HVA）災(zāi)害嚴重度評估（SAC）引入循征醫(yī)學(xué)理念（EBM）發(fā)展臨床路徑管理(CP),管理工具使用情況,是否

9、使用?院-科兩級質(zhì)控組織、有效地監(jiān)測指標 ?解決實際問題?數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問題整合、提出建議取得效果 ?管理效果判斷，找到持續(xù)改進點?醫(yī)院信息系統(tǒng)、質(zhì)量監(jiān)控支持程度?患者、員工滿意度信息分析能力和問題排序,標 準 S？,醫(yī)療質(zhì)量萬里行大型醫(yī)院巡查三好一滿意臨床重點?？圃u價標準等級醫(yī)院評價標準職稱評審？？如何用——平時？評時？,2012“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動檢查標準,1、認真落實各項醫(yī)療核心

10、制度，實施臨床路徑管理和電子病歷管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性（180分）2、全面推行院務(wù)公開，醫(yī)院管理接受社會監(jiān)督（30分）3、加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理70分）4、落實患者安全目標（60分）,5、加強醫(yī)療機構(gòu)管理，強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受（80分）6、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)重點科室管理（30分）7、加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理，推進臨床合理用藥（150分）8、加強抗腫瘤

11、藥物管理，推進抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用（適用腫瘤?？漆t(yī)院，100分）,9、規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全（50分）10、貫徹落實《護士條例》，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高護理服務(wù)質(zhì)量和管理水平（100分）11、認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染 （100分）12、加強臨床用血管理，提高臨床合理用血水平（50分）,13、加強財務(wù)管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)院財務(wù)行為，完善績效分配辦法

12、，控制醫(yī)藥費用（60分）14、規(guī)范物價管理，實行收費項目價格公示，保障患者權(quán)益（40分）抗菌藥物管理專項（300分）,督導(dǎo)活動（好的方面）,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都高度重視，建立健全了相應(yīng)的活動領(lǐng)導(dǎo)小組、制度和方案。認真落實好政府及省市衛(wèi)生行政主管部門所要求開展“微笑列車等”公益性診治工作。 “三重一大”等院務(wù)公開工作開展，都有對內(nèi)和對外的公開信息目錄并且能夠較好地執(zhí)行。醫(yī)院開設(shè)雙休日、節(jié)假日門診；開展了多種方式的預(yù)約診療，專家門診的預(yù)

13、約率逐步提高。落實院際之間檢查互認工作。危重患者陪護、送檢工作能夠落實。有較完善的醫(yī)院質(zhì)量管理及安全管理組織并且能夠正常開展活動。建立健全了“第一類醫(yī)療技術(shù)”和“手術(shù)分級”管理目錄。建立健全了醫(yī)療事故防范預(yù)案及風(fēng)險預(yù)警機制等。“危急值”報告制度能較好落實。開展臨床路徑工作，基本達到所要求的病種數(shù)，入組率和完成率逐步提高。較好的開展了“志愿者”活動。逐步改進和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程；推行醫(yī)療質(zhì)量通報等制度；開展“菜單式服務(wù)”

14、“微笑五分鐘”“診療前三分鐘”溝通等服務(wù)模式。,需要持續(xù)改進的方面,1．醫(yī)院的信息化建設(shè)較滯后，尤其是電子病歷等系統(tǒng)在收集信息、網(wǎng)上質(zhì)控、不良事件報告等方面功能不全。評級都較低。2．科室質(zhì)量管理小組需健全并應(yīng)該認真開展質(zhì)控活動及規(guī)范記錄。3．門診預(yù)約診療比例尚較低。4．臨床路徑的完成病例數(shù)還偏少。5．加強醫(yī)療不良事件的報告及安全防范措施，注重患者安全工作。6．“術(shù)前討論”，“手術(shù)風(fēng)險評估”等核心制度的執(zhí)行和落實工作。7.急救

