醫(yī)療銳器物的傷害與預(yù)防

1、主要內(nèi)容,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露(銳器傷）概況 血源性職業(yè)暴露因素-銳器傷 血源性職業(yè)暴露因素防護(hù)措施 血源性職業(yè)暴露因素報(bào)告處理,基本概念,職業(yè)暴露是指因職業(yè)關(guān)系暴露在某種危險(xiǎn)因素中，有感染或引發(fā)某種疾病潛在危險(xiǎn)的情況。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類(lèi)職業(yè)暴露。,一,,,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露特點(diǎn),工作環(huán)境特殊（病原微生物集中）工作對(duì)象特殊遭受職業(yè)傷

2、害的機(jī)會(huì)和頻率高自我防護(hù)意識(shí)淡薄缺乏相應(yīng)的保護(hù)措施與制度,醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn),我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，乙肝總感染率高達(dá)60％, 大約1.5億都有慢性肝炎，最終肝衰竭或肝癌丙肝90年代以后呈上升趨勢(shì)，感染率約為3％艾滋病的流行已經(jīng)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，我國(guó)有艾滋病感染人數(shù)已經(jīng)超過(guò)100萬(wàn),,不要認(rèn)為只有在血液中檢測(cè)到病原體的個(gè)體才具有傳染性。 很可能，一個(gè)被感染的人看上去和健康人一樣,10-15%AIDS明確診斷,85-90

3、%AIDS感染者未被診斷,醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn),有調(diào)查顯示： 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)程度取決于人群中血源性 傳染疾病的流行率醫(yī)務(wù)人員面臨職業(yè)感染危險(xiǎn)性增加 （截至2004年，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員有59例確診感染了艾滋?。?職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素,生物性因素： 包括各種經(jīng)血液傳播的疾病及呼吸道傳播的疾病 物理性因素： 銳器傷（最常見(jiàn)）、輻射損傷 化學(xué)性因素：消毒劑心理社會(huì)性因素 針刺傷是血源性

4、疾病主要傳播途徑 （醫(yī)務(wù)人員患血源性疾病80-90%是由針刺傷所致）,血源性職業(yè)暴露因素針 刺 傷,針刺傷的危害,在你和你的同事中便會(huì)發(fā)生一次事故便有一名醫(yī)護(hù)工作者被污染針頭扎傷每年將有近有百萬(wàn)次針頭扎傷事故,每30秒種,,,,,美國(guó)每年至少發(fā)生100萬(wàn)次意外針刺傷，有100～200名醫(yī)務(wù)人員死于乙肝病毒感染過(guò)去20年，共有54位醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作感染HIV,其中48人是因?yàn)槲廴镜尼橆^刺破皮膚引起，數(shù)名感染者已經(jīng)死亡

5、毛秀英對(duì)1075名護(hù)士針刺傷調(diào)查結(jié)果顯示：針刺傷率高達(dá)80.6%，被污染針頭刺傷占60%張風(fēng)華對(duì)上海5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查結(jié)果顯示：針刺傷高達(dá)92%以上,,,,,新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播的病原體,針刺傷后感染的危險(xiǎn)程度,血污染針頭刺傷后，不同病原體感染危險(xiǎn)度：HBV 感染率6%～30%HCV 感染率1.8%HIV 感染率 0.3% 國(guó)外研究證實(shí)：HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍。,針刺傷

6、后感染的危險(xiǎn)程度,不同暴露途徑，每次暴露感染的機(jī)率： 針刺傷后接觸污染血液：0.3% 眼、鼻、口腔暴露：0.1% 皮膚接觸污染血液：0.1%,,針刺傷后感染的危險(xiǎn)程度,不同體液病毒含量： 含病毒高的血液和體液依次是：血液、精液、陰道分泌物、羊水等 含病毒低的血液和體液依次是：尿液、糞便、汗液、淚液、母乳,,,,傳染源：病人及HIV病毒攜帶者,針刺傷的職業(yè)、地點(diǎn)分布,,,,針刺傷種類(lèi),,,3003例醫(yī)療銳器傷分析,針刺傷常見(jiàn)

7、暴露原因,針刺暴露發(fā)生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術(shù)縫合,,,,,將血標(biāo)本放入試管內(nèi),雙手回套針帽,,,在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)注射,分離輸液器時(shí),分離輸液器時(shí),,,,醫(yī)務(wù)人員因素,,安全教育防護(hù)意識(shí)預(yù)防接種接觸頻率安全措施防護(hù)措施,,,,,,,,針刺傷的相關(guān)因素,,刺傷深度越深幾率越高接觸的血量感染HIV每ml有1~100個(gè)病毒顆粒感染HBV每ml血中有1億個(gè)HBV病毒

