定稿糖尿病的防治與社區(qū)管理改

1、糖尿病的防治與社區(qū)管理,,1,什么是糖尿?。?,,2,由來： 公元前400年，我國最早的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》及《靈樞》中就記載過“消渴證”“消渴癥”這一病名。17世紀 英國醫(yī)生 尿“甜如蜜” Diabetes Mellitus,糖尿病定義,,胰島素分泌不足,,胰島素抵抗,以高血糖為主要特點的代謝性疾病,及/或,胰島素絕對/相對缺乏,?,3,4,糖尿病流行病學(xué),,,總計 > 3.7億,警鐘：2030年糖尿病患病率在

2、全球普遍上升,WHO. Available at: www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,中國人的糖尿病患病率,年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率 （包括既往診斷的糖尿病和既往未診斷的糖尿?。┖吞悄虿∏捌诨疾÷史謩e為 9.7％（在男性中為10.6%以及在女性中 為8.8%）和15.5%（在男性中為16.1%以 及在女性中為14.9%），

3、糖尿 病的患病率隨著年齡的增長和體重的增 加而增加。,Yang W et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEJM. 2010. 362(12):1090-101,城市居民中的 糖尿病患病率比農(nóng) 村居民中的高（11.4% 對8.2%）。,單純糖耐量受損的患病率高于單純 空腹血糖受損的患病率（在男性中為11.0%對3.2%，以及在女性中為 10.9

4、%對2.2%）。,我國糖尿病的流行特點,在我國患病人群中，以2型糖尿病為主,我國糖尿病的流行特點,經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān),在18 歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為 4.5%，農(nóng)村為1.8%。,《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004,我國糖尿病的流行特點,20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加,兒童肥胖率已達8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國性資料,《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004,我國糖尿病的流

5、行特點,1994 年 25 歲以上人口全國調(diào)查確認的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠高于發(fā)達美國的48%,我國糖尿病的流行特點,表型特點,肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白種人超過30kg/m2,--- 胰島功能可能更差，更易出現(xiàn) ? 細胞功能衰竭,糖尿病患病率急劇增加的原因,我國男性預(yù)期壽命已達 71 歲，女性達 74 歲,遺傳因素,中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在 1

6、0%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人,環(huán)境因素,膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動減少，肥胖,社會老齡化,13,如何發(fā)現(xiàn)糖尿病,如何發(fā)現(xiàn)糖尿病,尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿糖陽性，伴或不伴有尿酮陽性無意中發(fā)現(xiàn)指尖血糖或靜脈葡萄糖測定數(shù)值升高出現(xiàn)糖尿病典型癥狀出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥癥狀出現(xiàn)非特異性癥狀，可能和糖尿病相關(guān),14,尿糖陽性,正常人腎臟排糖的閾值（該值稱為腎糖閾）=10毫摩爾/升（180毫克/分升）一般情況下，血糖超過10毫

7、摩爾/升，就會出現(xiàn)尿糖陽性，,15,尿糖陽性不一定就是糖尿病,16,血糖的濃度,血液里的糖分在腎臟里的排泄取決于三個因素：,腎臟對血糖的過濾能力,腎臟對血糖的再吸收能力,⒈假陰性 腎糖閾高⒉假陽性 腎糖閾低、藥物,意義：診斷參考、治療監(jiān)測,哪些疾病也可引起尿糖試驗陽性呢？,17,1．腎性糖尿：主要是由于腎臟糖重吸收功能受損，使部分糖從尿中漏失，引起尿糖試驗陽性，但血糖正常，多見于慢性腎炎、腎病綜合征、家族性糖尿及新生兒糖尿等。少數(shù)妊