15、知識的培訓(xùn)需要進一步加強，尤其是對醫(yī)生的心肺復(fù)蘇新標準的培訓(xùn)；急救器材（如簡易呼吸器等）配備。8.技術(shù)人員的擋案的建立和管理；規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)開展的準入程序。9.抗菌藥物的管理。10.財務(wù)管理。11.醫(yī)療管理文檔的整理、匯總及擋案化的管理等等。,衛(wèi)計委關(guān)于2013年全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動通知,總體要求 在鞏固前兩年活動成果的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新思路，擴面提標，繼續(xù)堅持以人為本，以人民群眾滿意為出發(fā)點和落腳點

16、，建立健全為民服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu)長效機制，進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部管理，突出提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，大力改進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，樹立典型，弘揚高尚職業(yè)道德，加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，切實解決群眾反映強烈的突出問題,進一步改善群眾感受，提高群眾和社會滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。,具體工作內(nèi)容,改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。加強質(zhì)量管理，規(guī)范服務(wù)行為，持續(xù)改進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。加強行風(fēng)教育，大力

17、弘揚高尚職業(yè)道德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”。深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。,“質(zhì)量好”,二級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度 健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系 嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為 加強醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益逐步建立控費工作的長效機制 做好臨床用血保障及管理工作 加強基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)力度 加強績效考核力度 鞏

18、固社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合改革成果，完善投入機制，加大績效考核力度。,,婦幼保健機構(gòu) 依法取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。從業(yè)人員均取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證》。成立轄區(qū)婦幼保健技術(shù)指導(dǎo)組織，實施當(dāng)年孕產(chǎn)婦和新生兒死亡評審。機構(gòu)內(nèi)部定期開展孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡及疑難危急重癥病例討論。制訂對基層婦幼衛(wèi)生業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，制訂轄區(qū)婦幼健康教育工作制度、孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理規(guī)范、高危篩查技術(shù)規(guī)范、兒童保健系統(tǒng)管理規(guī)范；嚴格

19、加強新生兒疾病篩查。嚴格執(zhí)行《母乳代用品銷售管理辦法》，愛嬰醫(yī)院實施《愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南》。暢通產(chǎn)科急救綠色通道，提高轄區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和3歲以下兒童系統(tǒng)管理率。,新版衛(wèi)生部（委）醫(yī)院評審標準,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（三級）,衛(wèi)生廳第一至第六章的條款（三級）,核 心 標 準（重點）,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列

20、為“核心（重點）標準”!,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（三）,一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 七、麻醉管理與持續(xù)改進 八、急診管理與持續(xù)改進 九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進,十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持

21、續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進,二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進

22、二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進,建立質(zhì)量檢控體系,總體布局：三方檢查主體，院科形成體系三方檢查主體：第一方醫(yī)院自我檢查第二方由病人檢查，主要是投訴第三方是院外檢查、評審與認證醫(yī)院內(nèi)兩級質(zhì)控：醫(yī)院質(zhì)控，科室質(zhì)控四檢制網(wǎng)絡(luò)：自檢、縱檢、互檢、專檢（質(zhì)管科、統(tǒng)計室、病案室、感染管理科、藥檢室、收費處、紀檢等部門 的專門檢查）檢查覆蓋所有部門與科室,質(zhì) 量 現(xiàn) 狀?,明顯提高? 問題多多?

