介入學(xué) 經(jīng)皮穿刺術(shù)

1、第二章 經(jīng)皮穿刺術(shù),介入放射學(xué),,目的:建立血管或非血管通道。監(jiān)視手段：電視透視、USG、 CT、MRI。,第一節(jié) 器材與藥物,穿刺針血管穿刺針動(dòng)脈穿刺針與靜脈穿刺針 Seldinger針 前壁穿刺針其他穿刺針Chiba針,,活檢針細(xì)胞抽吸針Chiba針Turner針組織切割針Madayag針、Greene針、Westcott針、活檢槍旋切針：Franseen針、 Otto針、 Rot

2、ex針,,治療針Chiba針有側(cè)孔針套管針,,藥物無水乙醇醋酸熱水或熱造影劑,第二節(jié)操作方法,一 血管穿刺法穿刺部位動(dòng)脈股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及頸動(dòng)脈。靜脈股靜脈、頸靜脈。,穿刺前準(zhǔn)備,器械、藥品準(zhǔn)備穿刺裝置選擇穿刺部位確定：觸摸法，體表透視定位法。,,,,,麻醉方法所有患者除不合作者或嬰幼兒需作全麻外，一般均采用局部麻醉。以股動(dòng)脈為例：患者仰臥造影臺(tái)，術(shù)者站在患者右側(cè)。局部消毒后，左手中、環(huán)指按在皮膚

3、穿刺處的頭側(cè)，食指在穿刺處的足側(cè)，手指下方深處為穿刺血管，搏動(dòng)強(qiáng)烈。抽1%利多卡因5ml，用5~7號(hào)針刺入皮內(nèi)作局部麻醉，然后針頭深入動(dòng)脈鞘內(nèi)作鞘內(nèi)麻醉。,股動(dòng)、靜脈穿刺,皮膚切口，皮下組織分離。進(jìn)針點(diǎn)在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處正下方。穿刺針進(jìn)針方向與血管走行方向相一致。進(jìn)針角度通常為30°~ 45°。穿刺時(shí)的血管固定。,,,鎖骨下動(dòng)脈穿刺,進(jìn)針點(diǎn)：鎖骨下窩頂部下方3.0~4.5cm處；體表標(biāo)志：鎖骨中點(diǎn)外1/3

4、，向內(nèi)1cm,上 1.5cm 處穿刺，深度約4~5 cm。扇形穿刺法骨性標(biāo)志：第一肋環(huán)外緣中點(diǎn)。,,,左鎖骨下動(dòng)靜脈,,右頸內(nèi)靜脈穿刺,體位：仰臥、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，頸部墊高后仰。穿刺點(diǎn)選擇：乳突與胸鎖關(guān)節(jié)連線中點(diǎn)、胸鎖乳突肌后緣。穿刺方向：同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，與冠狀面角度約30°，進(jìn)針深度3~5cm。要求：針尖不越過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)。,右鎖骨下靜脈,,,Seldinger穿刺法,,改良穿刺法(Driscoll穿刺法）,,,,靜脈穿

5、刺法用與動(dòng)脈穿刺類似的穿刺針和穿刺法。靜脈壓力低，穿刺針進(jìn)入后可無噴血或僅緩慢冒血，有時(shí)不太確切。用改良穿刺針連接注射器，邊穿刺邊抽吸，抽至血流通暢時(shí)，即可插入導(dǎo)絲。,,注意事項(xiàng)如穿刺后未見血液噴出，可緩慢退針至皮下，其間可能見到噴血，否則重穿。穿刺后血流不暢，色暗紅，則表明針已進(jìn)入靜脈。穿刺后血流不暢，色鮮紅，表示針孔未完全在血管腔內(nèi)，應(yīng)調(diào)整針尖位置，使之完全進(jìn)入血管腔。如未入血管，退針后加壓片刻，重新穿刺。如噴血順利，