8、娠婦女也有暫時性腎糖閾降低而出現(xiàn)糖尿。,2．內(nèi)分泌性糖尿：患有內(nèi)分泌或代謝疾病者，尿糖常增高。如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、腦垂體前葉等內(nèi)分泌腺功能亢進時，尿糖呈陽性。,3．應(yīng)激性糖尿：見于腦出血、腦腫瘤、顱骨骨折、腦外傷、麻醉等，這些疾病有時血糖會暫時性過高，伴有糖尿，隨著病情的緩解，血糖恢復(fù)正常，尿糖轉(zhuǎn)為陰性。,4．一過性糖尿：有的人若在短時間內(nèi)進食過量蔗糖、蜂蜜或含糖量高的水果等，糖分很快經(jīng)腸道吸收進入血液，使血糖濃度升高，超過了腎糖閾，

9、就會引起糖尿。當(dāng)停止食用這些食物時，則尿糖會迅速轉(zhuǎn)陰。,5．尿糖假陽性：有些病人服用氨基比林、咖啡因、維生素C、水楊酸制劑或腎上腺皮質(zhì)激素、口服避孕藥等，常會抑制體內(nèi)胰島素釋放，尿糖亦可呈假陽性反應(yīng),血糖升高,空腹（夜晚禁食8小時后） 靜脈血漿糖或毛細血管全血葡萄糖（指尖血糖）濃度超過5.5mmol/L，就要引起注意啦！,18,,典型癥狀：反應(yīng)性低血糖：急性并發(fā)癥：,出現(xiàn)糖尿病癥狀,多飲、多食、多尿、體重下降,餐后3～5小時低血糖（

10、餐后血糖和胰島素分泌錯峰，胰島素抵抗的表現(xiàn)）,低血糖昏迷、高血糖昏迷,20,糖尿病慢性并發(fā)癥癥狀,糖尿病慢性并發(fā)癥癥狀可以出現(xiàn)在糖尿病診斷后數(shù)年，或亦可出現(xiàn)在糖尿病診斷前（未發(fā)現(xiàn)的糖尿?。?糖尿病心血管病變,21,2型糖尿病的主要死亡原因,無痛性心梗,許曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版,無癥狀性心肌缺血，無痛性心梗：以意識混亂、呼吸困難、乏力或惡性嘔吐為主述,急性冠脈綜合征：再發(fā)心梗、心梗后心絞痛和充血性心力衰竭

11、的發(fā)生率明顯升高,糖尿病心肌病：心臟舒張功能異常，心肌肥大,糖尿病心臟自主神經(jīng)病變：直立性低血壓、靜止性心動過速,腦血管病變,缺血性腦中風(fēng) 獨立性危險因素,血糖正常高值 1.32無癥狀高血糖 1.86已知糖尿病 2.72,動脈粥樣硬化改變,糖尿病腦血管病變,22,缺血性腦卒中腦老化及癡呆椎體外系疾?。ㄅ两鹕。?,許曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版,?,糖尿病腎病,,糖

12、尿病性腎小球硬化癥,糖尿病性腎小管腎病,,無白蛋白尿?微量白蛋白尿?大量白蛋白尿?腎功能不全,1型糖尿病的主要死亡原因,糖尿病腎病,泡沫尿尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白陽性尿微量白蛋白水平升高,23,許曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版,,視力模糊失明,糖尿病眼部病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變屈光改變白內(nèi)障青光眼神經(jīng)病變：動眼神經(jīng)麻痹（單側(cè)眼瞼下垂）,24,許曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版,糖尿病相關(guān)皮膚病

13、,與糖尿病相關(guān)的皮膚疾病糖尿病皮病：雙下肢暗紅色丘疹或斑塊，伴鱗屑、色素沉著面部潮紅甲周紅斑脛前色素斑皮膚增厚瘙癢癥,25,許曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版,感染,,皮膚：癬、癤癰、丹毒,泌尿系：女性伴真菌 性陰道炎,結(jié)核：肺結(jié)核,膽系、五官,糖尿病與感染,26,許曼音。糖尿病學(xué)。上海科學(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版,手套-襪子型分布 感覺障礙步態(tài)與站立不穩(wěn)（

