抗組胺藥物在兒童過敏性疾病的應(yīng)用ppt課件

1、,抗組胺藥物在兒童過敏性疾病的應(yīng)用,1,,環(huán)境因素,多基因遺傳,過敏性疾病發(fā)病率持續(xù)上升,12億人中2.5億人(22%)罹患IgE介導(dǎo)的過敏性疾病,原因尚不清楚?,過敏性疾病–全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題,2,健康報(bào)——衛(wèi)生部十一五支撐項(xiàng)目過敏性疾病的早期診斷與防治,3,特應(yīng)質(zhì)：受環(huán)境中過敏原刺激后機(jī)體能產(chǎn)生特異 性IgE，即對(duì)某種特定的過敏原過敏，通過皮膚點(diǎn)刺和 血清過敏原檢查可以測(cè)定特異性IgE水平 過敏性疾病：出現(xiàn)

2、相應(yīng)的過敏癥狀與體征，如濕 疹出現(xiàn)的皮疹，哮喘出現(xiàn)時(shí)氣道過敏的癥狀與體征 大多數(shù)過敏性疾病的患兒具有特應(yīng)質(zhì)，相反具有特應(yīng) 質(zhì)體質(zhì)的兒童不一定患有發(fā)生過敏性疾病,特應(yīng)質(zhì)（atopy)與過敏性疾病(allergic disease),4,兒童常見的過敏性疾病,濕疹 支氣管哮喘 變應(yīng)性鼻炎、結(jié)膜炎 過敏反應(yīng),5,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) （SPT）：任何年齡的兒童都可以做 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)。服用抗組胺藥物會(huì)干擾結(jié)果，激 素和

3、?激動(dòng)劑不會(huì)干擾皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)。 放射性過敏原檢測(cè) (RAST)：RAST主要測(cè)定血清特 異性IgE抗體水平，提供和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)相似的信 息。特異性和敏感性比皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)低，但結(jié)果更 可靠并且服用抗組胺藥物不會(huì)干擾結(jié)果。,過敏原實(shí)驗(yàn)室檢查,6,這些檢查能回答“過敏患兒是否存在對(duì)某種過敏原的特異性IgE？”，而并不能回答“是這種過敏原引起患兒的過敏癥狀？” 要回答第二個(gè)問題，必須要結(jié)合臨床病史，通過避免接觸過敏原或過敏原

4、激發(fā)試驗(yàn)，SPT和 RAST陰性通常可排除IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。,過敏原檢查的臨床意義,7,Identify high riskpopulation,,Manipulateenvironment,Primaryprevention,,Secondaryprevention,,,NowFamily history of allergyIn futureBiomarkerGenes,NowReduced exposur

5、e to food allergensBeing investigatedVaccinationProbioticsCombined approaches,,Prevention of: Atopic dermatitis Food allergy Allergic sensitization ?Asthma ?Allergic rhinitis,,Reduced prevalence,,Reduced

6、 exposure to allergens and pollutants Allergen specific immunotherapy Drugs,,Reduced morbidity,,Modified from Syed Hasan Arshad 2005,過敏性疾病預(yù)防,8,過敏性疾病治療干預(yù)點(diǎn),APC,Th2,B cell,Mast cell,Ec,Allergen-specifi

7、c immunotherapy,Anti-cytokine therapies,Anti-IgE therapies,,,IL-5,,,Allergen,,Lymphocyte,IL-4IL-13,,,IgE,Pharmacotherapy,Mediator release(histamines, leukotrienes, IL-3,IL-4, IL-5),,,,,,,Allergen avoidence,9,過敏性疾病

8、治療干預(yù)點(diǎn),APC,Th2,B cell,Mast cell,Ec,Allergen-specific immunotherapy,Anti-cytokine therapies,Anti-IgE therapies,,,IL-5,,,Allergen,,Lymphocyte,IL-4IL-13,,,IgE,Pharmacotherapy,Mediator release(histamines, leukotrienes, I

9、L-3,IL-4, IL-5),,,,,,,Allergen avoidence,10,,,,11,組胺（histamine）是由L-組胺酸經(jīng)組胺脫羧酶脫羧而產(chǎn)生的一種小分子量生物活性物質(zhì)，廣泛分布于人體各部分組織在過敏性炎癥反應(yīng)中，組胺主要來源于表達(dá)高親和力IgE受體（FcεRI）的細(xì)胞如肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞,組 胺,,12,組胺受體,4種組胺受體：H1、H2、H3、H4受體均為G蛋白耦聯(lián)受體家族成員,,13,組胺在過敏性