6、導(dǎo)絲引入不暢，則多為針尖頂在血管后壁，此時(shí)應(yīng)退出導(dǎo)絲，稍外移穿刺針或壓低針尾，噴出血流后再引入導(dǎo)絲。如針尾噴血順利，導(dǎo)絲引入順暢，表明穿刺成功。,術(shù)后處理,拔管后應(yīng)止血徹底，否則導(dǎo)致局部血腫。壓迫點(diǎn)為穿刺點(diǎn)而不是進(jìn)針點(diǎn)。壓迫時(shí)間：動(dòng)脈10分鐘，靜脈3~5分鐘。加壓包扎，松緊適度。患者平臥6小時(shí)。,二 活檢術(shù),導(dǎo)向手段選擇原則：根據(jù)病變的部位、大小、深度、范圍和患者的經(jīng)濟(jì)能力綜合考慮。電視透視USGCTMRI,,穿刺活

7、檢方法穿刺器械消毒穿刺點(diǎn)選擇穿刺部位消毒，鋪巾穿刺部位局部麻醉（1%利多卡因）穿刺、取材,,抽吸活檢術(shù)將活檢針穿刺進(jìn)入病灶；核實(shí)針頭位置，確保在病灶內(nèi)；退出針芯，連接20ml注射器；在負(fù)壓狀態(tài)下，小幅度推進(jìn)、退出活檢針數(shù)次；在負(fù)壓下退出活檢針；將針內(nèi)腔的標(biāo)本物質(zhì)推注在載玻片上，推片、固定，送病理科。退針后穿刺點(diǎn)包扎。,,注意事項(xiàng)：定位與穿刺均在影像監(jiān)視下進(jìn)行。取材應(yīng)選腫瘤邊緣部位或用多向取材法。盡量減少穿刺次數(shù)。

8、退針至皮下時(shí)，停止負(fù)壓抽吸。,,切割活檢術(shù)將切割穿刺針經(jīng)皮穿向病灶，針頭進(jìn)入病灶邊緣；推進(jìn)切割針針芯，固定不動(dòng)；推進(jìn)切割針針套；整體退出切割針，取出針芯與針套間組織條，固定后送病理檢查。旋切活檢術(shù)主要用于骨骼病變活檢，基本方法與切割術(shù)類似。,,,,,并發(fā)癥疼痛出血感染肺穿刺后氣胸腫瘤轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)技術(shù)已較完善，準(zhǔn)確率達(dá)90%~95%，細(xì)針使用使并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。,三 腫瘤消融術(shù),導(dǎo)向手段USG和CT最常用。

9、操作方法選用細(xì)針，穿刺法同活檢術(shù)；影像導(dǎo)向監(jiān)視下穿入后，核準(zhǔn)針尖位置，拔除針芯，連接注射器，回吸無血后緩慢推注適量藥物。注射結(jié)束后插入針芯，整體撤除穿刺針。,,藥物無水乙醇加超液態(tài)碘油。用量小于3cm腫瘤，一般每次注入2~8ml；大于5cm腫瘤，每次注入10~30ml，最多不超過50ml；每周注射2次，4~6次為一個(gè)療程。緩慢注射，避免沿針壁外溢。防止藥液進(jìn)入血管。注射充分，將腫瘤外0.5cm 范圍的正常組織受到彌

10、散。,,遇到以下情況，停止注射：出現(xiàn)劇烈疼痛，暫停注射后不緩解者；注入的無水乙醇迅速向腫瘤周圍血管或正常組織滲漏；患者出現(xiàn)暈厥或煩躁不安著。副反應(yīng)與并發(fā)癥疼痛，吸收熱，醉酒現(xiàn)象,第三節(jié) 應(yīng)用范圍,建立血管通道常用股動(dòng)脈和股靜脈鎖骨下動(dòng)脈穿刺插管后可行藥盒植入。頸動(dòng)脈穿刺行顱內(nèi)疾病診治。頸靜脈穿刺可行上、下腔靜脈和肝靜脈疾病診治。經(jīng)皮肝穿刺可穿刺肝靜脈和門靜脈系統(tǒng)。,,進(jìn)入非血管管腔經(jīng)皮肝穿刺膽管引流經(jīng)皮腎穿刺腎盂