23、?,目前醫(yī)院質(zhì)量管理問題,醫(yī)院質(zhì)量標準尚不完善，規(guī)范力不強醫(yī)院普遍沒有把質(zhì)量檢查評價體系建立起來質(zhì)量檢查缺少總體布局，主要看部門的積極性護理部積極性最高，護理檢查最多對醫(yī)生和醫(yī)技科室有些檢查，后勤檢查很少檢驗科開展室間與室內(nèi)質(zhì)控是一個先進的特例全院偏重月檢查，主要是為了分配獎金典型的繁瑣現(xiàn)象：檢查次數(shù)多，檢查表多，檢查表的檢查點多，每次檢查來的人多，保獎金大事化小，打分都在95分左右繁瑣與不足并存，有效與無效同在檢查在

24、慣性中運動，缺少反思與改進,政府的要求：和諧（穩(wěn)定） 發(fā)展（業(yè)績）病人的愿望：放心（態(tài)度+技術(shù)） 方便（流程） 合理（價廉）職工的愿望：公正（勞有所得） 成就（事業(yè)）醫(yī)院管理者：要讓政府滿意 要讓病人滿意 要讓職工滿意,醫(yī)療行為(服務(wù))的要求：,服務(wù)？(servic

25、e),醫(yī)院在管理方面常存在的問題：,觀念陳舊，表現(xiàn)在滿足現(xiàn)狀，缺乏危機意識及緊迫感，等靠上級政策和撥款，不主動拓寬市場，行業(yè)壟斷，老大意識。重硬件輕軟件，基礎(chǔ)設(shè)施上追求大規(guī)模，科室設(shè)置齊全，設(shè)備追求高、精、尖。不善于醫(yī)療服務(wù)營銷，缺乏營銷理念，不注重機構(gòu)形象建設(shè)和服務(wù)理念的更新，不是以患者為中心。,醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀：,缺乏人性化：技術(shù)層面（醫(yī)療、護理)

26、 環(huán)境（設(shè)備）層面 態(tài)度層面 傳統(tǒng)觀念(人與病)看病難、看病貴、看病繁 (需求層次）（個人負擔(dān)）（流程),重視醫(yī)療服務(wù),Cure? Care?有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰 ------西方一位醫(yī)生特魯多的銘言

27、 （美國紐約東北部的撒拉納克湖畔）,完整的服務(wù)補救應(yīng)包括：道歉、緊急補救、移情、象征性贖罪、跟蹤。服務(wù)補救的策略： 確認補救的場合 分析失誤的原因 測算補救的成本 補救必須要迅速 無法補救的要賠償損失（投資） 吸取服務(wù)失敗的教訓(xùn),重視服務(wù)補救,重視患者抱怨管理,服務(wù)失敗的顧客反應(yīng)遇到服務(wù)失敗，患者可能會采取行動，也可能什么都不做，導(dǎo)致他們不抱怨的原因有三方面： ＆ 患者覺得不值

28、得花時間和精力來抱怨。 ＆ 患者覺得沒有人愿意幫他解決問題。 ＆ 患者不知該向誰投訴。 上述這種不高興、又不抱怨的患者很難再和醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)來往。,,有關(guān)統(tǒng)計資料表明醫(yī)院收到一個患者的抱怨，可能意味著19個不滿意的患者因時間關(guān)系而來不及抱怨?；颊咧辽傩枰?2次良好的服務(wù)體驗，才能抵消1次差的服務(wù)體驗?；颊咧辽傧?0個人講自己差的服務(wù)體驗，而當(dāng)自己的抱怨被解決后，只會向5個人講。

29、 傳播能級Ⅰ 傳播能級Ⅱ 滿意的顧客（1人） 5人 25人 傳播能級Ⅰ 傳播能級Ⅱ 傳播能級Ⅲ不滿意的顧客（1人） 10人 100人 1

30、000人,,,,,,,,,,,重視安全管理 醫(yī)療安全管理成為醫(yī)療質(zhì)量管理的一個重點。 中心?干擾中心! 成果?后果!,第三章 患者安全（CHA患者安全十大目標）,一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用

31、藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全,,8角門醫(yī)生紅黑榜廣州錄音門殺醫(yī)案等等,,新 標 準,脆弱性分析與應(yīng)急管理： 分析、報告、改進、預(yù)案等,系統(tǒng)改進(安全),,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,重 視 法 律,《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害責(zé)任,醫(yī)療損害責(zé)任,1.醫(yī)療過錯責(zé)任2.醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)以及患者的

