風暴式醫(yī)學教程內(nèi)科學第15章

1、第十五章第十五章頭痛及面痛頭痛及面痛導(dǎo)言頭痛是最常見的一種主要癥狀?；颊叱３Ｉ儆信R床體征，病史是主要的診斷工具。許多不同的病理過程都可以引起頭痛或面痛。頭痛及面痛的鑒別診斷頭痛頭痛頭痛的鑒別診斷包括：緊張性頭痛偏頭痛腫瘤：原發(fā)性，繼發(fā)性感染：膿腫，腦膜炎，腦炎，鼻竇炎，帶狀皰疹出血：硬膜下出血，硬膜外出血，大腦內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下出血脈管炎：顳動脈炎血栓：硬腦膜竇血栓形成顱骨：骨折，腫瘤，Paget病藥物：硝酸鹽類其它：良性顱內(nèi)高血壓，腦積

2、水，外傷后頭痛，性交時頭痛面痛面痛影響牙齒，顳下頜關(guān)節(jié)，頸椎，鼻竇，眼，耳，鼻，甚至心臟（心肌缺血）的疾病，可以產(chǎn)生放射到面部的疼痛。其它病因有三叉神經(jīng)疾病，像三叉神經(jīng)痛和術(shù)后神經(jīng)痛。頭痛及面痛患者的病史發(fā)作，性質(zhì)，以及疼痛的后繼類型通常都能告訴你一些可能的病因。附加癥狀及風險因素的存在則可以加強你的判斷。單一的急性發(fā)作單一的急性發(fā)作這種類型見于感染，出血或血栓形成（注意這種類型也作為其它病因所致頭痛的首現(xiàn)癥狀）。蛛網(wǎng)膜下出血表現(xiàn)為劇烈

3、疼痛急性發(fā)作，‘好像有人在患者腦后擊打了他’。腦膜刺激引起惡心，嘔吐，頸部僵直，以及畏光。還可能出現(xiàn)意識水平變化及面部神經(jīng)缺陷，這取決于出血的位置和規(guī)模。下表列出了蛛網(wǎng)膜下出血的病因：蛛網(wǎng)膜下出血的病因蛛網(wǎng)膜下出血的病因顱內(nèi)小動脈瘤（70%）動靜脈畸形（10%）沒有基礎(chǔ)病變（15~20%）出血性疾病細菌性動脈瘤（心內(nèi)膜炎）腫瘤動脈炎畏聲。在劇烈發(fā)作數(shù)小時后自發(fā)緩解，并常常繼發(fā)睡眠。在偏頭痛的不常見變型中，頭痛可能伴有偏癱，眼肌麻痹，共濟

4、失調(diào)，眩暈或單側(cè)面癱。偏頭痛在女性中更為常見。誘發(fā)因素包括月經(jīng)，倦怠，奶酪及紅酒。叢集性頭痛（群集性頭痛）是一種以一只眼睛為中心的劇烈單側(cè)疼痛。疼痛持續(xù)約一小時，每日發(fā)作，持續(xù)數(shù)周，患者常從睡眠中痛醒。有單側(cè)鼻腔充血，眼睛濕潤?？梢猿霈F(xiàn)Hner綜合征，偶爾該綜合征可為永久性的。在叢集性頭痛發(fā)作期間有數(shù)月長的無癥狀期。叢集性頭痛在男性更為常見，可能被酒精誘發(fā)。三叉神經(jīng)痛的特點是第5對顱神經(jīng)分布區(qū)域的突發(fā)性撕裂痛。觸碰面部的“觸發(fā)區(qū)”（例如

5、嘴唇），或者進食，飲水，可以刺激疼痛。疼痛持續(xù)1分鐘，在睡眠時不出現(xiàn)。自然康復(fù)需要數(shù)月。三叉神經(jīng)痛通常沒有基礎(chǔ)病因，偶爾也可繼發(fā)于年輕患者的多發(fā)性硬化癥（MS），或繼發(fā)于影響到小腦腦橋角或第5對顱神經(jīng)的腫瘤。慢性頭痛或面痛慢性頭痛或面痛持續(xù)性疼痛是皰疹后神經(jīng)痛，創(chuàng)傷后頭痛或緊張性頭痛的特點。在三叉神經(jīng)帶狀皰疹后（通常是眼神經(jīng)支皰疹），會出現(xiàn)持續(xù)性灼燒痛，即所謂的皰疹后神經(jīng)痛。常有可見的面部疤痕，疼痛也可能在睡眠時出現(xiàn)。皰疹后疼痛在年輕人

6、身上不常見。緊張性頭痛是主訴給醫(yī)生的各種頭痛中最常見的。其感覺通常被描述成“頭被緊緊地束縛著”，最常出現(xiàn)在額部和枕部，或像眼睛周圍有“壓力”一樣。這是一種持續(xù)性疼痛，易在每日結(jié)束時加重，或在面臨特別壓力時加重?；颊呖赡苡泄泊娴囊钟舭Y。在頭部損傷之后，這種損傷不一定要很嚴重，少數(shù)患者會出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，跟緊張性頭痛類似。并伴有記憶減退和精神難集中，眩暈，易激，以及抑郁癥狀。患者可能參與跟事故責任有關(guān)的官司中。頭痛或面痛患者的診查通常能從患者

7、病史中作出明確的診斷。在診查中尋找病變的證據(jù)，例如顱內(nèi)壓升高及假性腦膜炎。面部神經(jīng)缺陷，如果存在的話，可以幫助確定病變位置。診查方法見下圖（Fig15.3）：顱內(nèi)壓升高的體征顱內(nèi)壓升高的體征視乳頭水腫：常見的，唯一的體征定位不能（雙側(cè)第6對顱神經(jīng)麻痹，然后同側(cè)麻痹）意識水平改變，心動過緩，急性或嚴重時的高血壓，這些可發(fā)展成去大腦姿勢及死亡假性腦膜炎體征假性腦膜炎體征易激：患者更愿意呆在安靜，黑暗的房間頸部強直Kernig征陽性：伸膝時繩