基于醫(yī)療服務(wù)分流的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者就醫(yī)選擇行為及其滿意度研究.pdf

1、研究背景
　　 農(nóng)村居民的防病治病問題一直是我國衛(wèi)生工作關(guān)注的重點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生體系的科學(xué)建設(shè)和功能優(yōu)化對(duì)于衛(wèi)生資源發(fā)揮最大作用至關(guān)重要。根據(jù)WHO的建議，70％～80％的疾病均可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到有效診治，但由于我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不夠完善，農(nóng)村居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇盲目問題一直未能有效解決，主要表現(xiàn)在居民患病后的住院機(jī)構(gòu)選擇和醫(yī)療服務(wù)制度安排上。我國農(nóng)村居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇更傾向于縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且呈持續(xù)增長態(tài)勢。國家衛(wèi)生服

2、務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村住院患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例從2003年的28.8％上升至2008年的36.6％，選擇縣醫(yī)院的比例從2003年的42.6％上升至2008年的50.0％，兩者均呈現(xiàn)明顯增長趨勢，但2010年基本藥物制度實(shí)施后，相關(guān)研究均顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次數(shù)明顯下降，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)增長明顯。農(nóng)村居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的不合理在一定程度上降低了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率，同時(shí)也增加了農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。要引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就診，首先需要明

3、確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療疾病的范疇，確定各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜診治病種，針對(duì)相應(yīng)群體研究其就醫(yī)行為及影響因素，尋找目標(biāo)群體對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的服務(wù)及條件偏好，進(jìn)而尋找基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，并提出合理的政策建議。
　　 目前，國內(nèi)針對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)行為的研究主要以居民群體或者全部住院患者為研究對(duì)象，缺乏針對(duì)適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治病種患者的研究：國內(nèi)研究大多僅針對(duì)患者的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為或滿意度，缺乏把二者作為整體進(jìn)行研究；且大部

4、分研究僅分析個(gè)體特征因素對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為或滿意度的影響，缺乏對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系因素的關(guān)注。因此，本研究繼國家自然基金課題前期研究產(chǎn)出的15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治的常見病種(簡稱“住院可分流病種”)基礎(chǔ)上，作為本課題的終期研究，以農(nóng)村住院可分流病種患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步回答三個(gè)具體問題：第一，農(nóng)村地區(qū)住院可分流病種的政策建設(shè)及作用效果如何?第二，影響農(nóng)村住院分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的因素有哪些?第三，農(nóng)村住院分流病種患者對(duì)所選擇就診機(jī)構(gòu)

5、的醫(yī)療服務(wù)和條件的滿意度如何?以期通過挖掘患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇及其滿意度的影響因素來探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的目標(biāo)和條件。
　　 研究目的
　　 本研究以農(nóng)村地區(qū)住院可分流病種患者為研究對(duì)象，通過理論研究和調(diào)查分析等方法重點(diǎn)探索衛(wèi)生服務(wù)體系因素對(duì)住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇及滿意度的影響，找出政策干預(yù)點(diǎn)，提出引導(dǎo)住院可分流病種患者合理就醫(yī)的政策建議。研究需要解決的具體問題，首先構(gòu)建農(nóng)村地區(qū)住院可分流患者就醫(yī)選擇行為理論框架；其

6、次在分析農(nóng)村地區(qū)住院可分流病種的政策建設(shè)及作用效果的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)分析衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響；第三，探索農(nóng)村住院可分流病種患者對(duì)就診機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的滿意度、影響滿意度的因素及路徑；進(jìn)而從醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)層面和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系層面，找出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，聚焦政策著力點(diǎn)，以便為促進(jìn)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善，引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就醫(yī)，構(gòu)建科學(xué)、合理的醫(yī)療服務(wù)分流制度提供政策建議。
　　

7、 研究方法
　　 本研究資料來源于國家自然基金項(xiàng)目《基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架下農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)分流研究》的前期調(diào)查研究以及本論文專項(xiàng)調(diào)查。2008年前期調(diào)查研究產(chǎn)出了15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治的常見病種，即為本研究界定的農(nóng)村住院可分流病種。2011年專項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容包括樣本縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)住院可分流病種患者信息提取、住院可分流病種患者問卷調(diào)查、機(jī)構(gòu)問卷調(diào)查及關(guān)鍵人物訪談四部分。按照山東省地理分布抽取莒縣、沂源和曲阜三縣，每縣抽取縣醫(yī)院、

