心腦血管疾病一級預(yù)防阿司匹林循證和指南

1、心腦血管疾病一級預(yù)防阿司匹林循證與指南,,心腦血管疾病的一級預(yù)防,一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施阿司匹林一級預(yù)防心腦血管事件-從循證到指南房顫患者卒中的一級預(yù)防規(guī)范使用阿司匹林,暴力,自傷,卒中,交通事故,結(jié)核,冠心病,HIV/AIDS,高血壓心臟病,糖尿病,氣管、支氣管、肺病,下呼吸道感染,慢性氣道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59歲,60歲以上,78.3萬,133.2萬,468.9萬 582.5萬,2019年全

2、球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人）,WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù), who.int/en/,心腦血管事件是人類的“頭號殺手”,2019年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報,惡性腫瘤,腦血管疾病,心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病,損傷及中毒,內(nèi)分泌代謝疾病,消化疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,精神障礙,死亡專率（1/10萬）,心腦血管疾?。何覈饕滤涝?心腦血管疾病的高危因素,不可改變的危險因素,可改變的危險因素,年齡性別家族史,飲食高血壓吸煙糖尿病

3、血脂紊亂肥胖房顫缺乏運(yùn)動頸動脈狹窄……..,10年心血管風(fēng)險（%）,JNC7,高危因素與心血管風(fēng)險,,糖尿病是心血管疾病的等危癥,,,,,,,,,,,,18.8%,3.5%,20.2%,45%,七年心肌梗死發(fā)生率,0,20,50,無糖尿病人群,2型糖尿病人群,,,既往有心肌梗死人群,既往無心肌梗死人群,ATP3 final report,circulation,2019,,Treat every diabetic as if

4、they have already had a heart attack!!! Haffner,血栓性疾病是高血壓患者首要死亡原因,國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法及簡易評估工具的開發(fā)研究,中華心血管病雜志,2019:893,*冠心病事件和缺血性腦卒中事件,未

5、包括心絞痛事件,,缺血性心臟病相對危險度*,收縮壓mmHg,<120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,,,0.58 0.44,,,1.0 1.0,,,1.49 1.26,,,2.23 2.24,,,5.46,,,12.36,,13,,,,,6.45,3.97,“十五

6、”攻關(guān)資料顯示高血壓患者缺血性心臟病發(fā)病增加1.23-11.36倍,我國存在心腦血管疾病巨大的后備軍,中國心血管病報告2019,高血壓患者 1.6億糖尿病患者 2千3百萬身體超重 2億肥胖 6000萬煙民 3.5億,動脈粥樣硬化血栓性病變是心腦血管疾病的主要原因,盡管一直在尋找有效的方法,但是心腦血管疾病的發(fā)生率還在增加,解決之道積極控制危險因素

7、充分利用現(xiàn)有預(yù)防和治療手段尋求更好的方法,上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預(yù)防,一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施,美國哈佛大學(xué)的一項研究顯示，改善高危因素：,卒中全球發(fā)生率,缺血性心臟病全球發(fā)生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2019.,心腦血管疾病的一級預(yù)防策略,一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施阿司匹林一級預(yù)防心腦血管事件-從循證到指南房顫患者卒中的一級預(yù)防規(guī)范使用阿司匹林,Telly, C

8、irc. Res 2019:100;1261,動脈粥樣硬化血栓性疾病累及全身,心腦血管事件共同發(fā)病土壤：血栓形成,,抗血小板藥物分類,,,,,,,,,GP IIb/IIIa,,,,,,GP IIb/IIIa,,血小板2,5-羥色胺,腎上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,膠原,纖維蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗劑,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,,腺苷,,,,,,,,,,,,,ADP,AMP,前列環(huán)素,,,,潘生丁,西洛他唑,攝

9、取,,,,,血小板活化途徑與抗血小板藥物的作用機(jī)理,血小板1,ADP:二磷酸腺苷,,,,,一級預(yù)防,二級預(yù)防穩(wěn)定,,阿司匹林,,阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代,,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,,西洛他唑緩解癥狀,,卒中/TIA,阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷,抗血小板藥物概述阿司匹林是唯一推薦用于一級預(yù)防的藥物,二級預(yù)防急性期,,,,,,阿司匹林一級預(yù)防試驗,英國男性醫(yī)生試