11、造瘺經(jīng)皮膀胱造瘺經(jīng)皮胃造瘺,,穿刺實(shí)體器官占位性病變經(jīng)皮穿刺活檢實(shí)體腫瘤經(jīng)皮穿刺滅能囊腫經(jīng)皮穿刺抽吸、引流、藥物注射硬化椎間盤的穿刺治療,第四節(jié) 臨床應(yīng)用,肺活檢術(shù)適應(yīng)癥肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊性病變肺部慢性浸潤(rùn)性病變肺門實(shí)質(zhì)性腫塊,經(jīng)皮穿刺活檢,,禁忌癥不能合作，劇烈咳嗽和躁動(dòng)不安者；凝血機(jī)制障礙；重度呼吸功能障礙；肺大泡伴限制性通氣障礙肺動(dòng)脈高壓、肺心病；肺動(dòng)靜脈畸形；穿刺道有重要臟器者。導(dǎo)向手段透視、C

12、T,,操作方法分析影像資料，確定進(jìn)針方向、深度、部位；透視或CT下定位，確定穿刺點(diǎn)；常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉至胸膜；肋間隙垂直或水平進(jìn)針，刺入病灶，透視或CT下明確針尖位置；抽吸后退針，再次透視或CT掃描，了解有無氣胸。,,并發(fā)癥及處理氣胸約占4%~47%，7.7%的患者需行氣胸抽吸治療。咯血，約5%靠近肺門的病灶穿刺后可有咯血，其他部位咯血者占2%；小量咯血無須治療。,,效果評(píng)價(jià)簡(jiǎn)便易行，損傷小痛苦少；檢查診斷迅速，

13、惡性腫瘤診斷率達(dá)85%~98%；良性病變?cè)\斷率稍低；孤立結(jié)節(jié)活檢成功率高于肺彌漫性病變。兩次活檢陰性，98%可排除腫瘤。,,肝活檢術(shù)適應(yīng)癥凡需要明確可疑病灶性質(zhì)者均可采用本術(shù)。禁忌癥不可糾正的出血性體質(zhì)者；沒有安全的活檢通道者；不合作者。,,導(dǎo)向手段USG或CT操作方法選擇最佳穿刺點(diǎn)和穿刺方向，提高穿刺準(zhǔn)確性；局部消毒、局麻，USG導(dǎo)向時(shí)固定探頭，囑患者暫停呼吸，穿刺針迅速刺入肝臟內(nèi)病灶；確定位置無誤后即行活檢

14、。CT導(dǎo)引活檢方法同肺活檢術(shù)。,,并發(fā)癥發(fā)生率極少，細(xì)針為0.04%，粗針為0.1%~`0.3%。出血，通?？勺韵?；膽汁性腹膜炎；動(dòng)靜脈瘺；迷走神經(jīng)反射引起低血壓及心動(dòng)過緩；穿刺道腫瘤種植轉(zhuǎn)移效果評(píng)價(jià)細(xì)針抽吸診斷敏感性和特異性在90%左右；切割診斷正確率約96%。,,骨活檢術(shù)活檢針選擇應(yīng)根據(jù)X線平片或CT片所顯示骨骼的密度與部位進(jìn)行選擇，常用的有：Ackermann針、Craig針、Jamshidi針。,,適應(yīng)癥

