美國(guó)醫(yī)院變革 豐田模式在醫(yī)院中的應(yīng)用(一)

1、美國(guó)醫(yī)院變革美國(guó)醫(yī)院變革:豐田模式在醫(yī)院中的應(yīng)用豐田模式在醫(yī)院中的應(yīng)用(一)管理危機(jī)管理危機(jī)醫(yī)護(hù)人員如何保證其服務(wù)質(zhì)量與專業(yè)知識(shí)、理想抱負(fù)相契合？在諸多醫(yī)院管理及臨床過程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)會(huì)如何在工作過程中提高工作績(jī)效可以很好地挽救病患者生命和節(jié)省大量金錢。去年圣誕節(jié)，一位32歲的比利時(shí)籍婦女在她女兒生日那天為她的健康慶祝。也許，你會(huì)認(rèn)為“這沒什么特別的”，但七年前，該婦女被診斷為何杰金氏淋巴瘤。由于醫(yī)生擔(dān)心化療會(huì)導(dǎo)致其喪失生育能力，就通過外科

2、手術(shù)，冷凍保存其卵巢；治療結(jié)束，患者身體康復(fù)后，醫(yī)生解凍了卵巢，將其重新植回該婦女腹腔，最終，使她恢復(fù)了受孕生育能力。在生殖、癌癥、心臟病以及艾滋病等治療控制中，創(chuàng)造出如此醫(yī)學(xué)奇跡，我們似乎認(rèn)為一切如此平常。但在美國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)實(shí)卻與其所達(dá)到的科學(xué)成就極不相符。對(duì)患者疏于關(guān)懷，提供的醫(yī)療服務(wù)有時(shí)造成的危害甚于病患；據(jù)醫(yī)學(xué)院研究顯示，在美國(guó)醫(yī)院每年死于醫(yī)療事故達(dá)9.8萬人之多；研究結(jié)果亦表明醫(yī)療事故造成死亡人數(shù)與死于醫(yī)源性感染的人數(shù)

3、幾乎相同。疾病預(yù)防和控制中心（CDC）估計(jì)每一人死于醫(yī)療事故或感染的同時(shí)，會(huì)有510個(gè)人受到非致命性傷害；在美國(guó)每年有3360萬人住院，這就意味著每千人中有88人將要遭受醫(yī)療事故造成的傷害和疾病，其中將有6人死亡。換句話說，當(dāng)你用1520分鐘閱讀本文的時(shí)候，就會(huì)有57個(gè)人死于醫(yī)療事故或醫(yī)源性感染，同時(shí)會(huì)有85113人受到傷害，所以衛(wèi)生健康安全專家LucianLeape把在美國(guó)醫(yī)院治療所面臨的風(fēng)險(xiǎn)與跳樓、跳橋的風(fēng)險(xiǎn)相提并論。在醫(yī)療領(lǐng)域領(lǐng)先

4、于世界的國(guó)家為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的狀況？這并不是說明醫(yī)療人員感情淡漠。恰恰相反：醫(yī)療專家都是受過良好教育、智商高的人群，同時(shí)他們選擇本職業(yè)就是為了救死扶傷，還病人以健康。鑒于此，可能很多政策制定者和管理學(xué)者把美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生問題歸咎于醫(yī)院管理和市場(chǎng)運(yùn)作的失敗。他們認(rèn)為被法律、習(xí)俗局限的制度和程序成為對(duì)醫(yī)療保健需求與為其提供高效服務(wù)能力之間的障礙。因此，根除美國(guó)醫(yī)療體系弊端的良方是加強(qiáng)市場(chǎng)機(jī)制——根據(jù)治療效果獎(jiǎng)賞醫(yī)生，而不是他們治療患者的數(shù)量，比

5、如：增加向雇主、病人、保險(xiǎn)公司提供醫(yī)生工作效果的信息通道，從而拓展患者的選擇面。我并不懷疑以上變革的益處，醫(yī)療保健市場(chǎng)的效率可能確實(shí)因?yàn)殛愐?guī)而被嚴(yán)重削弱，并且物質(zhì)上的激勵(lì)也可以增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病人的責(zé)任感。我擔(dān)心的是單純基于市場(chǎng)層面的解決方案會(huì)讓專家和政策制定者忽略提高衛(wèi)生保健質(zhì)量、增強(qiáng)可操作性、降低成本的巨大良機(jī)。我所要談?wù)摰氖遣恍枰亟M任何立法或者重組市場(chǎng)，在大多數(shù)情況下也不需要資本的投入；可能，最重要的是現(xiàn)在即能啟動(dòng)并且在短期內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)

6、的依賴于護(hù)士、醫(yī)生、管理者以及技師們的共同努力。通過研究和學(xué)習(xí)豐田，可以明了追求完美根本不必等到萬事俱備了才開始，預(yù)算、人員、設(shè)備等等，這些都不能作為拖延改進(jìn)的借口。就在今天，現(xiàn)有的資源就可以改善醫(yī)院的作業(yè)流程。過去五年，我在波士頓、匹茲堡、阿普爾頓、威斯康星州、鹽湖城、西雅圖以及其他不同地方的醫(yī)院和臨床從事了大量項(xiàng)目研究，從研究結(jié)果可以看到曙光。以一例說明：疾病預(yù)防和控制中心指出在美國(guó)每年由于中心導(dǎo)管插入（靜脈管）所造成的血液感染達(dá)2

