北京殘疾人服務(wù)一卡通業(yè)務(wù)申請表

1、北京市殘疾人服務(wù)一卡通業(yè)務(wù)申請表北京市殘疾人服務(wù)一卡通業(yè)務(wù)申請表申請業(yè)務(wù)類型申請業(yè)務(wù)類型業(yè)務(wù)類型□卡新辦□卡殘損換新□卡補辦□基本資料更新□卡注銷申請人基本信息申請人基本信息姓名性別□男□女出生日期殘疾證號民族文化程度□博士研究生□碩士研究生□大學(xué)本科□大?！踔袑！跫夹！醺咧小醭踔小跣W(xué)□識字但未上過學(xué)□不識字戶口性質(zhì)□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶戶籍地地址區(qū)縣街（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)村局部地名路樓牌號住戶號居住地地址區(qū)縣街（鄉(xiāng)鎮(zhèn)

2、）社區(qū)村局部地名路樓牌號住戶號戶籍地郵政編碼居住地郵政編碼固定電話移動電話電子郵箱監(jiān)護人監(jiān)護人代辦人基本信息代辦人基本信息固定電話□代辦人□監(jiān)護人（簽字手印）性別□男□女聯(lián)系方式移動電話身份證號與本人關(guān)系申請人聲明及簽名申請人聲明及簽名本人同意以下聲明：1.以上填寫內(nèi)容完全屬實；2.本人已充分了解《北京市殘疾人服務(wù)一卡通辦理和使用說明》，愿意遵守其全部內(nèi)容。申請人簽名：年月日代辦人簽名：年月日接受救助信息接受救助信息救助類型○本人接受救

3、助○子女接受救助上學(xué)救助折合金額_______元救助提供者○政府○社會○個人○其他_________救助類型○廉租房（實物配租）○廉租房（租金補貼）○危舊房翻建○為無房戶建房○其他_______住房救助折合金額_______元救助提供者○政府○社會○個人○其他_________救助類型○城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療救助○農(nóng)村居民基本醫(yī)療救助○其他_________醫(yī)療救助折合金額_______元救助提供者○政府○社會○個人○其他_________救

4、助項目名稱折款（元）獲得時間救助提供者接受其他臨時救助情況家庭成員信息家庭成員信息姓名身份證號與本人關(guān)系身體狀況工作單位及職務(wù)是否殘疾與本人關(guān)系填代碼：1.配偶2.子女3.孫子女4.父母5.祖父母6.兄弟姐妹7.其他身體狀況填代碼：1.身體健康2.基本能保證正常的生活工作3.不能正常工作或生活不能自理4.說不準(zhǔn)需求信息（需求信息（以下需求信息僅作為情況了解之用，不表示需求一定會得到無償滿足）康復(fù)醫(yī)療□醫(yī)療診斷□殘疾評定□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)□

5、人工耳蝸植入□肢體矯形手術(shù)□理療□傳統(tǒng)醫(yī)療□醫(yī)療、康復(fù)護理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉(zhuǎn)診□其他__功能訓(xùn)練視力：□盲人定向行走訓(xùn)練□日常生活技能訓(xùn)練□社會適應(yīng)訓(xùn)練□低視力視功能訓(xùn)練□其他____________聽力語言：□聽覺言語能力訓(xùn)練□言語矯治□雙語訓(xùn)練□手語指導(dǎo)□其他__肢體：□運動功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會適應(yīng)訓(xùn)練□其他____________智力：□運動能力訓(xùn)練□感知能力訓(xùn)練□認知能力訓(xùn)練□生活自理能力訓(xùn)練□語言交流訓(xùn)練

6、□社會適應(yīng)能力訓(xùn)練□其他____________精神：□工（農(nóng)）療□社會適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛（體）療□其他__________心理服務(wù)□心理咨詢□心理治療□家庭成員心理支持□其他____________知識普及□培訓(xùn)殘疾人□培訓(xùn)親友□家長學(xué)校□普及讀物□知識講座□公益活動□社會宣傳□其他____________康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)□康復(fù)醫(yī)療□功能訓(xùn)練□輔助器具□心理服務(wù)□信息服務(wù)□知識普及□其他__輔助器具肢體：□矯形器□假肢□助行器□輪椅□

7、可調(diào)手杖□四腳手杖□腋拐□肘拐□彈力圍腰□護理坐墊□生活自助具□浴椅□坐便器□其他____________視力：□盲表□盲杖□聲光盲杖□語音電話□語音計算器□語音溫度計□助視器□盲人寫字板□專用文具□其他____________聽力：□耳背式助聽器□盒式助聽器□人工耳蝸□閃光門鈴□震動鬧鐘□其他______智力：□智障兒童玩教具□其他____________救助□最低生活保障□廉租住房□危房改造□醫(yī)療救助□本人就學(xué)資助□子女就學(xué)資助□法

8、律援助或司法救助□其他____________培訓(xùn)□計算機□工藝美術(shù)□陶藝蠟染□攝影□家電維修□服裝制作□手工編織□園林花卉□美容美發(fā)□面點刀工冷葷□烹飪□洗衣家政□其他____________扶持□扶持種養(yǎng)業(yè)□扶持個體就業(yè)或開業(yè)□自主創(chuàng)業(yè)□其他____________就業(yè)□失業(yè)登記□職業(yè)鑒定□職業(yè)指導(dǎo)□職業(yè)介紹□其他____________托養(yǎng)□居家托養(yǎng)□日間照料□寄宿托養(yǎng)□其他____________文體□文藝活動□體育訓(xùn)練□其他_