15、臨床與影像學(xué)診斷有困難而臨床治療又需要組織病理學(xué)結(jié)論的各種骨骼病變均可考慮進(jìn)行活檢。轉(zhuǎn)移性腫瘤：明顯的轉(zhuǎn)移灶，但與原發(fā)腫瘤的臨床分期不符；核素掃描陰性，但其他影像學(xué)檢查不能排除轉(zhuǎn)移性腫瘤；有多個(gè)原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移灶；影像學(xué)表現(xiàn)肯定的轉(zhuǎn)移灶，決定是否需進(jìn)一步治療；未能找到原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性腫瘤：對(duì)于一部分非手術(shù)治療的病人，經(jīng)皮骨活檢術(shù)具有重要價(jià)值。急性或慢性化膿性骨髓炎、骨結(jié)核等。鑒別椎體壓縮性骨折的原因。,,禁忌癥無絕對(duì)禁忌

16、癥。相對(duì)禁忌癥：血供豐富的骨轉(zhuǎn)移瘤；有嚴(yán)重出血傾向者；晚期極度衰竭者；脊柱嚴(yán)重畸形者。導(dǎo)向手段X線透視下定位；CT引導(dǎo)下定位。,,操作技術(shù)脊椎穿刺 :胸部、腰骶部用側(cè)后方進(jìn)針法，頸部用前側(cè)方進(jìn)針法。進(jìn)針點(diǎn):脊柱中線旁開5~10cm，胸部為5~6cm，上腰部為7cm，下腰部為10cm；根據(jù)病人體形作適當(dāng)調(diào)整。進(jìn)針角度：針與矢狀面成角，胸部為30°，腰部50°左右。頸部穿刺針與頸椎冠狀面成20&#

17、176;。最好在術(shù)前根據(jù)CT或MRI橫斷掃描像作出測(cè)量，確保避開大血管、神經(jīng)和其他重要臟器。,,穿刺體位：胸部、腰部用側(cè)臥位，頸部用仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾，定位后用1%利多卡因作局麻，在側(cè)位透視下插入穿刺針至病變部位。穿刺過程中若遇骨性阻隔，應(yīng)作角度或穿刺點(diǎn)調(diào)整。在側(cè)位透視下穿刺針抵達(dá)病變后，必須正位透視予以證實(shí)。復(fù)雜部位可考慮CT導(dǎo)引下活檢。,,四肢長(zhǎng)骨和扁骨的活檢穿刺前利用正側(cè)位透視或CT掃描，觀察病變最清楚、距表面最近

18、處作為進(jìn)針部位，作好標(biāo)記，固定肢體局麻深度達(dá)病變邊緣處。可用骨鉆大孔后再穿刺。長(zhǎng)骨活檢應(yīng)避免穿刺針沿其圓柱狀骨皮質(zhì)滑動(dòng)而誤傷周圍的血管或神經(jīng)。肋骨和胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)注意進(jìn)針方向和深度，以免損傷胸膜及肺組織。骨髓炎患者穿刺時(shí)，常劇痛難忍，須用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。,,并發(fā)癥胸椎活檢時(shí)可出現(xiàn)氣胸；腰椎穿刺可出現(xiàn)腰大肌血腫。血管神經(jīng)損傷。術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查和穿刺參數(shù)的定位和測(cè)量有助于減少并發(fā)癥。效果評(píng)價(jià)對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷率可達(dá)90%左右

19、；對(duì)原發(fā)性腫瘤約73%~94%；綜合性骨疾病的活檢準(zhǔn)確率總體多在80%左右，最高可達(dá)94%。,三 經(jīng)皮穿刺治療,肝癌消融術(shù)原發(fā)性肝癌在我國(guó)發(fā)病率居第三位；大部分在發(fā)現(xiàn)時(shí)已無法手術(shù)切除，或因其他原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)；肝動(dòng)脈化療栓塞療效肯定，但無法完全阻塞腫瘤供血血管，或供血血管近端閉塞而不能再進(jìn)行栓塞。肝轉(zhuǎn)移性腫瘤多數(shù)血供較少，化療栓塞效果欠佳。1986年Livraghi等報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇治療小肝癌取得明顯療效。,,

