【原發(fā)性肝癌本科班課件】醫(yī)學(xué)課件ppt 52頁(yè)

1、原發(fā)性肝癌,河南中醫(yī)學(xué)院·趙長(zhǎng)普,肝臟在人體中的部位,肝臟大部分位于人體的右上腹部，小部分位于左上腹，是人體最大的實(shí)質(zhì)性重要臟器，是最大的消化腺。肝臟一般重約1200克-1600克，是腹腔中最大的器官,,消化系統(tǒng)總圖,肝臟解剖圖（前面觀）,肝臟解剖圖（下面觀）,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝臟,肝臟在人體中的作用,具體可概括為以下幾方面代謝功能膽汁生成、排泄解毒作用血液凝固功能 免疫功能,概 述,原發(fā)性肝癌(pri

2、mary carcinoma of the liver)是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，為我國(guó)常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌,,我國(guó)每年約有11萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45％本病可發(fā)生于任何年齡，以40～49歲為最多，男女之比為2～4︰1,病因和發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關(guān),病因和發(fā)病機(jī)制　病毒性肝炎,原發(fā)性肝癌患者約1/

3、3有慢性肝炎史 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽(yáng)性率高于低發(fā)區(qū)，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎標(biāo)志的陽(yáng)性率可達(dá)90％ 研究表明，丙型病毒性肝炎亦與肝癌的發(fā)病密切相關(guān),,病毒性肝炎占原發(fā)性　　肝癌的1/3,,,肝　癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽(yáng)性率,,,肝癌患者陽(yáng)性率90％,病因和發(fā)病機(jī)制　黃曲霉毒,被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生能致肝癌 黃曲霉毒素B1(AFB1) AFBl與HBV感染有協(xié)同作用,

4、,病因和發(fā)病機(jī)制　肝硬化,原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50％～90％ 病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化 丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例較高歐美國(guó)家，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化基礎(chǔ)上 血吸蟲病性肝纖維化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無(wú)關(guān),,病因和發(fā)病機(jī)制　其他因素,飲用水污染 池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻 一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等 嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性,病理,分型轉(zhuǎn)移途徑,大體形態(tài)分型,塊狀型

5、 　最多見癌塊直徑在5cm以上，大于l0cm者稱巨塊，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng) 結(jié)節(jié)型一般直徑不超過(guò)5cm，多數(shù)在肝右葉 彌漫型肝大不明顯，甚至反可縮小 小癌型 孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm,,結(jié)節(jié)型為最常見，為單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，常伴有肝硬化,,巨塊型肝癌呈單發(fā)的大塊狀，也可由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，直徑常在10cm以上，中央有壞死和出血,,彌漫型肝癌

6、最少見，全肝滿布無(wú)數(shù)灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié),組織學(xué)分型,肝細(xì)胞型 　約占肝癌的90％　癌細(xì)胞呈多角形或圓形 膽管細(xì)胞型　此型少見　癌細(xì)胞呈立方形或柱狀 　混合型 上述二型同時(shí)存在，或呈過(guò)渡形態(tài) 　更少見,,,,肝細(xì)胞癌最多見，鏡下為多形性和明顯異型性，癌細(xì)胞呈多角型，核大，核仁明顯，可見多核巨細(xì)胞，癌細(xì)胞排列呈束狀或團(tuán)塊狀，構(gòu)成實(shí)體性癌巢,,,膽管細(xì)胞癌較少見，鏡下癌細(xì)胞呈柱狀或立方狀，多排列呈不典型的腺管狀結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)或癌

7、細(xì)胞漿內(nèi)常有粘液而無(wú)膽汁，間質(zhì)纖維組織較多,,,混合型肝癌極少見，鏡下肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌可同時(shí)存在，但以肝細(xì)胞癌成分居多,轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移 　肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見 肝外轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移至肺的幾達(dá)半數(shù) 淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多 種植轉(zhuǎn)移　較少見 血性腹水、胸水 卵巢腫瘤,,,臨床表現(xiàn),肝區(qū)疼痛：占半數(shù)以上　多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛 肝腫大：90％以上 　肝臟呈進(jìn)行性大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等

8、的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛 肝硬化征象：脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán) 黃疸：在晚期出現(xiàn) 全身性表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì) 轉(zhuǎn)移灶癥狀,并發(fā)癥,肝性腦?。焊伟┙K末期的并發(fā)癥 上消化道出血：約占肝癌死亡原因的15％ 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10％的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死 繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染,實(shí)驗(yàn)室或其檢查,腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)超聲顯像 電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）