8、縣中醫(yī)醫(yī)院、3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共抽取6個(gè)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；抽取樣本縣2011年每月第1天新農(nóng)合系統(tǒng)住院患者資料，依據(jù)15種住院可分流病種進(jìn)行篩選，共獲取3664名患者資料，其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2748名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院916名；依據(jù)15種住院可分流病種篩選患者進(jìn)行問卷調(diào)查，排除居住地非當(dāng)?shù)氐淖≡夯颊撸瑢?shí)際調(diào)查患者907名，其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)486名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院421名；關(guān)鍵人物訪談對(duì)象為衛(wèi)生行政人員與衛(wèi)生技術(shù)人員，共訪談衛(wèi)生行政負(fù)責(zé)人2

9、7人，衛(wèi)生技術(shù)人員48人，合計(jì)75人。
　　 本研究影響農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)選擇行為的衛(wèi)生服務(wù)體系因素指標(biāo)的提取是在文獻(xiàn)分析和理論研究的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢發(fā)來完成的。專家咨詢法采用德爾菲法，通過三輪專家咨詢最終確定。篩選出一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，包括醫(yī)療服務(wù)可及性因素、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格因素、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素，二級(jí)指標(biāo)42個(gè)，包括患者住所到最近縣(鄉(xiāng))級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、縣(鄉(xiāng))級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院總費(fèi)用、縣(鄉(xiāng))級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗人數(shù)、縣(鄉(xiāng)

10、)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款等，均為高優(yōu)指標(biāo)。
　　 在分析方法方面，首先通過單因素分析篩選出合適的自變量，以此為基礎(chǔ)確定納入農(nóng)村地區(qū)住院分流患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇和滿意度實(shí)證模型的自變量。具體估計(jì)方法依因變量類型而不同，二分類就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇因變量采用二分類Logistic回歸分析，連續(xù)性患者滿意度因變量采用多元回歸分析。運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型量化表達(dá)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可分流病種患者的“個(gè)體特征因素”、“衛(wèi)生服務(wù)體系因素”、“感知績效”和“需求滿

11、足程度”之間的因果關(guān)系，建立“多對(duì)多”的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的定量關(guān)系模型。
　　 主要研究結(jié)果
　　 (1)農(nóng)村住院可分流病種分布變化：2011年農(nóng)村住院可分流病種在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布分別為75％與25％，與2008年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際分布增加了4.14個(gè)百分點(diǎn)，15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治的常見病種表現(xiàn)出下沉趨勢，下沉病種為高血壓、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、慢性扁桃體炎這5種疾病，可以看

12、出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診比例明顯提高的分流病種主要是呼吸系統(tǒng)疾病，均具備治療難度較低、風(fēng)險(xiǎn)較小的特點(diǎn)；總體來看，15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治的常見病種仍有四分之三在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
　　 (2)醫(yī)療服務(wù)可及性因素對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響：住所到最近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離與住所到最近縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離差距越大，農(nóng)村住院可分流病種患者越傾向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，即最近鄉(xiāng)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離之比對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇具有負(fù)效應(yīng)

13、。
　　 在納入醫(yī)療服務(wù)可及性因素之后，除家庭人均年收入變量，其他個(gè)體變量對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響作用均減弱，但差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 (3)醫(yī)藥費(fèi)用因素對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響：與縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用越低，住院病人人均補(bǔ)償比越高，農(nóng)村住院可分流病種患者越傾向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，即患者所在鄉(xiāng)縣住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用之比，與縣鄉(xiāng)住院病人人均補(bǔ)償比之比對(duì)農(nóng)村住院

14、可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇均具有負(fù)效應(yīng)。
　　 在納入醫(yī)藥費(fèi)用因素之后，除性別以外，患者其它個(gè)體特征對(duì)其就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響作用均加強(qiáng)，除文化程度外，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在納入醫(yī)藥費(fèi)用因素之后，醫(yī)療服務(wù)可及性因素對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響程度下降，即最近鄉(xiāng)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離之比對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的負(fù)作用減弱。
　　 (4)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

