妊娠滋養(yǎng)細胞疾病ppt課件

1、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 (gestational trophoblastic disease,GTD),1,,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病       良性 葡萄胎 妊娠滋養(yǎng) 侵蝕性葡萄胎細胞疾病(GTD)

2、 妊娠滋養(yǎng) 絨癌 細胞腫瘤 (GTN) 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤,,,,2,,,3,各種妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的發(fā)生分別與胎盤或配子形成的不同階段的病理改變有關，相互之間存在一定聯(lián)系。 葡萄胎屬于異常形成的胎盤，并伴有特異性遺傳學異常，與絨毛滋養(yǎng)細胞有關，屬于良性絨毛病變。 侵蝕性葡萄胎系葡萄胎

3、發(fā)展而來。 絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤可發(fā)生在葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)或異位妊娠以后。 極少數(shù)絨癌來源于卵巢或睪丸生殖細胞 ，稱為非妊娠性絨癌。,4,臨床特點 ：具有較強的親血管性生物特性，早期 可發(fā)生血行轉移。病程清楚： 均繼發(fā)于妊娠后。組織來源 ： 源于受精卵分化形成的滋養(yǎng)層。產(chǎn)生激素 ： 特異而敏感的標記物—hCG。化療敏感 ： 為婦科腫瘤中對化療最敏感者 。,滋養(yǎng)細胞腫瘤別于其

4、他腫瘤的特點,5,,定義 是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，亦稱水泡狀胎塊(hydatidiform mole),葡萄胎,6,,完全性 宮腔內(nèi)充滿水泡樣組織， 無胎兒及其附屬物分類 部分性

5、 胎盤部分絨毛發(fā)生水泡狀 改變，有存活或已死的胚胎,,,Complete hydatidiform mole,Partial hydatidiform mole,,7,（一）相關因素1．發(fā)病情況 l 地域差異：亞洲和拉丁美洲發(fā)生率較高，日本 約 1.0/500次妊娠,北美和歐洲發(fā)

6、生率較低,0.6-1.1/ 1000次妊娠。 l 國內(nèi)統(tǒng)計約0.78/1000次妊娠 ,浙江1.39 , 山西 0.29。 l   完全性葡萄胎發(fā)生率明顯高于部分性葡萄胎 l   葡萄胎可第二次發(fā)生，且發(fā)病幾率比第一次高40倍,8,2.高危因素① 年齡：是最顯著的有關因素 大于35歲和40歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率分別是年輕婦

7、女的2倍和7.5倍。 大于50歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率約1/3。 相反小于20歲的發(fā)生率顯著升高。 ② 營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素：山區(qū)多于城市。 飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動物脂肪者發(fā)生葡萄胎的幾率顯著升高,9,3、遺傳學異常 完全性葡萄胎：染色體均來自父親，多為

8、 46XX（90%） 空卵受精及雙精子受精 。 部分性葡萄胎：三倍體（<90%）。多為 69XXY,,,,10,,,完全性葡萄胎二倍體,11,,,部分性葡萄胎90%以上為三倍體,12,染色體父系來源是滋養(yǎng)細胞過度增生的主要原因，并與基因組印跡紊亂有關。父源印跡基因

9、只在母源染色體上表達，母源印跡基因只在父源染色體上表達，雙親染色體的共同參與是確保印跡基因正常表達的前體，也是胚胎正常發(fā)育所必需。但完全性葡萄胎缺乏母源染色體，必然導致基因組印跡紊亂,13,（二）病理：完全性葡萄胎肉眼觀： 水泡狀物占滿整個宮腔，胎兒及 其附屬物缺如。葡萄樣水泡大小不一，壁薄、透亮、內(nèi)含粘性液體，水泡間隙充滿血液及凝血塊。,14,完全性葡萄胎組織學特征： ① 可確認的

10、胚胎或胎兒組織缺失 ② 絨毛間質(zhì)水腫 ③彌漫性滋養(yǎng)細胞增生： ④種植部位滋養(yǎng)細胞呈彌漫和顯著的異型性,15,部分性葡萄胎病理肉眼觀： 僅部分絨毛呈水泡狀，合并胚胎或胎兒組織。胚胎多已死亡，且常伴發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形。,16,部分性葡萄胎病理組織學特征： ① 有胚胎或胎兒組織存在 ②局限性滋養(yǎng)細胞增生 ③絨毛大小及其水腫

