風(fēng)暴式醫(yī)學(xué)教程內(nèi)科學(xué)第3章

1、第三章第三章心悸心悸導(dǎo)言一定要搞清楚患者所謂的“心悸”是什么含義，或把你對(duì)這個(gè)詞的解釋向他們闡明，因?yàn)閷?duì)于不同的人來(lái)說(shuō)，心悸這個(gè)詞意味著不同的事物。通常把它理解為對(duì)心臟搏動(dòng)的一種意識(shí)。最常見(jiàn)的原因是心律失常，不過(guò)其它原因也能引起心悸，包括使每搏量增加的疾?。ɡ?，瓣膜返流?。蚴剐妮敵隽吭黾拥募膊?，這種疾病的病因往往是非心源性的（例如，運(yùn)動(dòng)，甲狀腺功能亢進(jìn)，貧血，或焦慮）。如果懷疑患者有心律失常，要試著確定是否有潛在的病因。通過(guò)對(duì)心跳

2、節(jié)律的描述進(jìn)行鑒別診斷有規(guī)則的節(jié)律有規(guī)則的節(jié)律規(guī)律性心悸的鑒別診斷包括：心跳有力而節(jié)律正常：常為竇性節(jié)律（mostoftencardiacconsciousnesswithsinusrhythm）。易在休息時(shí)惡化，特別是夜間臥床及處于壓力狀態(tài)時(shí)心跳加快：竇性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)伴阻滯，或室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性快速搏動(dòng)：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速。病史通?？勺匪葜翑?shù)年前，表現(xiàn)為單次發(fā)作，之后有長(zhǎng)時(shí)間的間歇，然后是下一次發(fā)作。其它原因包括心房撲動(dòng)，房室結(jié)

3、節(jié)律，或室性心動(dòng)過(guò)速心跳緩慢：竇性心動(dòng)過(guò)緩（注意一下甲狀腺功能減退的體征），房室阻滯不規(guī)則的節(jié)律不規(guī)則的節(jié)律不規(guī)則心悸的鑒別診斷包括：間隙脈，‘重?fù)簟簛?lái)自心房或心室的多發(fā)異常。癥狀在休息時(shí)表現(xiàn)得更為突出，而在運(yùn)動(dòng)時(shí)可能消失脈搏快（若已治療過(guò)也可能為正常速度）：心房撲動(dòng)伴不定阻滯，心房肌纖維震顫（可能在運(yùn)動(dòng)時(shí)惡化），竇性心動(dòng)過(guò)速（多發(fā)早搏）病史獲取一份患者對(duì)心悸的完整描述。心悸是持續(xù)性的還是間歇性的？心悸時(shí)心跳速度快，普通，還是慢？節(jié)律

4、規(guī)不規(guī)則？心悸是何時(shí)開(kāi)始的——患者心悸開(kāi)始的時(shí)間各有不同，可以是數(shù)分鐘前，也可以是十年前。通常，如果心悸的發(fā)作時(shí)間可以追溯到數(shù)年前，并且沒(méi)有其它嚴(yán)重并發(fā)癥的話，這種心悸是良性的。心悸發(fā)作的頻率是多少？其持續(xù)多久？心悸可能持續(xù)數(shù)日或數(shù)分鐘，發(fā)作間隔可能從數(shù)小時(shí)到數(shù)年?；颊呖赡軗?dān)心自己潛在的心臟疾病，不過(guò)這往往是良性的。請(qǐng)患者在桌面上敲出心悸時(shí)心臟的節(jié)律，這樣做往往能很好地弄清楚心悸時(shí)的心率和請(qǐng)患者在桌面上敲出心悸時(shí)心臟的節(jié)律，這樣做往往能

5、很好地弄清楚心悸時(shí)的心率和心律。心律?；颊哂袥](méi)有什么相關(guān)的特征？這些特征可能跟潛在病因有關(guān)（例如，心絞痛患者的甲狀腺功能亢進(jìn)特征），或者是心悸所造成的（例如，昏倒或頭暈?zāi)垦＃?。一定要獲取完整的藥物史，因?yàn)樗幬锍３Ｊ窃斐尚募碌淖锟?。心悸患者的診查心悸患者的診查指導(dǎo)見(jiàn)下圖（Fig3.3）。注意貧血或甲狀腺功能亢進(jìn)減退的信號(hào)。接下來(lái)診脈。注意下面幾點(diǎn)：速率：每分鐘跳幾下節(jié)律：規(guī)則節(jié)律，正常不規(guī)則節(jié)律（例如Wenckebach二度心臟阻滯），不

6、正常不規(guī)則節(jié)律（例如，多重異位或心房肌纖維震顫）容量，例如，高張力循環(huán)時(shí)的水沖脈（陷落脈）或休克主動(dòng)脈狹窄時(shí)的低容量脈如果患者在診查時(shí)沒(méi)有癥狀，脈也可能為正常。如果心律失常導(dǎo)致心輸出量下降，血壓可能較低。高血壓患者可能易患心房肌纖維震顫。如果患者有心衰，頸靜脈壓可能升高。在完全性心臟阻滯時(shí)脈搏肉眼可見(jiàn)，而在心房肌纖維震顫時(shí)脈搏缺失。不定期不規(guī)則脈搏（例如，心房肌纖維震顫時(shí)）是指心跳的節(jié)律不定期不規(guī)則脈搏（例如，心房肌纖維震顫時(shí)）是指心跳

7、的節(jié)律以及以及容量都不規(guī)律容量都不規(guī)律患者有喘息感和震顫感，表明有右心室擴(kuò)張及心瓣膜?。‵eelfheavesthrillswithassociatedrightventricularenlargementvalvularheartdisease）。通過(guò)聽(tīng)診來(lái)評(píng)估一下患者的心率及心律。心房肌纖維震顫患者的周?chē)}搏速率可能比其心尖處的跳動(dòng)速率要低（脈搏缺失）。心臟阻滯和心房肌纖維震顫患者其第一心音的劇烈程度是變化不定的。聽(tīng)聽(tīng)心臟的雜音，例

8、如，心臟雜音可能是二尖瓣疾病的證據(jù)，而二尖瓣疾病患者易患心房肌纖維震顫。要注意一切異常指征（見(jiàn)第四章）。心悸患者的實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)心悸患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查的綱領(lǐng)見(jiàn)下圖（Fig3.4）。應(yīng)當(dāng)進(jìn)行下列檢查：血液測(cè)試血液測(cè)試全血計(jì)數(shù)：貧血尿素及電解質(zhì)：特別是鉀紊亂；鎂缺乏可能是返折型心律失常的原因，但不那么常見(jiàn)甲狀腺功能測(cè)試：甲狀腺功能亢進(jìn)減退如果有必要，進(jìn)行藥物濃度測(cè)試，例如，地高辛濃度其它測(cè)試其它測(cè)試心電圖：所有的心悸患者都必須要做心電圖，心電圖常