15、量因素是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能發(fā)揮的關(guān)鍵因素，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力素質(zhì)是制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能發(fā)揮的瓶頸。多元回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制其它因素之后，鄉(xiāng)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力綜合素質(zhì)評(píng)分之比對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇具有明顯正效應(yīng)。
　　 另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備比例越高，農(nóng)村住院可分流病種患者越傾向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備比例對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇具有正效應(yīng)。具體表現(xiàn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備

16、比例在80％以下時(shí)，農(nóng)村住院可分流病種患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例分別為14.0％，配備比例在80％以上時(shí)，選擇比例為61.8％，兩者相差47.8％。
　　 在納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素之后，患者個(gè)體特征對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響作用均加強(qiáng)，除文化程度外，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；醫(yī)療服務(wù)可及性因素對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響程度上升，即最近鄉(xiāng)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離之比對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的負(fù)作用增加；醫(yī)

17、藥費(fèi)用因素對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響程度下降，即患者所在鄉(xiāng)縣住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用之比與縣鄉(xiāng)住院病人人均補(bǔ)償比之比對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的負(fù)作用減弱。
　　 (5)醫(yī)藥費(fèi)用因素對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者滿意度的影響：個(gè)人實(shí)際支付金額對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可分流病種患者滿意度影響較大。多元回歸分析結(jié)果顯示，個(gè)人實(shí)際支付金額每上升一個(gè)單位，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可分流病種患者滿意度下降0.27個(gè)單位。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯

18、示，對(duì)于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可分流病種患者而言，衛(wèi)生服務(wù)體系因素中“個(gè)人實(shí)際支付金額”的作用更明顯，其路徑系數(shù)為-0.58。
　　 (6)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素對(duì)農(nóng)村住院可分流病種患者滿意度的影響：基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)狀況對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可分流病種患者滿意度影響較大，尤其是業(yè)務(wù)用房面積、床位數(shù)及在崗人員數(shù)量對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可分流病種患者滿意度的影響程度更為顯著。多元回歸分析結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗人員、業(yè)務(wù)用房面積及床位數(shù)每上升一個(gè)單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

19、院住院可分流病種患者滿意度分別上升0.20、0.37和0.22個(gè)單位。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果也顯示，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，其衛(wèi)生服務(wù)體系因素中“業(yè)務(wù)用房面積”和“床位數(shù)”的作用更明顯，其路徑系數(shù)分別為0.63和0.52。
　　 資源優(yōu)化配置狀況對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可分流病種患者滿意度影響較大，尤其表現(xiàn)在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本科及以上人數(shù)及床位數(shù)。多元回歸分析結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本科及以上人數(shù)及床位數(shù)每上升一個(gè)單位，其住院可分流病種患者滿意度分別

20、上升0.14及0.20個(gè)單位。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果也顯示，對(duì)于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其衛(wèi)生服務(wù)體系因素中“本科及以上人數(shù)”和“床位數(shù)”作用明顯，其路徑系數(shù)分別為0.33和0.46。
　　 結(jié)論和政策建議
　　 主要研究結(jié)論：據(jù)研究結(jié)果，新醫(yī)改后樣本縣15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治病種表現(xiàn)出下沉趨勢，但仍有四分之三在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，農(nóng)村居民常見病多發(fā)病就醫(yī)趨高問題沒有得到有效解決。定量測量醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)

21、患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響程度顯示，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能發(fā)揮的關(guān)鍵因素，尤其表現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力素質(zhì)及基本藥物配備比例上；另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院床日費(fèi)用及住院補(bǔ)償比例也有明顯影響；定量測量醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)患者滿意度的影響程度及影響路徑顯示：基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)狀況對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可分流病種患者滿意度影響較大，尤其表現(xiàn)在業(yè)務(wù)用房面積、床位數(shù)量及在崗人員數(shù)量；資源優(yōu)化配置狀況對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可分流病種患者滿意度

22、影響較大，尤其表現(xiàn)在本科及以上人數(shù)、床位數(shù)。
　　 主要政策建議：(1)強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件和服務(wù)能力建設(shè)：實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)達(dá)標(biāo)及服務(wù)制度改革，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件和服務(wù)能力建設(shè)；(2)強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備：調(diào)整基本藥物目錄，擴(kuò)大目錄的適用范圍，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備比例；(3)強(qiáng)化新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)：調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，利用價(jià)格的優(yōu)勢吸引農(nóng)村住院可分流病種患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診；(4)強(qiáng)化農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系重構(gòu)：加強(qiáng)