11、程度明顯不一 ④絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng) 細胞包涵體 ⑤種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限和輕度的異型性,17,完全性和部分性葡萄胎病理和核型比較,,,,18,卵巢黃素化囊腫（theca lutein ovarian cyst） 由于滋養(yǎng)細胞增生產(chǎn)生大量的HCG，刺激卵巢卵泡膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，多為雙側，大小不等，最大直徑可在20cm以上。囊腫表

12、面光滑、色黃、壁薄，切面多房、囊液清澈 完全性葡萄胎時發(fā)生率為30%~50%， 部分性葡萄胎一般不伴有黃素化囊腫。,病理,19,（三） 典型臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)后陰道流血：最常見癥狀 患者常于停經(jīng)后8—12周出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，開始量少，漸增多，反復大量流血，有時甚至排出水泡樣組織物，此時往往出血洶涌，處理不及時可致休克、貧血及繼發(fā)感染。,20,2、子宮異常增大、變軟

13、 約半數(shù)以上患者子宮大于停經(jīng)相應月份,是由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內(nèi)出血所致.約1/3患者與停經(jīng)月份相符，少數(shù)患者可能子宮小于停經(jīng)月份,因水泡退行性變停止發(fā)育的結果。,21,3、妊娠嘔吐由于增生的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生大量的HCG,因此嘔吐比正常妊娠出現(xiàn)早,持續(xù)時間長,且癥狀重，甚至出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂4、子癇前期征象

14、 在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，但子癇少見。,22,5、甲狀腺功能亢進現(xiàn)象 約7%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。6、腹痛 葡萄胎增長迅速，子宮急速膨脹可引起下腹痛，或子宮收縮以排出宮內(nèi)組織物出現(xiàn)腹痛。,23,7、卵巢黃素囊腫

15、 一般無癥狀，偶有急性扭轉出現(xiàn)腹痛，囊腫出現(xiàn)并不意味惡變，當HCG水平下降后，囊腫可自行消退。,24,滋養(yǎng)細胞,絨毛,1.侵蝕,破壞血管,,25,診 斷 根據(jù)病史及癥狀體征，典型的葡萄胎診斷并不困難：停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、軟，子宮增大超過5個月妊娠時仍聽不到胎心音或無胎動、觸不到胎兒。如再伴有子癇前期征象，可作出診斷。若陰道排出物中見水泡狀組織，診斷基本可以確定。,2

16、6,輔助檢查： 1）HCG 測定： 葡萄胎分泌大量HCG，故HCG測定對診斷葡萄胎、隨訪病情、早期發(fā)現(xiàn)惡性具有很大參考價值。,27,2).B超檢查： 正常孕4~5周時可顯示胎囊，6~7周見胎心搏動。葡萄胎時見子宮內(nèi)充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像?；虺霈F(xiàn)蜂窩狀圖像3).DNA倍體分析。4）母體表達印跡基因分析5)其他檢查,28,鑒別診斷：

17、 ①　流產(chǎn) ②　雙胎妊娠　　 ③　羊水過多 ④ 妊娠合并子宮肌瘤,29,處理,葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應立即予以清除。清除葡萄胎時要注意預防出血過多、子宮穿孔及感染，并盡可能減少以后惡變的機會。,30,1、清除宮腔內(nèi)容物 一般采用吸宮術較為安全。必須在輸液、備血的情況下進行。術中防止出血或子宮穿孔可使用縮宮素，但須在宮口擴大后給藥。盡量一次吸

18、凈，子宮過大者可在一周后第二次清宮。 每次刮出物均應送病檢。,31,,,32,2、子宮切除術 單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，而不能預防子宮外轉移的發(fā)生。 對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可考慮切除子宮，保留卵巢,33,3、預防性化療

19、 對有惡變傾向的患者應采取有效的預防性化療。 適應癥:1).年齡<40歲。 2).HCG值異常升高。

20、3).滋養(yǎng)細胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宮后HCG下降慢，或始終處于高值。 5).出現(xiàn)可疑轉移病灶者。 6).無條件隨訪者。

21、 一般選用5-FU、MTX或更生霉素單藥化療1~2療程。,34,4、黃素囊腫的處理: 一般不須處理，如發(fā)生扭轉時間長，有壞死可手術探查，切除患側，無壞死可穿刺放液,35,自然轉歸,HCG：清宮后，平均9周恢復正常（＜14周）完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯15%完全性葡萄胎發(fā)生遠處轉移4%部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯4%部分性葡萄胎幾乎不發(fā)生遠處轉移,36,高危葡萄胎,HCG＞100000 U/L子宮明顯