32、同意權(quán)3.緊急情況下知情同意的特殊規(guī)定4.醫(yī)務(wù)人員診療中的注意義務(wù)5.醫(yī)療機構(gòu)的過錯推定6.醫(yī)療產(chǎn)品有缺陷時的責(zé)任主體,醫(yī)療損害責(zé)任,7.醫(yī)療機構(gòu)的法定免責(zé)事由8.醫(yī)療機構(gòu)對資料的保存義務(wù)以及患者的查詢與復(fù)制權(quán)9.患者的隱私權(quán)10.過度診療的禁止11.醫(yī)療機構(gòu)及其人員合法權(quán)益的保護,第六十條【醫(yī)療機構(gòu)的法定免責(zé)事由】 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： 1.患者或者其近親屬不配合

33、醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療； 2.醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； 3.限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。  前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,醫(yī)療事故處理條例第三十三條規(guī)定的六種免責(zé)情形,1.在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的2.在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的

34、3.在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的4.無過錯輸血感染造成不良后果的5.因患方原因延誤診療造成不良后果的6.因不可抗力造成不良后果的,病歷制作不規(guī)范醫(yī)生告知有欠缺對患者詢問不全面手術(shù)準備不充分產(chǎn)后檢查不仔細等等 摘自《2011年上海法院醫(yī)患糾紛白皮書》,以下重點病歷的質(zhì)量,醫(yī)療技術(shù)項目病歷臨床路徑(CP)病歷單病種管理病歷疑難危重、重點手術(shù)病歷死亡(自動出院)、輸血病歷

35、在院（運行）病歷完整的（跨度大）多學(xué)科病例,住院（>30天）和多次入院病歷費用高、藥比高的病歷 門診病歷門診處方醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技報告電子病歷質(zhì)量控制新的病案首頁,住院病案首頁項目修訂說明,一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱，并增加了“組織機構(gòu)代碼”項目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患

36、者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。四、增加了“入院途徑”,住院病案首頁項目修訂說明,五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。,住院病案首頁項目修訂說明,九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼

37、”（與原首頁一致）。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”（填入其他診斷）。十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”（腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）、“病理號”項目。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項目。十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。,住院病案首頁項目修訂說明,十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十五、將“血型”、“Rh”項目

38、調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習(xí)醫(yī)師”簽名項。十七、增加了“責(zé)任護士”項目，以適應(yīng)責(zé)任制護理服務(wù)示范工程的需要。,住院病案首頁項目修訂說明,十八、對與手術(shù)相關(guān)的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。十九、增加了“離院方式”有關(guān)項目。二十、增加了“是否有出院31

39、天內(nèi)再住院計劃”。,住院病案首頁項目修訂說明,二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項目。二十三、對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。,部分項目填寫說明,1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的

40、疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,部分項目填寫說明,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。 將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳

41、腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。,部分項目填寫說明,2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因

42、患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,主要手術(shù)或主要操作選擇,主要手術(shù)及主要操作的定義 主要手術(shù)或主要操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作 在ICD-9臨床版中，按照操作目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作 診斷性操作是指以明確疾病診

43、斷為目的的檢查操作 治療性操作是指以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作,主要手術(shù)或主要操作選擇,主要手術(shù)及主要操作的選擇原則1.主要手術(shù)及主要操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或主要操作是針對主要診斷的病癥而施行2.一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作,18項重度缺陷判定標準,一、基本規(guī)則1、字跡難以辨認，不能通讀;有兩處以上重要內(nèi)容涂改；代替或模仿他人簽名2、拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤3、使用無電

44、子簽名的計算機Word文檔打印病歷二、住院病歷/入院記錄4、主要診斷不確切，依據(jù)不充分5、缺入院記錄，住院病歷， 或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 三、病程記錄6、主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成。無對新入、重危、診斷未明、療效不好病人進行重點檢查、分析討論及審簽7、科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽,18項重度缺陷判定標準（續(xù)）