10、驗BMD,高血壓最佳治療研究HOT,美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS,一級預(yù)防方案PPP,血栓預(yù)防試驗TPT,女性健康研究WHS,糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS,,1989,1992,1988,2019,2019,2019,2019,總死亡率下降10%,心血管事件下降15%，心梗下降36%,首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%,心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,IHD發(fā)病率降低20%,首次腦梗死

11、下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低,心梗發(fā)生率降低28%,,22,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史,隨機(jī)化分組,,0 隨訪期 60.2月,研究設(shè)計,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林組：n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰劑組：n=11,034; 1次/隔日,一級預(yù)防研究－內(nèi)科醫(yī)生健康研究Physicians

12、’ Health Study(PHS),Physician’s Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66％,P=0.007,,,,,,,,10,20,30,致死性心肌梗死病例數(shù),26,10,,安慰劑組 阿司匹林組,,首次MI 44％,P<0.00001,,,,,,,,100,200,250,心肌梗死病例數(shù),239,139,,安慰劑組 阿司匹

13、林組,,,,,,,,,10.1,4,5,10,15,安慰劑組,阿司匹林組,,糖尿病組首次MI 61%,,糖尿病亞組,PHS, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,內(nèi)科醫(yī)生健康研究Physicians’ Health Study (PHS),心肌梗死發(fā)病率（%）,小劑量阿司匹林安全性良好Physicians’ Health Study,患者比率,,阿司匹林,,安慰劑,P=NS,%,小劑量阿

14、司匹林未增加出血性卒中危險以及胃腸道不良事件發(fā)生率,N Engl J Med 1989,321:129-35,女性健康研究 Women’s Health Study (WHS),主要終點(diǎn)：首次嚴(yán)重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）,39876名健康女性10年心血管危險2.5%,,阿司匹林組：100mg/次, 1次/隔日n=19934,隨機(jī)化分組,0 隨訪期

15、10年,,安慰劑組：1次/隔日n=19942,證明阿司匹林預(yù)防女性心腦血管事件有效的里程碑研究,N Engl J Med 2019, 352:1295-1304,*糖尿病亞組,RR 95%CI P腦卒中 0.83 0.69-0.99 0.04腦梗死 0.76 0.63-0.93 0.009腦卒中* 0.46 0.25-0.85

16、 0.01腦梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01,女性健康研究阿司匹林顯著降低女性腦卒中/腦梗死危險,,,利于阿司匹林,利于安慰劑,1,0,0.5,,,,,,,,,,,女性健康研究, N=39876,ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,Women’s Health Study, N Engl J Med 2019, 352:1295,阿司匹林使老年女性雙重獲益,*年齡&g

17、t;65歲的健康女性N Engl J Med 2019, 352:1295,,首次心腦血管事件危險降低 26% (p=0.008),心肌梗死危險降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危險降低 30% (p=0.05),,,45歲以上女性高血壓人群獲益,,N Engl J Med 2019, 352:1295-1304,,,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,女性健康研究,小劑量阿司匹林不

18、增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率,小劑量阿司匹林安全性良好Women’s Health Study,%,N Engl J Med 2019, 352:1295,,阿司匹林,,安慰劑,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃腸道不良事件,HOT 研究,事件 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03

19、 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,,,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰劑,,,,,HOT，Lancet,2019,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,,,,目標(biāo)DBP<90mmHg,阿司匹林使50歲以上高血壓患

20、者獲益,Am J Cardiol 2019,98:746,阿司匹林降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險,6項一級預(yù)防試驗薈萃分析,BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗；WHS:女性健康研究,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.5 1

21、 2,0.5 1 2,0.5 1 2,利于阿司匹林,利于安慰劑,利于安慰劑,利于安慰劑,利于阿司匹林,利于阿司匹林,TPT,BDT,PHS,HOT,,Combined,,,,PPP,WHS,心血管事件,心血管死亡、心梗、卒中,卒中,,2019年ADA/AHA聯(lián)合指南一級預(yù)防推薦,2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林7