14、感覺性共濟失調(diào)）肌肉無力、萎縮、 疼痛,,周圍神經(jīng)病變,顱神經(jīng)病變,植物神經(jīng)病變,脊髓病變,糖尿病神經(jīng)病變,27,許曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版,糖尿病植物神經(jīng)病變,,,臨床癥狀,汗液有味,呼吸困難,直立性低血壓,胃腸道麻痹,糖尿病性腹瀉,神經(jīng)性膀胱,勃起不能,神經(jīng)性水腫,Charcot 關(guān)節(jié)炎,亞臨床異常,瞳孔反射異常,食道功能紊亂,心血管反射異常,對低血糖的反應(yīng)性調(diào)節(jié)反射減退,外周血流增加,29,30

15、,非特異性癥狀,僅表現(xiàn)為“三多一少”癥狀中的一種，如消瘦、或口干多飲、或多尿,31,血糖作為篩查指標(biāo)之一，完善相關(guān)檢查，切勿漏診,意識混亂、呼吸困難,乏力、頭暈、惡心嘔吐,關(guān)節(jié)酸痛,皮膚瘙癢,下肢浮腫,32,如何診斷糖尿病,診斷思路,,,,有無糖尿病,原發(fā)或繼發(fā),分型,并發(fā)癥,33,診斷糖尿病靠血糖,靜脈血漿葡萄糖（VPG）毛細血管全血葡萄糖（CBG）,空腹血糖餐后2小時隨意血糖,34,糖耐量試驗血糖未達標(biāo)但高懷疑有糖尿病者

16、口服葡萄糖耐量試驗 (oral glucose tolerance test，OGTT),35,診斷標(biāo)準,,血糖濃度(mmol/L),,靜脈血漿 毛細血管全血,,IFG 空腹 5.6~6.9及 5.6~6.0及 糖負荷后2h ? 7.8

17、 ? 7.8,,IFG：空腹血糖損害(impaired fasting glucose),注:?若患者無任何癥狀 空腹血糖需重復(fù)一次,正常 空腹 3.5~5.5 3.9~5.5 糖負荷后2h ?7.8

18、 ?7.8,糖尿病 空腹 ?7.0 ? ?6.1 ? 任意 ? 11.1 ?11.1 糖負荷后2h ? 11.1

19、 ?11.1,IGT 空腹 ? 7.0及 ? 6.1及 糖負荷后2h ? 7.8 且? 11.1 ?7.8且? 11.1,IGT：糖耐量損害(impaired glucose tolerance),36,世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準,1型糖尿病2型糖尿病

20、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus ,GDM) 其它特殊型,新分型：基于病因,37,5% β細胞破壞，胰島素絕對缺乏,90% 胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗,2% 激素水平變化致胰島素抵抗,2%～3% 有明確病因的糖尿病,原發(fā)或繼發(fā)？ 繼發(fā)：有明確病因,胰源性內(nèi)分泌性藥物性基因異常遺傳性綜合征伴糖尿病,,特殊類型,,妊娠糖尿

21、病,38,胰島素絕對或相對不足 代謝紊亂癥群,39,1型 2型流行 發(fā)病年齡 ＜30歲 ＞35～40歲 病毒感染 有 ？或無病學(xué) 起病形式 急起較多 多為緩起,,,體 重 較瘦 較胖,酮 癥 常見 罕見,慢性并發(fā)癥 數(shù)年后 可先于DM出現(xiàn) 緩解期

22、常見 ？或常無,,胰島素治療 100%依賴 無依賴性,,血漿INS濃度 很低 N或↑或↓ 主要死因 腎衰竭 心血管病變,臨床表現(xiàn),40,胰島素及C肽測定：反映胰島功能,?-細胞,?,胰島素原,,胰島素?肝腎滅能?血濃度代表 半衰期短 胰島素濃度,C肽?不滅能 ?更好地反映胰島功能 半衰期長 不受外來胰島素的影響,空腹胰島素（C