22、大于相應孕周卵巢黃素化囊腫直徑＞ 6cm年齡＞40歲重復葡萄胎,37,隨訪：,由于葡萄胎患者有發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，而目前國內(nèi)對侵蝕性葡萄胎治愈率可達98%~100%。 因此，系統(tǒng)隨訪葡萄胎患者，及時發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，采用化療，以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。,38,A、隨訪時間：

23、 清宮后每周1次血HCG測量至正常水平，開始3個月內(nèi)每周1次，以后3個月內(nèi)2周1次，然后每月1次持續(xù)半年，第2年起改為每半年1次。,39,B、隨訪內(nèi)容： 1)、血HCG。

24、 2)、再發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯 血，其他轉移灶。 3)、婦科檢查：注意子宮復舊情況及黃素 囊腫大小變化。

25、 4)、盆腔B超。 5)、胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查。,40,葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以內(nèi)，但亦有潛伏期長達十余年者，有條件者隨訪年限應堅持10~15年以上。葡萄胎后應絕對避孕２年，至少一年，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測困難。 避孕工具以男性工具為宜，可用避孕藥。不宜用IUD 。,41,

26、葡萄胎再次懷孕機會不受影響，早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機會比一般孕婦高。 采取計劃生育措施，即有可能大大減少葡萄胎的發(fā)生率。,42,侵蝕性葡萄胎 （Invasive mole）,指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉移至肺、陰道，甚至腦部可導致病人死亡。,43,病理特

27、征 子宮肌壁內(nèi)有大小不等的水泡狀組織，子宮表面可見紫藍色結節(jié) 鏡下有絨毛結構， 滋養(yǎng)細胞增生和異型性。 水泡狀組織侵入子宮肌層,44,臨床表現(xiàn),（一）、原發(fā)灶表現(xiàn)： 陰道流血為侵蝕性葡萄胎的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復正常數(shù)月后又反

28、復流血。 查子宮復舊延遲。（一般排空后4~6周子宮恢復正常大小。） 若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。 黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉可導致腹痛。,45,（二）、轉移灶表現(xiàn)： 主要視轉移部位而定。 滋養(yǎng)細胞的生長特點之一是破壞血管，轉移部位的共同特點是局

29、部出血。 轉移最常見部位是肺、陰道、宮旁。 若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。 轉移至陰道壁可見紫色結節(jié)，破潰可大出血。 腦轉移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。,46,診斷要點1、繼發(fā)于葡萄胎清除后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)或轉移灶癥狀。2、HCG連續(xù)測定，

30、葡萄胎清除后8周以上（β -） HCG持續(xù)高水平，或曾降至正常后又升高3、B超有子宮肌層侵潤4、組織學切片可見絨毛結構或絨毛退變痕跡,47,葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準1．HCG測定4次高水平呈平臺狀態(tài)（±10%），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日。2．HCG測定3次上升（＞10%），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日排除妊娠物殘留或再次妊娠,48,處理,處理：同絨癌，后

31、述。隨訪：嚴密觀察有無復發(fā)。 A、隨訪時間：第1年內(nèi)每月1次， 第2年3個月1 次，堅持至3年， 第4年，5年每年1次， 以后每2年1次。

32、 B、隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。,49,絨毛膜癌 (choriocarcinoma ),50,絨毛膜上皮癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。 其特點是滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結構,而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。 患者多為生育年齡婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。

33、 絨癌可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約6:3:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕（2.5%）之后。,51,,病理特點 1、大體觀： 腫瘤侵入子宮肌層內(nèi)，可突向宮腔或穿透漿膜，形成單個或多個、大小不等、無固定形態(tài)的腫瘤結節(jié)，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴明顯出血壞死。,52,,2、鏡下見： 無絨毛結構， 滋養(yǎng)細胞成片狀高度增生，明顯

34、異型，不形成絨毛或水泡狀結構，并廣泛侵入子宮肌壁造成出血壞死。腫瘤不含間質(zhì)和自身血管，瘤細胞靠侵蝕母體血管而獲取營養(yǎng)物質(zhì)。,53,臨床表現(xiàn)1、陰道出血：在葡萄胎排出、流產(chǎn)或足月妊娠后， 有持續(xù)的不規(guī)則陰道流血，量多少 不定；或一段時間的正常月經(jīng)后再停 經(jīng)，然后再出現(xiàn)陰道流血?？衫^發(fā)貧血。2、