9、X線肝血管造影 磁共振顯像（MRI）檢查 肝穿刺活檢 剖腹探查,腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè),甲胎蛋白(AFP) ?、貯FP大于500ug/L持續(xù)4周?、贏FP由低濃度逐漸升高不降　③AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周 注：活動(dòng)性慢性肝炎和肝硬化病例有20％～45％的AFP呈低濃度陽(yáng)性，多不超過(guò)200μg／L,腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè),r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(GGT2) GGT－Ⅱ在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率可提

10、高到90％，特異性達(dá)97.1％,腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè),異常凝血酶原(AP) ≥250ug/L為陽(yáng)性 　 肝細(xì)胞癌患者的陽(yáng)性率為67％,腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè),α-L-巖藻糖苷酶(AFU) 　肝細(xì)胞癌的血清AFU活性升高　超過(guò)1l0nkat／L 注：肝硬化、慢性肝炎時(shí)假陽(yáng)性較高,腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè),其他　　酸性同工鐵蛋白(AIF)醛縮酶A（ALD-A）5′－核苷酸磷酸二脂酶同工酶V（5′－NPDV）,診斷,對(duì)凡有肝病史的中年、

11、尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和選做上述其他檢查，爭(zhēng)取早期診斷AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn),2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)如下,AFP＞400μg/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系統(tǒng)胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫快的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者 AFP≤400μg/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊

12、娠、生殖系統(tǒng)胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物（AP、GGT2、AFP、AFU等）陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞），并能排除繼發(fā)性肝癌者,鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌　確診的關(guān)鍵在于病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù) 肝硬化　活動(dòng)性肝病肝膿腫 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤 肝非癌性占位性病變 　

13、肝血管瘤、多囊肝、包蟲病,治　療,肝癌的治療目標(biāo)有三點(diǎn)根治延長(zhǎng)生存期減輕痛苦，提高生存質(zhì)量,,我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段50～60年代 大肝癌切除70～80年代 小肝癌切除80～90年代 大肝癌變小肝癌再切除治療原則：早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。,,治療方案首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞:經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)肝動(dòng)脈插管化療32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療

14、導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF)無(wú)水酒精注射(PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療,手術(shù)治療 目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法,手術(shù)適應(yīng)證為①患者全身情況良好，無(wú)嚴(yán)重心、腎、脾功能的損害②肝功能代償良好．無(wú)明顯黃疸、腹水，下肢無(wú)水腫③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移④影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)腫瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治療者⑤較小或局限的復(fù)發(fā)性肝癌有切除的可能者⑥肝內(nèi)占位經(jīng)各種檢查不能完全排除惡性腫瘤而又

15、易于切除者,全身化療,常用順鉑(DDP)、阿霉素類、絲裂霉素、5一Fu等藥物近年新藥如去氧氟尿苷、卡培他濱為5－FU的前體，可經(jīng)腫瘤內(nèi)酶的代謝作用轉(zhuǎn)化為5－FU，大大提高腫瘤內(nèi)的5－FU濃度,放射治療,原發(fā)性肝癌對(duì)放射治療不甚敏感 近年由于定位方法和放射能源的改進(jìn)，療效有所提高 　 60Co和直線加速器,局部治療,經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法(PEI)是用無(wú)水乙醇(酒精)直接注射到腫瘤中，使癌細(xì)胞脫水和變性，腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生效果 射

16、頻消融(RFA)、氬氦刀、微波凝固、激光、高功率超聲聚焦 (PMcT)、電化學(xué)療法(EcT) 　　　以上均為通過(guò)物理方法局部高溫或低溫冷凍能使腫瘤組織凝固壞死達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的,肝動(dòng)脈化療栓塞治療 （TACE）,對(duì)肝癌有很好的療效，可明顯提高患者的3年生存率，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法,生物和免疫治療,干擾素腫瘤壞死因子（TNF）白細(xì)胞介素2（IL－2）,中醫(yī)治療,辨證施治、攻補(bǔ)兼施 活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒 中

17、藥與化療、放療合用時(shí)，以扶正、健脾、滋陰為主,并發(fā)癥的治療,肝癌結(jié)節(jié)破裂 　肝動(dòng)脈結(jié)扎、大網(wǎng)膜包裹填塞、噴灑止血藥或緊急肝動(dòng)脈栓塞,預(yù)后,瘤體小于5cm，能早期手術(shù)者則預(yù)后好癌腫包膜完整，尚無(wú)癌栓形成者預(yù)后好機(jī)體免疫狀態(tài)良好者預(yù)后好合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差；發(fā)生消化道出血、肝癌破裂者預(yù)后很差A(yù)LT顯著升高者預(yù)后差,預(yù)防,積極防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和飲水衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護(hù)水源 防止污染是目前應(yīng)采