20、適應(yīng)癥直徑小于3cm的肝臟原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性單發(fā)腫瘤，特別適用于患者有肝硬化或嚴(yán)重心、腎功能不全而無法進(jìn)行外科手術(shù)或肝動(dòng)脈化療栓塞治療者。肝內(nèi)多個(gè)病灶，但動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞治療效果不滿意或無法治療者。肝內(nèi)病灶大于3cm，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療后腫瘤壞死不完全，或腫瘤內(nèi)血供復(fù)雜而無法實(shí)施動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞治療者。,,禁忌癥有大量腹水，特別是有肝包膜下較多積液、重度黃疸和肝功能衰竭者。腫瘤占據(jù)肝臟面積超過60%，呈浸潤(rùn)性或彌漫性生長(zhǎng)者。全身情況

21、差，且有全身多處轉(zhuǎn)移者。有嚴(yán)重出血傾向，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或血小板低于4萬/mm3 者。,,導(dǎo)向手段；USG或CT操作方法（已講述）并發(fā)癥大劑量乙醇可致酒精中毒，注射量達(dá)50ml時(shí)可出現(xiàn)高熱；肝壞死、溶血和局部血栓形成使轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、纖維蛋白原與血紅球蛋白水平有變化；腹腔內(nèi)出血、右側(cè)胸水，膽管炎或膽管損傷繼發(fā)黃疸、肝膿腫，門脈阻塞至肝壞死、膽汁血癥、動(dòng)-門脈分流與休克，占1.3%~2.4%。嚴(yán)重出

22、血與腎功能衰竭少見。死亡率為0.9%。,,療效評(píng)價(jià)無水乙醇瘤體內(nèi)注射后影像學(xué)復(fù)查可見瘤體縮小或消失；手術(shù)或尸檢病理組織觀察，可見腫瘤部分或廣泛性壞死，腫瘤細(xì)胞死亡。動(dòng)態(tài)觀察血AFP濃度有助于療效的判斷。,,神經(jīng)阻滯術(shù)包括腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)與腰交感神經(jīng)叢阻滯術(shù)等。交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和內(nèi)臟感覺神經(jīng)在分布于臟器過程中，常互相交織構(gòu)成內(nèi)臟神經(jīng)叢。腹腔神經(jīng)叢位于腹主動(dòng)脈上段前方，圍繞腹腔動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈的根部，相當(dāng)于L1水平。神經(jīng)

23、阻滯分為暫時(shí)性（利多卡因）和永久性（無水乙醇）。,,適應(yīng)癥上腹部晚期癌癥，腫瘤無廣泛轉(zhuǎn)移，使用二類止痛劑疼痛仍無法緩解，疼痛局限于上腹部，且影響睡眠者。禁忌癥一般情況差，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)多處疼痛者；凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者；大量腹水；已對(duì)杜冷丁等三類止痛劑成癮者。,,操作方法CT導(dǎo)引安全可靠。術(shù)前靜滴林格氏液500~1000ml擴(kuò)容。病人仰臥，CT掃描，選擇穿刺最佳層面和穿刺點(diǎn)，用光標(biāo)測(cè)量穿刺直線距離、進(jìn)針深度、角度，作出

24、皮膚穿刺點(diǎn)標(biāo)記。局部消毒、鋪巾，局麻，穿刺。用Chiba針穿刺后抽出針芯，回抽無血后，注入稀釋造影劑，CT掃描證實(shí)針尖位置無誤，經(jīng)穿刺針注入無水乙醇10~15ml ，完畢后退針，包扎。過程中注意觀察血壓，術(shù)后臥床2h，觀察血壓及心率變化。,,背側(cè)進(jìn)針穿刺點(diǎn)選在L1水平右側(cè)距中線5cm處；進(jìn)針方向向前上向內(nèi)，經(jīng)L1橫突刺向椎體前方0.5~1cm處?；爻闊o血，注入0.25%利多卡因和1︰2000腎上腺素混合液3ml，觀察病人血壓及心