23、肽）測定胰島素（C肽）釋放試驗,41,正常人胰島素分泌模式圖,基礎(chǔ)分泌,三餐后,三餐后高峰分泌,42,0 15 30 45 60 90 120 150 180 min,,,2型糖尿病患者,1型糖尿病患者,正常人,不同人群胰島素釋放試驗曲線,43,44,糖尿病的預(yù)防和治療,2型糖尿病的易感因素,,生產(chǎn)過重嬰兒（四公斤或以上）的母親,遺傳,缺乏運動,體型肥胖者,年齡

24、,,,,,,外周胰島素抵抗,,糖耐量受損,,早期糖尿病,,晚期糖尿病,,Hyperinsulinaemia,糖調(diào)節(jié)缺陷,b-細胞衰竭,Adapted from Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661,2型糖尿病的代謝分期,46,??代謝綜合征從此時開始,是可以逆轉(zhuǎn)的！,治療措施,飲食治療,運動治療,藥物治療,47,糖尿病教育,血糖自我監(jiān)測,(一)飲食治療,基礎(chǔ)治療,*標(biāo)準體重?熱

25、量*分配比例*食物選擇,48,熱量（千卡/kg體重/d） 休息 25～30 輕體力勞動 30～35 中等體力勞動 35～40 重體力勞動 ＞40,49,(一)飲食治療,0.8 ～1.2g/kg/日,三大營養(yǎng)素的比例,三餐分配 1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 或四餐1/7、2/7、2/7、2/7,糖類：50%~60%脂肪：<30%蛋白：15%~

26、20%,50,食物選擇,51,52,(二)運動藥物治療的基礎(chǔ)有規(guī)律的合適運動循序漸進、長期堅持,53,54,胰島素促分泌劑 磺脲類與非磺脲類胰島素增敏劑 雙胍類與噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑DDP4-抑制劑SGLT-2中醫(yī)中藥,(三)藥物治療,,口服降糖藥物,55,磺脲類藥物常用制劑：一代：D860　二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2 mg 格列苯脲）　　　格列奇特　緩釋片

27、 格列吡嗪及控釋片　　　格列喹酮　三代：格列美脲,56,圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編,作用：刺激胰腺B細胞分泌胰島素副作用: 低血糖 高胰島素血癥 肥胖,注意：有磺胺藥過敏史者慎用！,57,磺脲類藥物,非磺脲類,特點：快開快閉 速效餐時血糖調(diào)節(jié)劑 低血糖發(fā)生?,制劑：

28、瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：氨基酸衍生物,58,圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編,制 劑：二甲雙胍（迪化糖錠、 美迪康、 降糖片、格華止） 降糖靈 （苯乙雙胍）,雙胍類,59,圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編,優(yōu) 點: 僅降血糖、不發(fā)生低血糖 改善高胰島素血癥、胰島素抵抗 降低血漿

29、FFA和甘油三酯水平,適應(yīng)證: 2型及1型DM,60,雙胍類,副作用: 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒,禁忌證: 潰瘍（尤其活動性出血時） 中度以上腎功不全 酮癥伴或不伴酸中毒 肝功異常 體內(nèi)低氧狀態(tài)等,噻唑烷二酮

30、類(TZD),制劑： 羅格列酮 吡格列酮,噻唑烷二酮類(TZD),作用：與肝臟、肌肉細胞PPAR-?結(jié)合 改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài) 糾正糖及脂質(zhì)代謝異常 對胰島素分泌無影響 但發(fā)揮作用必須有胰島素存在,特點：降HbAlC、降血糖且能保持長期穩(wěn)定,注 意: 監(jiān)測肝功