45、,8、確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 9、應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重或手術(shù)難度大的病例無科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、意外及防范措施等，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄10、死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄11、缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄，或手術(shù)診斷

46、、手術(shù)部位描述錯誤12、缺手術(shù)安全核查記錄13、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中,18項重度缺陷判定標準（續(xù)）,14、治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療15、缺出院（死亡）記錄四、知情同意書16、缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人 ）簽名17、缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外） 或缺患者（被委托人 ）簽名18、非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和 被

47、委托人的有效身份證明復(fù)印件,知情、同意,知情-----理解同意-----決定(授權(quán)) 合法、免責(zé),新版《病歷書寫規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容書寫要求,,1999年美國醫(yī)學(xué)研究院發(fā)表報告——“To Err Is Human: Building a Safer Health System”,,醫(yī)療安全,喬瑟·金 ，18個月齡女童，2001年1月在約翰·霍普金斯大學(xué)兒科中心因醫(yī)療差錯導(dǎo)致死亡。,因Ⅰ～Ⅱ度燙傷入院

48、在PICU治療10天，療效顯著，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入過渡病房 出院前2天，家長發(fā)現(xiàn)患兒有異常表現(xiàn)，兩名護士未予重視 次日凌晨家長要求后醫(yī)生到場，醫(yī)囑給予兩個劑量納洛酮，并口頭醫(yī)囑 不再給予鎮(zhèn)痛藥 次日1pm值班護士在家長告知已有醫(yī)囑不用鎮(zhèn)痛藥的情況下，給患兒注射 一劑美沙酮 患兒心跳驟停，返回PICU搶救無效死亡。,醫(yī)療安全,,乳酪理論,每一片乳酪上的洞，代表每一個環(huán)節(jié)所可能產(chǎn)生的誤失，當(dāng)失誤發(fā)生時，光線即可穿過該片乳酪，如

49、果第二片乳酪的位置正好吻合，光線就穿過第二片乳酪，當(dāng)許多片的乳酪的洞剛好形成串連關(guān)係時，光線就會完全穿過，也就是代表疏失終於發(fā)生；而預(yù)防的方法就在於設(shè)法移動乳酪，以阻斷光線的穿透，也就是醫(yī)療體系上、下游單位之間，必須互相把關(guān)以防止疏失的發(fā)生。,,CHA患者安全十大目標,（1）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性；（2）提高用藥安全；（3）嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（4）嚴格防

50、止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（5）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。,了解以下法則和效應(yīng)(?),海恩法則破窗效應(yīng)多米諾效應(yīng)蝴蝶效應(yīng)等同時，掌握一些管理方法和工具,醫(yī)護人員的安全目標是什么？ ------我們的安全自

51、己的責(zé)任,幾點思考：Ji’s十大目標1，把患者安全放首位；以人為本，救死扶傷；2，認真執(zhí)行法律、規(guī)章、規(guī)范；3，掌握醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、邏輯學(xué)學(xué)會臨床思維；4，掌握心理學(xué)懂得心理分析；5，掌握倫理學(xué)注意行為舉止；6，掌握社會學(xué)善于溝通交流；7，學(xué)會醫(yī)療補救；8，適當(dāng)回避,團隊作用；9，掌握法學(xué)運用法律武器；10，掌握“功夫”自我保護！,提升醫(yī)生全面素質(zhì) 必備“六大基本功”,心理分析（心理學(xué)）人際交往（社會