10、疾病發(fā)病中的作用,組胺主要是通過結(jié)合H1-受體產(chǎn)生，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張和血管通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌增加、瘙癢等。組胺能使炎癥細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子、增加黏附分子和MHCII類抗原的表達(dá)，參與I型變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)相的形成。組胺借H1、H2、H3、H4受體在過敏性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮多種免疫調(diào)節(jié)功能，包括促進(jìn)樹突狀細(xì)胞成熟、調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡、誘導(dǎo)Th1細(xì)胞增殖和IFN-γ產(chǎn)生，以及促進(jìn)人巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子和溶酶體酶等。,14,全身抗組胺

11、藥發(fā)展歷史,15,理想的抗組胺藥,選擇性H1受體阻斷,高受體親和力附加的抗過敏作用(抗炎作用)沒有臨床相關(guān)藥物/食物/腸內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相互作用與P4503A（CYP3A）無相互作用(不通過肝臟代謝)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng):鎮(zhèn)靜作用沒有與疾病有關(guān)的毒性反應(yīng)無心臟不良反應(yīng),EAACI, ARIA藥理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),16,抗組胺藥的分類,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)： 乙醇胺類、乙二胺類、烷基胺類、哌嗪類、哌啶類及吩噻嗪類共六大類 根據(jù)其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

12、的作用： 第1代抗組胺藥第2代抗組胺藥“新型抗組胺藥”,17,第1代抗組胺藥,傳統(tǒng)抗組胺藥或鎮(zhèn)靜類抗組胺藥多為親脂性的小分子化合物易透過血腦屏障作用于中樞H1-受體而產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用2~3小時(shí)起效 其代表性藥物有氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明、羥嗪、異丙嗪、賽庚啶、酮替芬等,18,第2代抗組胺藥,非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥由于其不易透過血腦屏障，嗜睡副作用較第1代明顯減弱或消失起效快：1小時(shí)以內(nèi)起效代表性藥物 氯雷他定、西

13、替利嗪、咪唑斯汀、特非那丁、阿斯咪唑等。,19,“新型抗組胺藥”/改良第二代抗組胺藥,此類藥物多為第2代抗組胺藥的活性代謝產(chǎn)物主要體現(xiàn)為中樞鎮(zhèn)靜作用進(jìn)一步減弱，服藥量減少，但療效是近似的代表性藥物：地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等這類藥物的價(jià)格往往過于高昂，其藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可能并不樂觀,Oral H1-antihistamines. H1-blockers or H1-antihistamines are medication

14、s that block histamine at the H1-receptor level (neutral antagonists or inverse agonists;1538). Some also possess additional antiallergic properties(1539). Over the past 20 years, pharmacologic researchhas produced compo

15、unds with a minimal sedative effect and impairment: the so-called second-generation H1-antihistamines,as opposed to the first-generation H1-antihistamines(1539). The term third-generation should bereserved for an H1-anti

16、histamine with novel properties (1540). No drug has met these properties to date.,上文摘自２００８年ARIA第５７頁倒數(shù)第２行，由上可見，當(dāng)前沒有一種藥物可以稱為第３代抗組胺藥.,20,第2代與新型抗組胺藥的藥理學(xué)特性總結(jié),*地氯雷他定等新型抗組胺藥對(duì)于12歲以下的兒童的安全性和有效性并未得到驗(yàn)證,,,21,抗組胺藥物在兒童過敏性疾病中的應(yīng)用,大量多中心、

17、隨機(jī)雙盲及安慰劑對(duì)照的臨床研究證明:第2代抗組胺藥在治療兒童常見過敏性疾病、緩解臨床癥狀方面具有確切的效果安全性優(yōu)于第1代抗組胺藥,22,變應(yīng)性鼻炎,ARIA（變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響）——2008口服第二代抗組胺藥物2-4周西替利嗪、氯雷他定、依巴斯丁、左西替利嗪、非索非那定能有效緩解不同年齡段過敏性鼻炎患兒鼻癢、打噴嚏和鼻溢癥狀，并改善患兒生活質(zhì)量,抗組胺藥貫穿AR治療的始終,23,變應(yīng)性鼻炎治療的循證推薦意見(200

18、8) ----------------------------------------------------------------------------------------------- 治療 季節(jié)性 常年性

19、 成人 兒童 成人 兒童 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 口服抗組胺藥 A

20、 A A A 局部抗組胺藥 A A A A 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 A A A A

21、 鼻內(nèi)色酮類 A A A 抗白三烯類 A 皮下SIT A A 舌下SIT

22、 A A A 鼻內(nèi)SIT A A A 脫離變應(yīng)原環(huán)境 D D

23、 D D ------------------------------------------------------------------------------------------------,呼吸道變應(yīng)性炎癥(AR與哮喘)的控制策略,根據(jù)病情輕重程度進(jìn)行選擇性,階段性治療,24,支氣管哮喘的防治,在哮喘發(fā)作或吸入性抗原刺激以后，患者血清組胺水平升高并同時(shí)伴有氣道速發(fā)