31、 副作用: 水鈉潴留 骨折 心衰,制 劑：拜糖平（阿卡波糖） 倍欣（伏格列波糖）,優(yōu) 點: 降低餐后高血糖 單獨使用不引起低血糖,適應(yīng)證: 2型及1型DM,63,α-糖苷酶抑制劑,圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編,禁忌證: 腸道炎癥（潰結(jié)等）粘連 梗阻 慢性腹瀉 肝功異

32、常　　 不能用于18歲以下病人　　　 孕期及哺乳期禁用,64,α-糖苷酶抑制劑,副作用: 腹脹、腹瀉,DDP-4 抑制劑,制劑：捷諾維（西格列汀）、安立澤（沙格列汀）、尼欣娜（阿格列?。┘丫S樂（維格列汀）,DDP-4 抑制劑,作用：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑，可通過提高胰島β細胞對血糖的敏感性和抑制不恰當(dāng)?shù)囊雀哐撬胤置诙纳蒲强刂啤?優(yōu)點：每天一次，依從性好，控制全天血糖副作用：輕微胃腸道反應(yīng)

33、 偶有頭痛,SGLT-2,目前臨床應(yīng)用較少，多數(shù)在做三期臨床試驗,胰島素,,糖尿病治療史上的里程碑,68,制 劑,中效,69,圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編,預(yù)混,短效,胰島素使用適應(yīng)證,1型DM、GDM、繼發(fā)性DM,2型DM：急性并發(fā)癥；嚴重慢性 并發(fā)癥；口服藥物失效；圍手術(shù) 期；合并：嚴重感染、心腦血管 意外、消耗性疾病、妊娠及分娩、

34、 肝腎功能不全,70,胰島素劑量選擇的原則 小劑量開始 逐步加量 胰島素與口服藥的聯(lián)合,71,副作用: 低血糖　　　 過敏　　　 水腫 屈光改變　　　 胰島素耐藥性　　　 局部硬結(jié)等,72,胰島素,GLP-1類似物或受體激動劑,制劑：GLP-1是一種內(nèi)源性腸促胰 島素激素，能夠促進胰腺β細胞葡萄糖濃度依賴性地分泌胰島素。輕微延長胃排空時間，減輕饑餓感和能量攝入降低體重和體脂量

35、。利拉魯肽（諾和平）:人胰高糖素樣肽-1（GLP-1)類似物艾塞那肽（百泌達）:擬腸降血糖素,GLP-1類似物或受體激動劑,作用： 是一種內(nèi)源性腸促胰 島素激素，能夠促進胰腺β細胞 葡萄糖濃度依賴性地分泌胰島素。 輕微延長胃排空時間， 減輕饑餓感和能量攝入降低體重和體脂量。副作用：一過性的胃腸道不

36、良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐和腹瀉，已有少數(shù)急性胰腺炎的報道注意：不得用于1型糖尿病患者或用于治療糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺髓樣癌(MTC)既往史或家族史患者以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者(MEN 2),中醫(yī)中藥,金芪降糖片的治療地位,組方和研發(fā)史,組方:黃連、黃芪、金銀花中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥研所研制，經(jīng)近百種中藥篩選中法首次成功合作，進行多中心、雙盲驗證的中成藥第一個用血糖鉗技術(shù)證實能改善胰島素抵抗的中藥1993年被授予衛(wèi)生部科技

37、進步三等獎純中藥制劑，國家中藥保護品種歷經(jīng)了20余年的臨床檢驗,通過系列基礎(chǔ)研究，篩選出金芪降糖片的有效部位該有效部位主要作用特點： 1.與噻唑烷二酮類相比：正高胰島素鉗夾試驗證明了金芪降糖片可明顯改善患者胰島素抵抗 降糖不增體重，且有減重趨勢，提示在改善胰島素抵抗的同時，可避水腫、體重增加的副作用，有利于減少心血管事件發(fā)生的危險； 2.與二甲雙胍相比類似，但沒有胃腸道