8、接觸路徑針刺感染大于黏膜感染刺傷時(shí)間長(zhǎng)短時(shí)間短感染幾率小,針刺傷的相關(guān)因素,,,刺傷相關(guān)因素,,,,,,,針刺傷的相關(guān)因素,病人相關(guān)因素疾病所處階段所接受的治療,血源性職業(yè)暴露因素 防護(hù)措施,Lynda Anold 1992年5月以外科護(hù)理學(xué)士畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用套管針進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，拔出針芯時(shí)意外刺傷了手指，1993年4月確診感染了HIV，她當(dāng)年只有23歲。由她倡導(dǎo)的在全美國(guó)掀起了自覺(jué)使用安

9、全銳器的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)有十年。,Karen Daley（公共衛(wèi)生碩士，注冊(cè)護(hù)士）以她自己1998年在丟棄使用過(guò)的針頭時(shí)刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對(duì)提出設(shè)立防止針尖扎傷法案做了一個(gè)非常生動(dòng)的陳述，因此加快了該法案的立法進(jìn)程。,針刺傷的防護(hù)進(jìn)展,1991美國(guó)勞動(dòng)部職業(yè)安全局（OSHA）制定法規(guī)，要求對(duì)暴露于經(jīng)血傳播微生物的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)，各種防護(hù)措施被大量推薦 2000.11.6美國(guó)總統(tǒng)克林頓簽署有關(guān)針頭安全操作及防止刺傷法

10、令 2004.6.1我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》,,我國(guó)血源性感染控制與消毒相關(guān)規(guī)范,預(yù)防慢性血透病人感染傳播建議(CDC2001)暴露于HIV醫(yī)護(hù)人員管理指南和預(yù)防(CDC1998)口腔科感染控制規(guī)范(1993)醫(yī)護(hù)人員感染控制規(guī)范(CDC1998)消毒技術(shù)規(guī)范(2002/11)醫(yī)院感染管理辦法（48號(hào)文件）,,,,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)教育保障醫(yī)務(wù)人員安全是當(dāng)務(wù)之急,中華人民共和國(guó)

11、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》48號(hào)令 2006年9月1日施行 第一章 第八條（六） 對(duì)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全 防護(hù)工作提供指導(dǎo)； 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作 的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障

12、醫(yī)務(wù) 人員的職業(yè)健康；,預(yù)防血源性病毒傳播方法,安全教育 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 安全操作 注射疫苗,,（一）加強(qiáng)安全教育,案例1： 某院一位實(shí)習(xí)護(hù)士，負(fù)責(zé)給一位病因不明的患者抽血化驗(yàn)時(shí)顯得輕松干練面無(wú)懼色。幾天后，化驗(yàn)報(bào)告出來(lái)了：艾滋病。 實(shí)習(xí)生一下子緊張起來(lái)，再讓抽血，完全不復(fù)神勇…,,問(wèn)題分析：目前職業(yè)防護(hù)教育比較薄弱（90.6%認(rèn)為教育不到位）防護(hù)措施

13、落實(shí)不到位（94%認(rèn)為未能落實(shí)） 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)因“不知”而“無(wú)懼”，存在僥幸心理一旦發(fā)生職業(yè)暴露又非?？謶旨訌?qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)，是減少職業(yè)暴露的主要措施,（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,要求所有的人體體液和分泌物均被視為有血源性病原體(如HIV， HBV, HCV) 感染的 醫(yī)務(wù)人員在接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取防護(hù)措施，也可以使用具有安全性能的工具其內(nèi)容包括： 洗手和手消毒、戴手套、戴口罩、穿保護(hù)衣

14、環(huán)境消毒和廢棄物處理等。,（三）安全操作,美國(guó)職業(yè)安全和健康管理委員會(huì)（OSHA）針頭／利器收集箱應(yīng)不易刺破、防漏、可密封，并貼有明顯 標(biāo)簽或表明接觸危險(xiǎn)性的彩色編碼（可降低50%針刺傷）容器應(yīng)放在安全伸手可及的地方帶安全裝置的針頭能自動(dòng)蓋鞘,,美國(guó)職業(yè)安全和健康管理委員會(huì)應(yīng)用操作指南用過(guò)的針頭應(yīng)立即丟入利器盒利器盒應(yīng)放置到位，便于丟棄不要?dú)p、彎曲或雙手套回針帽用后不能立即處理的，應(yīng)使用單手回套法不要將針?lè)湃脒^(guò)滿(mǎn)的