22、5–162mg/日一級預(yù)防心腦血管疾病(A) △ 年齡＞ 40歲 △ 吸煙 △ 肥胖 △ 高血壓 △ 血脂異常 △ 蛋白尿 △ 冠心病家族史,,40歲以上的糖尿病患者，如無禁忌癥，應(yīng)該使用阿司匹林40歲以下的糖尿病患者，合并任何一項心血管危險因素，如無禁忌癥，應(yīng)該使用阿司匹林考慮到絕大部分糖尿病患者伴有至

23、少一項危險因素，如無禁忌癥，阿司匹林應(yīng)成為糖尿病患者常規(guī)用藥,2019ADA/AHA聯(lián)合指南臨床含義,醫(yī)學(xué)論壇報，2019，07,高血壓指南推薦,,小劑量阿司匹林對50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風(fēng)險大于20%的高血壓病人有益（中國高血壓防治指南2019）,對于獲益大于風(fēng)險的女性，阿司匹林可以預(yù)防首次卒中發(fā)生（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）,2019ASA/AHA卒中一級預(yù)防指南,阿司匹林獲益隨10年冠心病風(fēng)險增加而增加,,,,,

24、,,,,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,,,,,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,導(dǎo)致/避免的事件數(shù),,,,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BDT：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗；,ASA75-500mg/d,基線5年冠心病風(fēng)險,X,√,√,一級預(yù)防薈萃分析,AHA/ASA2019年一級預(yù)防指南,具有心腦血管

25、事件中、高危風(fēng)險患者（10年心腦血管事件風(fēng)險≥6%-10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/日預(yù)防心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（I A）,,,如何評估10年冠心病風(fēng)險,Peter W. F. Wilson，Circulation，2019,Framinghan Scale,評分,求和,評估風(fēng)險,,,中華心血管病雜志，2019，31：893,國人10年ICVD風(fēng)險評價工具,,,,,,,,,45歲以上高血壓人群(不伴其他任何

26、危險因素)10年冠心病風(fēng)險:男>7% 女>6%,Framingham量表45歲以上單純高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,Circulation,2019:1837,,,,35歲以上吸煙高血壓人群10年冠心病風(fēng)險:男>7% 女>6%,Framingham量表35歲以上吸煙的高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,Circulation,2019:1837,,,,,10年缺血性心腦血管疾病風(fēng)險：>6.1%

27、(男) >5.8%(女),中華心血管病雜志，2019，31：893,我國：50歲以上單純高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,（包括心絞痛，+4%）,中華心血管病雜志，2019，31：893,45歲以上合并高血脂的高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,,,,,（包括心絞痛，+4%）,10年缺血性心腦血管疾病風(fēng)險：>6.1%(男) >5.8%(女),中華心血管病雜志，2019，31：893,45歲以上超重的高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林

28、,,,,,（包括心絞痛，+4%）,10年缺血性心腦血管疾病風(fēng)險：>6.1%(男) >5.8%(女),簡易評估法,符合下列條件者10年風(fēng)險多在6－10%以上,,,,男性，>40歲，伴二項危險因素 >50歲，伴一項危險因素,女性，>50歲，伴二項危險因素 >60歲，伴一項危險因素,醫(yī)學(xué)論壇報，2019，10，19,心腦血管疾病的一級預(yù)防策略,一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措

29、施阿司匹林一級預(yù)防心腦血管事件-從循證到指南房顫患者卒中的一級預(yù)防規(guī)范使用阿司匹林,房顫-卒中的獨(dú)立危險因素,非瓣膜性房顫:阿司匹林療效薈萃,,,AFASAK ⅠSPAF ⅠEAFTESPSⅡLASAFUK-TIAAll Trials(n=6),相對危險度降低(95%CI),阿司匹林降低非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險22%95%CI(2%--38%),Ann Inrrrn Med. 2019 ,131:492,2019AH