38、反應(yīng)及腎損傷的擔(dān)憂。,二代金芪有效部位研究,安慰劑組鉗夾過程中葡萄糖利用率變化比較,金芪降糖片組鉗夾過程中葡萄糖利用率變化比較，效果優(yōu)于安慰劑組,Improving insulin resistance with traditional Chinese medicine in type2 diabetic patients（金芪降糖片改善2型糖尿病患者胰島素抵抗的研究）Endocr(2009)36:268-274,金芪降糖片對2型D

39、M患者IR的影響,金芪降糖片干預(yù)IGT的臨床研究,跟蹤2年,“國際中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝病學(xué)術(shù)會議暨糖尿病高峰論壇”2008年10月16—19日,金芪降糖片對于大樣本IGT人群的長期干預(yù)課題天津中醫(yī)藥大學(xué)牽頭國家973項目（采用隨機、雙盲、安慰劑平行對照設(shè)計，在5 個中心 同期觀察糖尿病前期人群400 例，干預(yù)12 個月，隨訪12 個月，評價金芪降糖片干預(yù)糖尿病前期的有效和安全性）,臨床證據(jù)——金芪降糖片能夠明顯降低糖尿病前期人

40、群糖尿病總轉(zhuǎn)化率，提升其血糖兩年復(fù)常率，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)作用特點——糖尿病前期人群服用金芪降糖片三個月后，即可產(chǎn)生預(yù)防糖尿病的效果；特點是其可降低糖尿病前期人群的空腹血糖，對餐后2小時血糖的影響不大可能機制——金芪降糖片及其組分，作用于糖、脂肪代謝不同靶點，相互配合，激活A(yù)MPK信號通路，調(diào)節(jié)糖脂代謝，從而有效改善胰島素抵抗，預(yù)防糖尿病的發(fā)生、發(fā)展,成果總結(jié),81,金芪降糖片與各種治療2型糖尿病的藥物的聯(lián)合,葡萄糖吸收,肝糖過

41、度生成,β細胞功能失調(diào),胰島素抵抗,胰腺,↓葡萄糖,肌肉和脂肪組織,肝臟,,,二甲雙胍,噻唑烷二酮類,二甲雙胍,磺脲類,格列奈類,噻唑烷二酮類,糖苷酶抑制劑,,,胃腸道,二甲雙胍,胰島素,胰島素,胰島素,金芪降糖片,金芪降糖片,金芪降糖片,金芪降糖片,《金芪降糖片論文集》,金芪降糖片臨床應(yīng)用總結(jié)（一）,單藥用于：糖尿病初期、老年人聯(lián)合用藥：SU、胰島素、阿卡波糖、二甲雙 胍、DPP-4抑制劑金芪改善糖尿病患者的癥狀（如乏力、口

42、腔潰瘍、便秘、口渴等），降低血脂，降低高胰島素血癥，沒有低血糖和體重增加。,中度、重度聯(lián)合用藥，起協(xié)同作用，可以減少西 藥的用量、不良反應(yīng)，更適用于對于西藥過敏的 患者 適用于IGT人群，降低血糖，降低高胰島素血癥， 降低IGT的DM年轉(zhuǎn)化率。,金芪降糖片臨床應(yīng)用總結(jié)（二）,馮憑 國年外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊2004年5月,糖尿病治療強調(diào)：,飲食、運動很重要--基礎(chǔ),藥物選擇有技巧--適應(yīng)證

43、 禁忌證,正確對待胰島素--非毒品 不成癮,85,基于現(xiàn)有的循證證據(jù)，眾多指南推薦個體化降糖策略,2005年ADA指南.2005年IDF指南.2010中國2型糖尿病防治指南.,《2005年ADA糖尿病診療指南》,《2005年IDF2型糖尿病全球指南》,《 2010年中國2型糖尿病防治指南》,2014ADA指南重點,三個篩查提示了早期預(yù)防的重要性 在無癥狀成年人中篩查糖尿病、在兒童中篩查、妊娠糖尿