7、5萬人，并導(dǎo)致15%或以上的人死亡。疾病預(yù)防和控制中心亦為每例感染者額外投入成千上萬高的醫(yī)療質(zhì)量和效果并節(jié)約下來的費(fèi)用，單就采用此方案可能挽救的生命一項(xiàng)來說就已經(jīng)達(dá)到預(yù)期目的。職責(zé)模糊和工作紊亂職責(zé)模糊和工作紊亂醫(yī)院的功能就是通過醫(yī)院人本關(guān)懷體現(xiàn)的。如提供藥品是藥劑師的責(zé)任，注射麻醉劑師麻醉師負(fù)責(zé)，諸如此類。問題是醫(yī)院系統(tǒng)缺乏可靠的機(jī)制使獨(dú)立要素有機(jī)的組合為一個(gè)整體并保持其安全和高效。模糊不清的結(jié)果就是不清楚該由誰負(fù)責(zé)做什么，什么時(shí)候做

8、，怎么做。最終，問題出現(xiàn)了——用錯(cuò)藥或者對(duì)患者疏于照顧。這種狀態(tài)下，醫(yī)生和護(hù)士臨時(shí)緊急準(zhǔn)備，匆忙調(diào)換正確藥品，急切給病人找到可用的病房，或者追查關(guān)鍵檢測(cè)結(jié)果。不幸的是，一旦這種即時(shí)征兆出現(xiàn)，他們不是先分析和修正錯(cuò)在哪，而是每個(gè)人都表現(xiàn)慌亂不堪。一旦問題發(fā)生，將不可避免帶來致命的后果。大衛(wèi)W波特在《國(guó)內(nèi)醫(yī)藥期刊》發(fā)表的文章提到葛朗特女士的經(jīng)歷。這名68歲的婦女，在心臟手術(shù)后，康復(fù)得非常好，但是突然一天她全身開始痙攣，醫(yī)生忙亂地抽血化驗(yàn)，匆

9、忙地把她推進(jìn)CT室內(nèi)掃描，并沒有發(fā)現(xiàn)血管出血、血栓以及明顯的致病因素?；氐讲》亢螅t(yī)護(hù)人員從其血液化驗(yàn)單發(fā)現(xiàn)她嚴(yán)重低血糖。醫(yī)護(hù)人員用盡辦法也沒有提高她的血糖水平，她很快陷入昏迷。幾周后，她的家人放棄對(duì)她的治療。為什么會(huì)發(fā)生這樣的事故？后續(xù)的調(diào)查揭示了事故的原因：在該事故發(fā)生時(shí)的早上6：45分，一名護(hù)士接到報(bào)告，稱該病人的動(dòng)脈血管被一塊血栓阻塞，該護(hù)士決定采用抗凝血?jiǎng)嗡貋硎柰ㄆ溲?。然而，卻沒有任何證據(jù)顯示病人體內(nèi)已經(jīng)注射了肝素。調(diào)

10、查者最終發(fā)現(xiàn)在葛朗特女士病房的外面醫(yī)用推車上找到一個(gè)用過的胰島素空瓶。盡管她不需要注射胰島素，但是調(diào)查者斷定護(hù)士把胰島素代替了肝素注射到病人體內(nèi)，就是這個(gè)失誤殺了病人?；仡櫿麄€(gè)事件，這個(gè)失誤是可以理解的，胰島素和肝素（都是無色液體）都儲(chǔ)存在相似尺寸和形狀的小瓶?jī)?nèi)。這兩種藥品的標(biāo)識(shí)很難分辨，并被挨著放在推車上。葛朗特女士的悲劇說明醫(yī)療環(huán)境的模糊不清以及混亂的工作氛圍。人們根據(jù)藥品各自的特點(diǎn)對(duì)藥品進(jìn)行包裝、標(biāo)識(shí)、貯存，因?yàn)樨?fù)責(zé)此事的人們不理

11、解這些細(xì)節(jié)會(huì)如何導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員用錯(cuò)藥品。結(jié)果，醫(yī)療安全完全仰仗醫(yī)護(hù)人員的警惕性，然而醫(yī)護(hù)人員的日常工作是極其瑣碎和繁忙的。在葛朗特女士案例中，對(duì)時(shí)間判斷失誤也可能提高了這種錯(cuò)誤發(fā)生的可能性，正如胰島素是在清晨給病人注射的，當(dāng)時(shí)房間也比較昏暗、護(hù)士亦可能放松了警惕。葛朗特的護(hù)士將胰島素誤認(rèn)為肝素在這家醫(yī)院肯定不是第一次。事實(shí)上，波特等人在1995年的研究發(fā)現(xiàn)每一例死于醫(yī)療事故的同時(shí)，就有10例受到非致死性傷害，100例避免了受傷害。換言之，

12、人們犯錯(cuò)的大多時(shí)候，都會(huì)通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤，將錯(cuò)誤藥品更正，從而避免使病人受到傷害。因?yàn)樗麄兺ǔ?huì)很快糾正自己，幾乎是條件反射性的，卻很少注意到錯(cuò)誤本身。只有引發(fā)病人死亡或受到嚴(yán)重傷害的錯(cuò)誤才能受到詳細(xì)盤查。并非所有的醫(yī)療事故都是個(gè)人無法正視混淆情況所引起。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心調(diào)查了患癲癇病的5歲男孩病例，該男孩通過手術(shù)在大腦里植入電感器，手術(shù)后6小時(shí)，男孩全身開始痙攣，需立即施行抗驚厥治療。然而，盡管幾位神經(jīng)外科醫(yī)生、