30、A/ASA卒中一級預(yù)防指南,非瓣膜性房顫患者根據(jù)卒中風(fēng)險評估，采用抗栓治療（華法林或阿司匹林）預(yù)防卒中（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）,卒中一級預(yù)防風(fēng)險評估,CHADS２:congestive heart failure, hypertension, age>75yrs, diabetes mellitus, prior stroke and TIA縮寫,2019ASA/AHA指南推薦簡易評估法,絕大部分75

31、歲以下房顫患者應(yīng)該使用阿司匹林預(yù)防首次腦梗死,心腦血管疾病一級預(yù)防策略,一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施阿司匹林一級預(yù)防心腦血管事件-從循證到指南房顫患者卒中的一級預(yù)防安全性的思考規(guī)范使用阿司匹林,危險降低(%),,血管事件(%) 阿司匹林 對照,阿司匹林劑量( mg/d),,,,23 ± 2,,16.0,12.9,所有劑量,13 ± 8,,19.4,17.3,<75,3

32、2 ± 6,,15.2,10.9,75 – 150,26 ± 3,,14.8,11.5,160 – 325,19 ± 3,,17.2,14.5,500 – 1500,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治療獲益 P<.0001,Antithrombotic T

33、rialists’ Collaboration. BMJ. 2019;324:71-86.,阿司匹林長期應(yīng)用最佳劑量是75-150mg/d,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,長期使用，持續(xù)獲益,,,利于阿司匹林 利于安慰劑,RR（95％CI） 危險降低全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25％心血管死亡 0.62 (0.55-0.71)

34、 38％冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38％卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38％,前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益,,,,0 0.5 1,,,,,,,,,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL

35、 167, MAR 26, 2019，562,79439例30－55歲美國注冊健康女護(hù)士，問卷調(diào)查，隨訪24年,,,,,精確腸溶 更少胃腸刺激,1Dammann HG. Gastroenterol Int 2019;11:205–16. 2 Latta G. Bayer report, 2000.3 Cole AT, et al. Aliment Pharmacol Ther 2019;13:187–93.4 Darius

36、 H. Proceedings of the ESC congress, vortag auf dem 21, August 2019, Barcelona.,,精確腸溶的拜阿司匹靈®與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少60％,拜阿司匹靈® 胃內(nèi)不釋放，更少胃腸刺激,,0,拜阿司匹靈®,國產(chǎn)腸溶阿司匹林1,國產(chǎn)腸溶阿司匹林2,國產(chǎn)腸溶阿司匹林3,%,酸性環(huán)境中溶出率為,國產(chǎn)腸溶阿司匹林4,國產(chǎn)

37、腸溶阿司匹林5,中國臨床藥學(xué)雜志，2019年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗比較,體外酸性環(huán)境中的溶出率（%）,大多數(shù)患者因其他ASA不耐受轉(zhuǎn)而接受拜阿司匹靈100mg治療,患者改服拜阿司匹靈100mg 兩年的順應(yīng)性達(dá)到 84.3％,時間：2019年11月至2019年5月目的：評估拜阿司匹靈100mg腸溶片在預(yù)防心腦血管發(fā)病療效和長期應(yīng)用時的耐受性,拜阿司匹靈100mg上市后臨床監(jiān)測研究,拜阿司匹靈精確腸溶

38、，更多受益,阿司匹林藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ ，327;1264。,,,,,,,,,,,,,,60,40,20,阿司匹林,基本降壓治療,強(qiáng)化降壓治療,他汀,氯吡格雷,預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用,（1000英鎊）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4

39、,每預(yù)防1例事件費(fèi)用阿司匹林最低*,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)于他汀、降壓治療,*10年心血管事件風(fēng)險為10％的人群,總結(jié)（1）,一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施阿司匹林是唯一有證據(jù)和指南推薦的一級預(yù)防抗血小板藥物一級預(yù)防人群：10年心腦血管風(fēng)險≥6%-10%簡易風(fēng)險評估法：,男性，>40歲，伴二項危險因素 >50歲，伴一項危險因素,女性，>50歲，伴二項危險因素 >60歲，伴一項危險因素