腰椎穿刺

1、腰椎穿刺術(shù),Lumbar Puncture,操作目的,檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病測定顱內(nèi)壓，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞作其他輔助檢查，如氣腦造影，脊髓空洞造影（現(xiàn)已被CT，MRI代替）對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療,適應(yīng)證,診斷性腰穿：顱內(nèi)或椎管內(nèi)疾病的診斷及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷治療性腰穿：注藥治療顱內(nèi)感染或放出炎性血性腦脊

2、液,禁忌證,顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者顱內(nèi)占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者穿刺部位有感染開放性顱腦損傷有腦脊液漏全身嚴(yán)重感染、休克或躁動(dòng)不安不能配合者高位頸椎腫瘤,操作準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點(diǎn)。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人19～20號，兒童22號）、測壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。病人準(zhǔn)備：向患者說明穿刺目

3、的，消除顧慮；囑患者排空大小便；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,腰穿器械,操作步驟,體位、確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒，局麻穿刺測壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗(yàn)）收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,體位,彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝。或助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。,穿刺點(diǎn),常取第3~4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙。,皮膚消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周

4、圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。,穿刺部位解剖,從外到內(nèi)： 皮膚、皮下組織、肌層、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，最后為硬脊膜。,穿刺,術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持穿刺針，將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進(jìn)針，針尖稍斜向頭部。成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當(dāng)針頭穿過黃韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊

5、液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。無腦脊液流出，捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整，直到有腦脊液流出。,測壓,放液前先接上壓力計(jì)（一般為測壓管）測量壓力：囑病人放松，將腿稍伸直，平穩(wěn)后進(jìn)行測壓。腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)。記錄靜水壓（即為初壓）正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／min。,Queckenstedt’s Phenomenon,壓頸試驗(yàn)，或

6、梗阻試驗(yàn)Hans Heinrich George Queckenstedt:德國內(nèi)科醫(yī)師，1876～1918頸靜脈一側(cè)或兩側(cè)受壓時(shí)，健康人的脊髓液壓力急速升高，不再施壓則馬上恢復(fù)正常，若椎管內(nèi)有阻塞，則無此現(xiàn)象。意義：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞,,壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn)：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。壓頸試驗(yàn)：指壓法，壓力計(jì)法顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作,,測初壓后

7、，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈,,,,,壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來水平,壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高（完全梗阻）或施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降（部分梗阻）,壓迫一側(cè)頸靜脈，CSF壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常,梗阻試驗(yàn)（－）,梗阻試驗(yàn)（＋）,該梗阻側(cè)的橫竇閉塞,,,收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,撤去壓力計(jì)，收集腦脊液2～5ml立即送檢

8、；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法正確留取標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測壓管再測一次腦脊液壓力為終壓（相對之前的為初壓）。術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平臥4~6小時(shí)，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。,,注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握禁忌證。穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。,常見的失敗原因,穿刺因素方向不當(dāng)：歪斜

9、、太深或太淺部位不正確：過高或過低“干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填,病人因素病人過分緊張或躁動(dòng)不能配合脊椎側(cè)凸畸形，病人過度肥胖椎間隙太?。豪夏耆颂貏e是腰椎骨質(zhì)增生嚴(yán)重者,并發(fā)癥及處理,頭痛：最常見 原因?腰穿后顱內(nèi)壓降低 特點(diǎn)?平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐 位或站立時(shí)癥狀加重 處理?補(bǔ)充液體（如生理鹽水500－ 1000ml），或鼓勵(lì)多飲水

10、。 一般5～7天緩解,,腦疝：最危險(xiǎn) 原因?顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者 處理?應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證 腰穿時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立即 給予脫水劑，不宜放液，僅留測壓管 內(nèi)腦脊液。,,腰背痛及神經(jīng)根痛： 穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根感染：未經(jīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作引起,思考題,腰椎穿刺時(shí)，如發(fā)現(xiàn)腦脊液

11、為紅色，可能是什么原因？如何鑒別？ 骨髓穿刺涂片后，通過觀察如何初步判斷骨髓取材良好？,技能訓(xùn)練要求,分組使用穿刺模型練習(xí)注意嚴(yán)格遵循操作程序進(jìn)行無菌操作,胸膜腔穿刺術(shù),thoracentesis,講授內(nèi)容,適應(yīng)證禁忌證操作準(zhǔn)備,操作步驟注意事項(xiàng)并發(fā)癥及處理,適應(yīng)證,1.大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。2.胸腔積膿時(shí)抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對膿液

12、進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。3.抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。4.通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。,禁忌證,1．有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者；2．大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等；3．不能合作的病人也相對禁忌，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。,操作準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消

13、毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。,,病人準(zhǔn)備向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。,操作步驟,穿刺部位與體位皮膚

14、消毒，局麻穿刺抽取、術(shù)后處理,穿刺部位與體位,1.胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間。2.對于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點(diǎn)。,穿刺部位與體位2,3.胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽

15、診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。,皮膚消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。,穿刺,用16或18號胸穿

16、針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排如大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸

17、腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。,穿刺2,,抽取、術(shù)后處理,抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻，局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。,注意事項(xiàng),胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。

18、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％腎上腺素 0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。,,一次抽液或抽氣不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5~7天，積液量大時(shí)可每周2~3次；如為膿胸，每次盡量抽盡

19、。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。,,嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。,,惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30

20、ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。,并發(fā)癥及處理,①氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。

21、②出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠裕瑧?yīng)懷疑損傷引起出血。此時(shí)需立即停止穿刺，嚴(yán)密觀察數(shù)小時(shí)。,,③咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血。牢記勿進(jìn)針過深可預(yù)防。④心動(dòng)過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時(shí)偶爾發(fā)生心動(dòng)過緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時(shí)后可以再穿