24、和遲發(fā)相反應(yīng)發(fā)生絕大多數(shù)哮喘患者有鼻炎口服抗組胺藥對(duì)哮喘有一定療效,25,上-下呼吸道臨床疾病相關(guān)性-AR與哮喘,Bousquet J,et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108: 147–334Shaaban R， et al. Lancet. 2008 Sep 20;372(9643):1049-57,無變態(tài)反應(yīng),68,2,8,12,10,無癥狀,鼻炎,哮喘+鼻炎,哮喘,,,,,,,鼻炎,哮喘

25、,時(shí)間,發(fā)病與癥狀嚴(yán)重程度,哮喘的發(fā)病率與癥狀嚴(yán)重程度與變應(yīng)性鼻炎(鼻竇炎)有關(guān),26,哮喘的發(fā)病與變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎相關(guān),Bousquet J,et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108: 147–334Shaaban R， et al. Lancet. 2008 Sep 20;372:1049-57,橫向-縱向調(diào)查 80-95％哮喘患者伴有AR76 哮喘患者認(rèn)為在哮喘發(fā)作前有鼻炎發(fā)作

26、70.3％患AR的兒童可以發(fā)展成為哮喘30-75% AR兒童患者可以發(fā)展成為中耳炎,鼻竇炎,鼻息肉84% 鼻竇CT掃描異常, 60 %有鼻竇疾病 35% 有鼻息肉，17%現(xiàn)患息肉鼻科專家評(píng)價(jià)37%患者有鼻竇手術(shù)的適應(yīng)征伴有鼻竇炎\鼻息肉的哮喘,癥狀更重,治療更加困難,27,ARIA 2007 Update,哮喘病情嚴(yán)重程度與鼻炎-鼻竇炎病情嚴(yán)重程度相關(guān),28,變應(yīng)性鼻炎病程與肺功能的關(guān)聯(lián),Ciprandi G et al.

27、Allergy 2008: 63: 255–260,29,Veltolini(1871)切除鼻息肉后,哮喘癥狀改善Helmy: 治療AR,可以有效緩解哮喘癥狀Palmer:120例CRS-15年追蹤,FESS后,哮喘病情減輕,用藥量減少, 時(shí)間縮短Dhong: 19例FESS后, 哮喘癥狀減輕或消退Ikeda : FESS后, 肺功能改善Park: 79例全鼻竇炎+鼻息肉,86%C

28、RS治愈,80%哮喘明顯緩解Kennedy:30例FESS, 哮喘改善:1年45%, 6年65%.Reinartz, fokkens(2005): 鼻癥狀改善后,支氣管癥狀好轉(zhuǎn).ARIA(2001): 控制AR,有效減少哮喘發(fā)病率(尤其在兒童).…………,哮喘病情緩解程度與鼻炎-鼻竇炎病情的控制相關(guān),30,變應(yīng)性鼻炎與哮喘,相同的發(fā)病因素相同的炎性介質(zhì)參與相同的病理生理學(xué)過程相同的組織病理學(xué)改變相互影響癥狀的嚴(yán)重性(鼻炎

29、位于主導(dǎo)地位?)全身因素起重要作用鼻部疾病的嚴(yán)重性和復(fù)雜性影響哮喘的治療效果,31,ARIA：上下呼吸道的共同特征,,,32,AR治療：對(duì)哮喘的影響,,33,AR治療：減少哮喘急診,,,Adams RJ et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:636,,,鼻內(nèi)激素 抗組胺藥,,34,,Corren J et al. J Al

30、lergy Clin Immunol 2004;113:415,AR治療：減少哮喘急診和住院,,35,ARIA 2008 update,,,» 口服H1抗組胺藥對(duì)哮喘有一定療效 A» 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘有效 B» 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激

31、素減少哮喘發(fā)作 B,EBM推薦力度,One airway , One disease選擇不同方法治療過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響,36,Only continuous treatment can improve underlying inflammation.長期服用可改善局部組織炎癥狀況2.Continuous treatment may i

32、mprove asthma in patients with comorbid rhinitis and asthma.長期服用可改善哮喘癥狀,ARIA (2001, 2008),37,蕁麻疹,抗組胺藥能有效減少急、慢性蕁麻疹患者風(fēng)團(tuán)的數(shù)量、大小及風(fēng)團(tuán)持續(xù)的時(shí)間，并能減輕瘙癢癥狀對(duì)皮膚劃痕癥，膽堿能性、寒冷性和壓力性蕁麻疹抗組胺藥也具有明顯的療效。,38,抗組胺藥副作用與兒童應(yīng)用的安全性,中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用心臟毒性 其它：口干、