44、病篩查2型糖尿病的降糖藥物治療 以患者為中心的方案，考慮因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險和患者的喜好改善糖尿病治療的策略 糖尿病治療與慢性病管理模式一致,糖尿病患者的管理,,患者管理方式,血糖管理路徑,新指南，新在哪里？,血糖控制目標(biāo),治療效果關(guān)注： 1有效性 2.安全性 低血糖風(fēng)險

45、 體重增加,,2型糖尿病高血糖治療路徑,,,考來維侖,α糖苷酶抑制劑,胰島素±其他藥物,= 較少的不良事件 或可能獲益,單藥治療*,就診時 A1c < 7.5%,就診時 A1c ≥ 7.5%,就診時 A1c > 9.0%,無癥狀,有癥狀,疾病的進展,* 所列藥物順序為用藥推薦等級次序* * 基于臨床3期試驗的數(shù)據(jù),圖例,二甲雙胍GLP-1 受體激動劑

46、DPP4-抑制劑α糖苷酶抑制劑SGLT-2 **TZDSU/GLN若治療3個月后A1c>6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）,兩藥聯(lián)合治療*GLP-1 受體激動劑,若3個月未能達標(biāo)，則胰島素強化治療,三藥聯(lián)合治療*,血糖控制流程圖,生活方式干預(yù)(包括醫(yī)療干預(yù)減輕體重),DPP4-抑制劑,TZD** SGLT-2基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍或其他一線藥物,SU/GLN,快速釋放型溴隱亭,若3個月

47、后仍未能達標(biāo)，則三藥聯(lián)合治療,二甲雙胍或其他一線藥物,考來維侖,α糖苷酶抑制,GLP-1 受體激動劑,TZD** SGLT-2基礎(chǔ)胰島素,快速釋放型溴隱亭,二線藥物,DPP4-抑制劑,SU/GLN,兩藥聯(lián)合治療,三藥聯(lián)合治療,或,加藥或胰島素強化治療,= 謹慎使用,,92,血糖監(jiān)測,,,,,,,,,糖尿病血糖的衡量指標(biāo),血糖,2~6h 尿糖,2~3周果糖胺,2~3月 HbA1C,93,血糖監(jiān)測指標(biāo),特殊情況下用于診斷 (血糖

48、波動較大者) 正常值4-6% HbA1C≥6.5%有助于診斷糖尿病,與血糖濃度和高血糖時間呈正相關(guān)反映取血前8～12周的平均血糖水平,主要用于評估糖尿病長期代謝控制情況是評價糖尿病治療效果的金標(biāo)準,94,糖化血紅蛋白（HbA1C）,,自我血糖監(jiān)測,95,血糖監(jiān)測7個最佳時段,檢測空腹及餐前血糖，有利于發(fā)現(xiàn)低血糖和了解血糖控制情況；檢測三餐后2小時血糖，能較好地反映進食及降糖藥是否合適；檢測晚上睡覺前血

49、糖，有助于指導(dǎo)加餐，防治夜間低血糖，保證睡眠安全；檢測凌晨1～3時的血糖，有助于發(fā)現(xiàn)有沒有夜間低血糖，明確空腹高血糖的真正原因。,96,自我血糖監(jiān)測的注意事項,,97,1、家用血糖儀應(yīng)定期到醫(yī)院或售后服務(wù)點進行校正核準，特別是當(dāng)血糖監(jiān)測結(jié)果與病人臨床癥狀或糖化血紅蛋白明顯不符時，建議抽取靜脈血測定血糖。,2、當(dāng)近期經(jīng)常出現(xiàn)低血糖時，最好監(jiān)測餐前血糖和夜間血糖；而當(dāng)近期血糖常常較高時，應(yīng)該監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，這樣更能準確地反映出血

