風(fēng)暴式內(nèi)科學(xué)第23章

1、第二十三章第二十三章出血及瘀傷出血及瘀傷導(dǎo)言當(dāng)止血異常時，便會出現(xiàn)瘀傷和出血。止血取決于正常的血小板數(shù)量和功能，完整的凝血途徑，以及正常的血管壁。出血及瘀傷的鑒別診斷血小板異常血小板異常血小板可能在數(shù)量上減少或功能上削弱。血小板減少產(chǎn)量減少：骨髓衰竭，藥物（磺胺甲基異惡唑），放療后或化療后，HIV消耗增加：彌漫性血管內(nèi)凝血，血栓性血小板缺乏性紫癜，自身免疫疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡異常分布：脾腫大時的脾淤滯稀釋：大量輸血血小板失能遺傳性：Gl

2、anzmann血小板機能不全獲得性：阿司匹林，肝素，尿毒癥凝血異常凝血異常凝血異?？赡苁怯删S生素K缺乏或特殊因子缺乏所致。特殊因子缺乏遺傳性：A型血友?。ㄒ蜃英珺型血友?。ㄒ蜃英?，vonWillebr因子獲得性：肝病維生素K缺乏因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ以及Ⅹ需要維生素K。下列因素可引起維生素K缺乏：吸收障礙：腸道疾病，像結(jié)腸病或膽道阻塞（維生素K是脂溶性的）拮抗性藥物：香豆素（法華林）血管壁異常血管壁異常血管壁異?？蔀檫z傳性或獲得性。遺傳性

3、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張。獲得性創(chuàng)傷生理性：老年紫癜藥物：皮質(zhì)甾類藥物病變的位置及類型應(yīng)當(dāng)被記錄下來（見上述）?！像啊鳇c（小的點狀的皮內(nèi)出血）和瘀斑（小的瘀傷）出血嚴(yán)重程度如何？出血嚴(yán)重程度如何？應(yīng)通過診脈和測量血壓來緊急察看患者是否有休克；還應(yīng)該尋找患者有無貧血體征（第25章）。最后，觀察關(guān)節(jié)有無變形，或肌肉中有無包塊。是否有體征提示有特殊疾?。渴欠裼畜w征提示有特殊疾?。扛尾◇w征（第10章）脾腫大（不管什么原因）：血小板淤滯c

4、ushingoid跡象：甾體藥物治療，內(nèi)分泌病變遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥：舌頭和嘴唇的特征性瘀點腦膜炎（第15章）壞血?。郝菪隣铑^發(fā)伴毛囊角化過度，毛囊周圍出血，牙齦肥大，創(chuàng)傷愈合不良EhlersDanlos綜合征：皮膚和關(guān)節(jié)伸展過度，‘魚嘴樣’創(chuàng)口，肘部和膝部的假瘤彈性假黃瘤：頸部，腋窩，反肘窩（anticubitalfossae）及腹股溝處皮膚松弛，‘雞皮’，藍色鞏膜，視網(wǎng)膜處的血管樣條紋癥，過伸關(guān)節(jié)出血及瘀傷患者的實驗檢查當(dāng)懷疑

5、有止血異常時，應(yīng)當(dāng)進行血小板計數(shù)和單純凝血實驗（simplecoagulationassays）。然后可以考慮進行用以診斷基礎(chǔ)疾病的更為特殊的試驗。下圖總結(jié)了正常的凝血途徑（Fig23.2）。對出血及瘀傷患者進行實驗檢查的綱要見下圖（Fig23.3）：血小板計數(shù)血小板計數(shù)如果患者表現(xiàn)有血小板減少，要求其做血涂片檢查（排除掉由血小板聚集所引起的人為結(jié)果，檢查急性白血病或彌漫性血管內(nèi)凝血），還有骨髓抽取（在消耗性血小板減少癥，例如特發(fā)性血小

6、板減少性紫癜時巨核細(xì)胞增多，在骨髓衰竭時巨核細(xì)胞減少）。凝血酶原時間凝血酶原時間凝血酶原時間能衡量外源性凝血系統(tǒng)（因子Ⅶ）及共同途徑（因子X，V，凝血酶，以及纖維蛋白原）。在肝病及應(yīng)用法華林治療時凝血酶原時間變長，通常按國際標(biāo)準(zhǔn)化比率來表達?；罨糠帜蠲笗r間或高嶺土活化部分凝血活酶時間或高嶺土腦磷脂凝固時間腦磷脂凝固時間這種測試用來衡量內(nèi)源性凝血途徑（因子Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ以及Ⅷ）以及共同途徑（因子X，V，凝血酶原，以及纖維蛋白原）。在應(yīng)用