35、腹痛：侵蝕子宮穿孔或壞死感染時出現(xiàn)急性腹痛。3、盆腔包塊 增大子宮、 黃素化囊腫 等4 、假孕癥狀：乳房增大、乳暈著色、初乳分泌； 陰道宮頸著色、生殖道質(zhì)軟等,54,臨床表現(xiàn) 5、轉移灶表現(xiàn)：多繼發(fā)于非葡萄胎妊娠以后。 共同特點是局部出血。 主要經(jīng)血行播散發(fā)生遠處轉移， 發(fā)生時間早

36、而且廣泛。 最常見的轉移部 位是肺（80%）， 然后是陰道（30%）、 盆腔（20%）、 肝（10%）腦（10%）。,55,臨床表現(xiàn) 肺轉移：胸痛、咳嗽、血痰、咯血及呼吸困難； 肺動脈高壓及急性肺功能衰竭。 胸片有棉球狀陰影 陰道轉移：陰道

37、穹窿、下段前壁呈紫藍色結節(jié)。 盆腔轉移及肝轉移：下腹痛、肝區(qū)痛、腹腔內(nèi)出血 腦轉移：預后兇險，是絨癌主要的致死原因。 瘤栓期——有一過性失明、失語，或猝然跌倒 腦瘤期——頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱、昏迷 腦疝期——壓迫生命中樞 死亡,,,56,,,57,診斷 1、根據(jù)病史、體征、

38、轉移癥狀和輔助檢查可以診斷 2、輔助檢查 ① HCG測定： 血（β-）HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又升高，已排除妊娠物殘留，結合臨床表現(xiàn)可診斷。 ② 超聲診斷：子宮增大、肌層內(nèi)異?；芈?③ X線胸片：診斷肺轉移的重要檢查方法 肺紋理增粗 片狀或小結節(jié)陰影

39、 棉絮狀或團塊狀陰影 ④ CT、MRI ⑤ 病理組織學診斷： 有滋養(yǎng)細胞浸潤而無絨毛結構,,,58,非葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷標準 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG多在4周左右轉為陰性，若超過4周血清HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升。 除外妊娠物殘留或再次妊娠

40、組織學證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷不是必需的,59,,鑒別診斷侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別要點：1、前次妊娠的性質(zhì)及時間2、病理組織學診斷中有無絨毛結構 足月產(chǎn) 流產(chǎn) 宮外孕 葡 萄 胎 排出1年后 排出半年內(nèi) 絨毛膜癌

41、 侵蝕性葡萄胎,,,,,,,,,,,,,60,絨癌、侵蝕性葡萄胎與其他疾病的鑒別,,,61,臨床分期 解剖學分期（FIGO 2000年） Ⅰ期：病變局限于子宮 Ⅱ期：病變轉移，但局限于生殖 器官,62,Ⅲ期：病變轉移至肺，有或無 生殖系統(tǒng)病變 Ⅳ期：病變轉移至腦及全身,63,FIGO/WHO預后評分系統(tǒng)

42、（2000年）,64,預后評分意義： 預測腫瘤對化療耐藥的可能性 幫助選擇合適的化療方案 低度危險：?6分。患者發(fā)生耐藥的危險性較小，預后較好，可用單一藥物化療 高度危險：?7分：患者發(fā)生耐藥的危險性較大，預后較差，應給予強烈的聯(lián)合化療目前多推薦綜合應用分期及評分系統(tǒng)：Ⅰ期為低危病例；Ⅳ期為高危病例Ⅱ期及Ⅲ期根據(jù)評分確定,65,治 療,治療原則以化療為主,手術和放療為輔。

43、 絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。 侵蝕性葡萄胎化療幾乎完全替代了手術治療。 但手術治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。,66,,1、化療 （1）常用藥物： 氟尿嘧啶(5-Fu) 放線菌素(Act-D)

44、 氨甲喋呤(MTX) 環(huán)磷酰胺(CTX) 長春新鹼(VCR) 依托泊苷(VP-16) 順鉑(CDDP) （2）用藥原則： Ⅰ期 單一用藥 Ⅱ-Ⅲ期 宜聯(lián)合用藥 Ⅳ期或耐藥病例 EMA-Co方案,67,,（3）化療方案 1）5-Fu + K

45、SM 2）ACM： Act-D + CTX + MTX 3）EMA-Co方案： VP-16 + Act-D + MTX + VCR + CTX,68,（4）毒副反應：造血功能障礙 消化道反應 肝腎功能損害