50、糖升高的程度。,3、隔一段時間在某一天的不同時間測血糖要比在每天的同一時間監(jiān)測血糖效果好。因為前者更容易反映出一天24小時中血糖的變化規(guī)律，而如果每天都在同一時間測血糖，您總是不知道一天中其它時間血糖水平控制如何。 4、血糖儀要定期校對,自我血糖監(jiān)測的注意事項,昏迷,99,低血糖癥狀,輕者,,低血糖治療,100,靜注或靜滴糖水,重者,101,低血糖的預(yù)防,告訴病人有關(guān)低血糖的癥狀安排合適的進餐時間和內(nèi)容運動后增加熱卡的攝入在

51、家中使用血糖監(jiān)測，以調(diào)節(jié)胰島素的劑量,102,103,糖尿病的急診處理,急性并發(fā)癥,104,糖尿病酮癥酸中毒Diabetic Ketoacidosis,高滲性昏迷Hyperosmolar Coma,乳酸性酸中毒Lactic Acidosis,昏迷的鑒別診斷,105,酮癥酸中毒昏迷,高滲性昏迷,低血糖昏迷,乳酸性酸中毒,腦血管意外,高血壓腦病,尿毒癥,急性中毒,嚴重感染,昏迷病人處理,106,,107,糖尿病雙向轉(zhuǎn)診,,新診斷患者，

52、制定個體化治療方案控制未達標(biāo)者，調(diào)整治療方案合并急性并發(fā)癥合并嚴重慢性并發(fā)癥,,,,糖尿病雙向轉(zhuǎn)診,建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院的情況,診斷方面：新診斷糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉(zhuǎn)診以明確診斷、病因和分型兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經(jīng)診斷糖尿病但分型不明確者,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分級協(xié)作管理指南,建議從社

53、區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科的情況,治療方面：糖化血紅蛋白＞8%，并且持續(xù)時間3個月經(jīng)過治療一個月后血糖持續(xù)高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小時血糖＞10mmol/L如果隨機血糖≥16.7mmol/L(300mg/dl)或出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則立即轉(zhuǎn)診需要接受胰島素強化治療或者調(diào)整胰島素治療方案者： 血糖波動明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的血壓經(jīng)藥物治療后控制未達標(biāo)＞160/100 mmHg血脂經(jīng)過3個月降脂治療不滿意者,Project

54、Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分級協(xié)作管理指南,建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科的情況,隨訪：需接受每年一次的常規(guī)并發(fā)癥篩查（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病大血管病變等）糖尿病患者在治療之初至少每三個月檢測一次HbA1c ，達到治療目標(biāo)后可每六個月檢查一次。發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥表現(xiàn)或加重,Projec

55、t Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分級協(xié)作管理指南,建議從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的情況,新診斷糖尿病的患者明確分型，確定治療方案后需要接受每日多次胰島素治療或者調(diào)整胰島素治療方案者，制訂新的胰島素治療方案后，血糖控制穩(wěn)定并接近滿意時；代謝情況控制改善：血糖：空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時血糖＜10mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。血壓：

56、＜130/80mmHg。血脂：TC＜4.7mmol/L，LDL＜2.6mmol/L，TG＜1.7mmol/L，HDL＞1.0mmol/L。,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分級協(xié)作管理指南,建議從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的情況,并發(fā)癥控制改善：心腦血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治療糖尿病腎病（包括微量白蛋白尿）：確定明確的藥

57、物治療方案，血肌酐＜264µmol/L（血肌酐＞264µmol/L者定期到綜合醫(yī)院腎內(nèi)科隨診）。糖尿病視網(wǎng)膜病變：明確分期，確定治療方案后，可轉(zhuǎn)回社區(qū)，但需要按照眼科醫(yī)生的要求定期復(fù)查。糖尿病足：經(jīng)過檢查明確引起足部病變的主要病因（如血管病變或神經(jīng)病變）、確定治療方案后，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)回社區(qū)。,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to