52、學(xué)）行為舉止（倫理學(xué)）溝通交流（語言表達）臨床思維（哲學(xué)、邏輯學(xué)）自我保護（法學(xué)）,醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則,病人第一的原則過程管理原則標準化原則 醫(yī)療成本原則安全性原則數(shù)據(jù)化原則系統(tǒng)性原則,,Patient FirstAct as a Unit,隨 意,,規(guī) 范,——建立“四大支柱”體系。卓越領(lǐng)導(dǎo)是關(guān)鍵（大力推行），顧客導(dǎo)向是目標（滿意的服務(wù)），持續(xù)改進是手段（質(zhì)控、評鑒），全員參與是動力（對員

53、工、病人的教育培訓(xùn)并積極參與）。,品質(zhì)管理的保障機制（臺灣）,第一支柱－優(yōu)秀管理隊伍,Leadership ＆ 質(zhì)量的運作 ＆ 組織文化 ＆ 共同愿景Quality Starts at the Top,醫(yī)院管理者的素質(zhì)與作用,第三部分,孔子給管理者的三條忠告,先有司——自己要做好表率赦小過——管理者要張弛有度，該嚴格的 地方嚴格，該寬松的地方

54、寬松舉賢才——重用賢人（有能力、有品德）,I T S,領(lǐng)導(dǎo)：Do the right things (做對的事情）管理：Do the things right (把事情做對）Do the right things right,管理者如何發(fā)揮自己的影響力,適當(dāng)使用自己的權(quán)利加強自身的道德修養(yǎng)有才能維護威信及時掌握信息果斷自信尊重下屬信息靈通關(guān)心下屬的利益和

55、需求,何為團隊？,兩個人以上的團隊，集中力量于共同的目標，以創(chuàng)新的方法，相互依賴地共同合作，以達成最高水準的績效。 白 干 1+1=0 獨角戲 1+1=1 對 立 1+1=-2 妥 協(xié) 1+1=1.5

56、 團 隊 1+1＞2,失敗團隊領(lǐng)導(dǎo)的10大特征,如果團隊成員不經(jīng)常開會或者只是假裝開會如果團隊成員不了解彼此的目標、壓力和需要的幫助如果團隊成員之間沒有明確的責(zé)、權(quán)、利的劃分如果團隊成員之間缺乏互補的能力如果沒有明確的團隊合作的流程如果團隊成員不認同團隊流程和制度如果團隊成員不能參與團隊的重大決策如果團隊合作得不到獎勵，如果團隊不合作也得不到處罰如果團隊成員不能分

57、享團隊成果如果團隊成員不信任團隊領(lǐng)導(dǎo)者,管理者怎樣樹立自己的威信,以“德”立威 以“才”增威 以“廉”生威 以“勤”出威,,,以“公”助威 以“信”取威 以“績”壯威 以“情”升威,能力要求,智能要求:開拓求新的創(chuàng)造能力揮灑自如的社交能力敏捷銳利的觀察能力清晰明白的表達能力良好出眾的記憶能力豐富開闊的想象能力:這有利于院長不斷形成新思路、新方案、新設(shè)想，從而作出好決策，打開新局面。,思維能力要求:敏銳深刻的思

58、考能力統(tǒng)籌全局的綜合能力見微知著的分析能力 “一葉知秋”剛毅果敢的決斷能力 “拍板”過程越短越好靈活巧妙的應(yīng)變能力審時度勢的策劃能力,組織能力要求:點面兼顧的計劃能力嚴密高效的管理能力統(tǒng)率運籌的指揮能力公道處事的協(xié)調(diào)能力精誠團結(jié)的凝聚能力揚長避短的互補能力 “智者千慮,必有一失”,人際溝通能力,人際溝通：“學(xué)做事，學(xué)做人，學(xué)會與他人相處”（Learn to do, Learn to be, Lear

59、n to live with others）,重視危機管理,建立對危機的認識：危機雖是意外的，但卻是可以被管理是危，也是機，利用危機發(fā)揮個人或組織的魅力處理危機的方式，往往比危機本身重要正面、迅速地面對危機中核心問題做最壞地打算，縮小可能傷害的范圍從危機事件中建立預(yù)警機制,危機管理六個階段,階段1：預(yù)防危機發(fā)生階段2：擬妥危機管理計劃階段3：從大眾認知角度，嗅到危機的存在階段4：避免危機擴大階段5：迅速地解決危機階