15、利器盒相關(guān)工作完成后，再脫手套摘掉手套后或接觸體液后立即洗手,WHO對(duì)安全注射的定義,對(duì)接受注射者無(wú)害不使衛(wèi)生保健人員因接觸產(chǎn)生任何危險(xiǎn)口服抗生素或其它藥品以替代注射給藥無(wú)針或可回收的注射系統(tǒng)注射器產(chǎn)生的廢棄物不對(duì)社會(huì)構(gòu)成危險(xiǎn),（三）安全操作,禁止將針頭放置在床邊、小車(chē)頂部,使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱,應(yīng)用重新蓋帽裝置,尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處,禁止雙手重新蓋帽,禁止用手移去注射器針頭,（三）安全操作,將輸液導(dǎo)管

16、與無(wú)針系統(tǒng)連接,使用真空采血系統(tǒng),如患者抵抗或慌張，可尋求幫助,在手術(shù)室中，使用消毒盤(pán)傳遞器械 - 不要直接傳遞,整個(gè)過(guò)程中應(yīng)從容不迫,洗手戴手套,（四）免疫預(yù)防,乙肝疫苗接種 對(duì)高度易感的科室如：感染科、外科系統(tǒng)手術(shù)室、 重癥監(jiān)護(hù)室、血透室、急診室、消毒供應(yīng)室、 口腔科等醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期接種乙肝疫苗,,血源性職業(yè)暴露因素 報(bào)告處理程序,一、職業(yè)暴露處理原則,及時(shí)處理原則 及時(shí)報(bào)告原則 保密原則 知情同

17、意原則,二、職業(yè)暴露后的處理步驟,步驟1：局部緊急處理 步驟2：報(bào)告與記錄 步驟3：暴露的評(píng)估 步驟4：暴露后預(yù)防 步驟5：暴露后隨訪,,局部緊急處理,在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液再用肥皂液和大量流動(dòng)水沖洗污染的傷口 沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口 皮膚和粘膜污染時(shí)，立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚 濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來(lái)水或生理 鹽水反復(fù)沖洗粘膜,報(bào)告與記錄,及時(shí)報(bào)告主

18、管部門(mén) 報(bào)告內(nèi)容： 事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)； 暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度； 暴露源種類(lèi)（培養(yǎng)液、血液或其他體液） 處理方法及處理經(jīng)過(guò) 填寫(xiě)針刺傷報(bào)告表,,暴露類(lèi)型,暴露后危險(xiǎn)程度評(píng)估,暴露源情況,暴露者的易感性 HBV疫苗接種及反應(yīng) 盡快查HBsAb，抗HCV， 抗HIV（在72小時(shí)內(nèi)）,皮膚損傷粘膜暴露皮膚連續(xù)性破壞咬傷致血液暴露,,,,HBsAgAnti-HBcAnti

19、-HCV,HBV暴露后預(yù)防PEP,,HCV暴露后的預(yù)防,HCV暴露后目前無(wú)推薦的PEP方案 暴露者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖稍?xún)，檢測(cè)和隨訪,HIV暴露后預(yù)防,資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時(shí)間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)制。暴露后預(yù)防開(kāi)始時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制,消滅活病毒機(jī)會(huì)就越好。,HIV暴露后預(yù)防,開(kāi)始給藥時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 HIV暴露后預(yù)防開(kāi)始用藥時(shí)間越早越好，最好不要超過(guò)24-36小時(shí) 超過(guò)1-2周

20、仍應(yīng)給藥給藥持續(xù)時(shí)間為28天,暴露后隨訪,HBV:3月、6月后檢測(cè)抗-HBs HCV:暴露后4-6月內(nèi)復(fù)查 anti-HCV 和 ALT HIV 暴露后4周，8周，3月，6月查抗 HIV,案例分析,某護(hù)士為病人換藥后整理用物時(shí)被換藥剪刀劃破手套，手指有傷口，接觸了較多患者血液及傷口分泌物，患者為HBsAg陽(yáng)性，該護(hù)士上崗前體檢乙肝抗體抗原均為陰性。事件發(fā)生后該護(hù)士非常緊張和擔(dān)心，打電話(huà)咨詢(xún)，如何處置？在今后工作中如何防范再

21、次發(fā)生呢？,,正確處置流程：1、立即按銳器傷處置流程處理局部傷口 “一擠、二沖、三消毒”2、立即報(bào)告，做好登記記錄3、暴露評(píng)估，暴露源為HBsAg陽(yáng)性 暴露護(hù)士體檢乙肝抗體抗原均為陰性4、預(yù)防用藥，乙肝免疫球蛋白，接種乙肝疫苗5、跟蹤隨訪： 3月、6月后檢測(cè)抗-HBs,“Caring for ourselves to care for our patients” 為了關(guān)