46、 脫發(fā)等 （5）療效判斷： 在每療程化療結束至18日內(nèi)，血β-HCG 下降至少1個對數(shù)稱為有效 （6）停藥指征： 化療持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次正常，再鞏固2~3個療程，隨訪5年無復發(fā)者為治愈。,69,（7）化療注意的問題：

47、 1）藥物選擇: 根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的藥物。 KSM：療效好,副作用輕,常為首選藥物。 KSM對肺轉移較好。 MTX：療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。 MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘 內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉移者。5-Fu：對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好

48、, 可靜滴和局部用。,70,2）用藥的劑量： 為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關鍵。3）給藥途徑： 同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉移，頸內(nèi)動脈給

49、藥適用于腦轉移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉移病人。,71,4）聯(lián)合用藥： 低度危險病人通常單一用藥，高度以上危險者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機制上起作用，副作用也不盡相同。5）給藥速度： 為保證療效，防止嚴重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥物有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。小劑量MTX靜注比連續(xù)點滴效果好，副作用輕。,72,6）療程長短：

50、 療程的長短與療效及毒性有密切關系，療程長，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7）療程間隔： 主要依靠病情和藥物副反應消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應輕，恢復快，間隔可稍短，約為2周。反應重、血象恢復慢，間隔稍長，如MTX約為4周。,73,2、手術: 在找到有效化療藥物前,絨癌和侵蝕性葡萄胎的治療主要為手術切除子宮,療效很差。自證明化學治療有較

51、好的效果后,手術治療巳不如過去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術也獲得了痊愈,但有些病人手術治療是必要的。手術指征 （1）子宮原發(fā)灶或轉移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、肝脾破裂等出血) （2）在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變、久治不消、亦需手術切除。,74,手術范圍

52、 主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結扎術。年輕未肓者盡可能不切除子宮以保留生育功能。必須切除子宮時亦應保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。 肺葉切除：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶手術時間

53、 依病情而定,非急診情況，先化療，待病情穩(wěn)定后手術。 急診情況應隨時緊急手術。,75,耐藥復發(fā)病例的治療策略（1）治療前準確分期和評分（2）采用由有效二線化療藥物組成的聯(lián)合化療方案： 如EP-EMA、PVB、BEP、VIP等（3）采用綜合治療和探索新的治療手段,76,（8）隨訪：

54、 時間： 第一次在治療結束后3個月， 隨后每6月一次， 三年后每年一次， 五年后每2年一次， 內(nèi)容: 同葡萄胎。 化療結束至少一年方可妊娠,77,胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（pl

55、acental site trophoblastic tumor PSTT）,指起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞（中間型滋養(yǎng)細胞）腫瘤臨床罕見，約占妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤1-2%大多數(shù)病灶局限于子宮，多數(shù)不發(fā)生轉移，預后良好,78,病理,大體觀：腫瘤可為突向宮腔的息肉樣組織，也可侵入子宮肌層或子宮外擴散，切面呈黃褐色或黃色。鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞組成，無絨毛結構，呈單一或片狀侵入子宮肌纖維之間，僅有灶性壞死和出血

56、免疫組化染色見部分腫瘤細胞HCG和HPL陽性,79,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)不典型絕大多數(shù)發(fā)生于生育期年齡，平均31-35歲可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)，繼發(fā)于葡萄胎少見癥狀多表現(xiàn)閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征為子宮均勻性或不規(guī)則增大少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉移一旦發(fā)生轉移，預后不良,80,診斷,癥狀、體征不典型，容易誤診確診靠組織學診斷：刮宮標本或手術切除的子宮標本,81,輔助檢查,HCG測定：多數(shù)陰性或輕度增高，其水平與腫瘤負荷不成比

57、例HPL：輕度升高或陰性，但免疫組化通常陽性超聲檢查：類似于子宮肌瘤或其他滋養(yǎng)細胞腫瘤的聲像圖,82,預后相關高危因素,1） 腫瘤細胞有絲分裂指數(shù) ＞ 5個/ 10HPF2） 距先前妊娠時間 ＞2年3） 有子宮外轉移,83,處理,手術是首選的治療方法原則是切除一切病灶手術范圍為全子宮切除及雙側附件切除術年輕婦女若病灶局限于子宮，卵巢外觀正常可保留卵巢有高危因素輔以術后輔以化療， 首選EMA-CO無高危因