60、段6：化危機為轉(zhuǎn)機,如何重視行為規(guī)范？,社會主義核心價值觀,富強、民主、文明、和諧，自由、平等、公正、法治，愛國、敬業(yè)、誠信、友善。依法治國,如何重視自身的健康？,累不累?Sub-health?,,是否在崗是否在位是否在狀態(tài),醫(yī)院管理者累不累?,奶 爸?老 爸?,對醫(yī)療機構(gòu)管理者的忠告,中國企業(yè)家情緒健康調(diào)查結(jié)果（中國經(jīng)營報）煩躁易怒 70.5% 疲憊不堪 62.7% 心情沮喪 3

61、7.6% 疑慮重重 33.1% 挫折感強 28.6% 悲觀失望 16.5%,醫(yī)療機構(gòu)管理者三累,發(fā)展之累，面臨機會多，誘惑多，很少考慮自己身心成本的付出。制度之累，制度不完善，要承擔(dān)責(zé)任，官員要政績，要把醫(yī)療機構(gòu)做好，管理者處于制度風(fēng)險及政策風(fēng)險雙重壓力之下。心態(tài)之累，有的人攀比心態(tài)嚴重，缺乏成熟價值觀。 奉勸醫(yī)療機構(gòu)管理者，調(diào)整心態(tài)，建立起與市場經(jīng)濟相適應(yīng)的優(yōu)良

62、價值觀，做一個注重身心健康的戰(zhàn)略領(lǐng)導(dǎo)者。,第四部分 醫(yī)療管理與質(zhì)量的展望,醫(yī)療行為(服務(wù))的特殊性:,對象：人風(fēng)險：人命技術(shù)：知識 + 技能 + 見識 + 膽識個體差異：世界上沒有一個完全相同的人,醫(yī)療行為(服務(wù))的特殊性:,多變性： 時刻在變化干預(yù)手段：預(yù)防 ? 補救治療雙向性： effect + side effect例外性： 1～5% =100%不可重復(fù)性：生命或殘疾臨床醫(yī)學(xué) = 自然科學(xué)+經(jīng)驗科學(xué)+人文,

63、（一）以醫(yī)院質(zhì)量管理的超嚴要求為目標對于工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量而言，其超嚴質(zhì)量要求就是“零缺陷”。 質(zhì)量大師“克勞士比”：“first,best,right”引導(dǎo)醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，盡可能的向更高的目標挑戰(zhàn)。（二）以管理的數(shù)字化為基礎(chǔ)數(shù)字化時代（e時代），醫(yī)院管理也將發(fā)展為數(shù)字化管理(e-Health) 如智能化的病歷審查管理系統(tǒng)。,（三）以持續(xù)質(zhì)量改進和質(zhì)量管理創(chuàng)新為手段（四）以科學(xué)管理和文化管理的有機結(jié)合為

64、 根本 醫(yī)院服務(wù)面對的是人，其質(zhì)量直接關(guān)系到人的生命，因而各種規(guī)范、標準等“法治”手段等仍然需要加強。,課 程 小 結(jié),一、行業(yè)發(fā)展的趨勢、管理新觀點綠色醫(yī)療、自衛(wèi)(過度)醫(yī)療等；二、戰(zhàn)略管理、 SWOT分析、質(zhì)量標準、現(xiàn)狀等； 三、思考？？重視現(xiàn)代化管理、重視醫(yī)療服務(wù)、 重視服務(wù)補救、 重視抱怨管理、 重視安全管理、重視法律知識、重視技能提升、重視溝通及技巧、重視素質(zhì)培養(yǎng)和提高、重視團隊作用、重視危機管