風(fēng)暴式醫(yī)學(xué)教程內(nèi)科學(xué)第2章

1、第二章第二章呼吸短促呼吸短促導(dǎo)言呼吸短促（呼吸困難）是一種無(wú)法呼吸的客觀感覺(jué)，通常無(wú)法承受任何運(yùn)動(dòng)（Shtnessofbreathisthesubjectivesensationofbreathlessnesswhichisexcessivefanygivenlevelofactivity）。呼吸困難可由下列原因中的任何一種引起：肺部疾?。簹獾?，肺實(shí)質(zhì)，胸膜，呼吸肌，或胸壁的病癥心臟疾病：任何病因，例如心瓣膜病，所致的左心室衰竭（LVF

2、）均可造成呼吸困難代謝疾病，例如，甲狀腺功能亢進(jìn)，酮酸中毒貧血精神性病因，例如，焦慮或過(guò)度通氣（精神性呼吸困難）呼吸困難患者的病史患者的呼吸困難嚴(yán)重程度如何？嘗試量化一下患者的運(yùn)動(dòng)耐量，例如在平地或小山上能走多久，以及穿衣，爬臺(tái)階能進(jìn)行多久。端坐呼吸（thopnoea）是一種臥位時(shí)出現(xiàn)的呼吸短促。其特征是心衰，也可伴發(fā)氣道堵塞，或更為罕見(jiàn)的雙側(cè)膈肌麻痹。突發(fā)夜間呼吸困難能把患者從睡眠中逼醒，通常是心臟疾病的一種癥狀。呼吸短促的發(fā)作情況常

3、常能為其病因提供線(xiàn)索：急性發(fā)作可能是由外物，氣胸，肺栓塞，哮喘，或急性肺水腫所致亞急性發(fā)作更可能是由實(shí)質(zhì)疾病造成，例如，肺泡炎，胸腔積液；肺炎；支氣管或氣管癌慢性發(fā)作跟慢性堵塞性肺病（COPD），隱源性纖維性肺泡炎，職業(yè)性纖維化肺病，非呼吸道病因（例如，左心室衰竭，貧血，或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）有關(guān)除上所述，在采集呼吸困難患者的病史時(shí)，也應(yīng)當(dāng)評(píng)估下列因素：呼吸困難是否伴有咳嗽？慢性持續(xù)性咳嗽可能是由吸煙，哮喘，慢性阻塞性肺?。–OPD），藥物

4、（特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑），職業(yè)因素，心衰，或心理因素引起咳嗽出現(xiàn)多久了？咳嗽是否會(huì)在一天內(nèi)的某個(gè)特定時(shí)刻惡化？是否有促發(fā)因素？如果有痰，詢(xún)問(wèn)痰的性狀患者是否咯血？也就是說(shuō)痰中是否有血或血絲？要區(qū)別出這是嘔血還是鼻咽出血（嘔血的病因見(jiàn)第五章）詢(xún)問(wèn)喘鳴的情況（喘鳴是湍流氣體經(jīng)過(guò)變窄的氣道所產(chǎn)生的一種刺耳聲音）。吸氣喘鳴提示有胸腔外阻塞，呼氣喘鳴提示有胸腔內(nèi)阻塞，呼吸喘鳴提示有混合阻塞患者是否喘息？喘息是湍流氣體經(jīng)過(guò)變窄的胸腔內(nèi)氣道所

5、發(fā)出的嘯聲。其最常見(jiàn)的病因?yàn)橄粑щy是否影響到了患者的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量？職業(yè)史，包括在粉塵或過(guò)敏原中的暴露。呼吸困難僅在工作時(shí)出現(xiàn)提示有職業(yè)性肺病呼吸困難患者的診查不要忘了觀察患者的痰：不要忘了觀察患者的痰：含膿，中等量含膿，中等量——支氣管炎或肺炎支氣管炎或肺炎含膿，大量含膿，大量——支氣管擴(kuò)張或肺炎支氣管擴(kuò)張或肺炎粉色泡沫痰粉色泡沫痰——肺水腫肺水腫含血含血——咯血的病因咯血的病因鐵銹色鐵銹色——肺炎鏈球菌所致的大葉性肺炎肺炎

6、鏈球菌所致的大葉性肺炎觸診觸診觸診惡性疾病或感染后繼發(fā)的淋巴結(jié)病變觸診氣管：氣管的移位提示可能有潛在的胸部疾病或心臟疾病檢查肋架的移動(dòng)情況觸覺(jué)語(yǔ)音震顫情況從前面和后面比較一下兩側(cè)的觸診情況聽(tīng)診聽(tīng)診呼氣音：在有慢性阻塞性肺?。–OPD）時(shí)，呼氣音可能延長(zhǎng)支氣管呼吸音：肺實(shí)變，空洞形成，或者在滲出液的頂部出現(xiàn)支氣管呼吸音呼吸音：在有積液，氣胸，以及過(guò)于肥胖時(shí)，呼吸音減弱干啰音或喘鳴：特別是堵塞的支氣管處；干啰音或喘鳴可以在哮喘，支氣管炎患者

7、身上聽(tīng)到，偶爾也可在左心室衰竭患者身上聽(tīng)到捻發(fā)音（關(guān)閉的小氣道突然打開(kāi)）：肺部充血（吸氣初期出現(xiàn)細(xì)捻發(fā)音）；纖維化肺泡炎（吸氣末期出現(xiàn)細(xì)捻發(fā)音）；支氣管分泌（粗捻發(fā)音）摩擦音：胸膜疾病要模擬支氣管呼吸的聲音，把聽(tīng)診器放到你自己的氣管處聽(tīng)一聽(tīng)。要模擬支氣管呼吸的聲音，把聽(tīng)診器放到你自己的氣管處聽(tīng)一聽(tīng)。呼吸困難患者的實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)呼吸困難患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查的綱要見(jiàn)下圖（Fig2.3）。應(yīng)當(dāng)進(jìn)行下列檢查：全血計(jì)數(shù)：貧血會(huì)導(dǎo)致呼吸困難，肺炎患者白細(xì)胞

8、增多尿素和電解質(zhì)以及碳酸氫鈉：腎衰竭繼發(fā)脫水，膿毒，或者酸中毒，造成呼吸困難；液體過(guò)量時(shí)的低鈉血癥胸部X光檢查：見(jiàn)第29章心電圖（ECG）：肺栓塞時(shí)出現(xiàn)S1Q3T3（見(jiàn)第一章表格），慢性阻塞性肺病中，肺源性心臟病的P波（導(dǎo)聯(lián)Ⅱ中P波高過(guò)2.5mm）；心臟疾病導(dǎo)致呼吸困難，例如，心肌梗塞伴有繼發(fā)性肺水腫患者動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H，氧和二氧化碳分壓，以及氫離子濃度（見(jiàn)第29章呼吸衰竭部分）肺活量測(cè)定：這是為了區(qū)別肺部病變是堵塞性還是限制性，并測(cè)