藥歷書寫避免千篇一律

1、藥歷書寫避免千篇一律筆者在衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)中和隨后幾年的臨床藥物治療實(shí)踐中，以及與其他臨床藥師的討論交流中發(fā)現(xiàn)，每個(gè)培訓(xùn)基地的藥歷格式都不盡相同，藥歷如何規(guī)范書寫，如何成為有實(shí)際價(jià)值的臨床資料一直是臨床藥師比較關(guān)心的問題。下面筆者就談?wù)剛€(gè)人對書寫藥歷的一點(diǎn)體會。認(rèn)清書寫藥歷的目的衛(wèi)生部并沒有統(tǒng)一規(guī)定藥歷的書寫格式；而培訓(xùn)本身就是全國各培訓(xùn)基地在試點(diǎn)、摸索一套成熟的臨床藥師培訓(xùn)模式的過程，每個(gè)培訓(xùn)基地都有自己的特色；且每個(gè)專業(yè)也都有自己

2、的學(xué)科特點(diǎn)，這些都決定了藥歷不可能有一個(gè)固定的模式。其實(shí)，藥歷的格式只是表面，認(rèn)清書寫藥歷的目的，真正發(fā)揮藥歷的作用才是最重要的。如同病歷是醫(yī)師了解患者既往病史和治療過程的寶貴依據(jù)一樣，藥歷是臨床藥師的必備資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。有了藥歷，臨床藥師就能夠更為便捷地了解患者的病史、治療措施、藥物過敏史和藥物治療史，積極主動地協(xié)助醫(yī)師，合理有效地治療患者。在臨床藥師的培訓(xùn)當(dāng)中，這個(gè)時(shí)期藥師所

3、寫藥歷屬于教學(xué)藥歷，是指導(dǎo)臨床藥師從藥學(xué)思維向臨床思維轉(zhuǎn)化的一個(gè)重要手段。教學(xué)藥歷往往是對每次患者病情變化、醫(yī)囑變動后的一種事后的分析，是讓藥師自己體會帶教老師對患者病情變化的掌握和用藥的精妙，是學(xué)習(xí)的手段和工具。當(dāng)藥師經(jīng)過培訓(xùn)，回到自己的工作崗位之后，作為工作中重要的記錄和資料，書寫藥歷仍然是臨床藥師必不可少的工作。這時(shí)候的藥歷書寫就要隨時(shí)保持和患者治療的一致，在對藥物治療的分析過程中，藥師要提出自己的治療意見或建議，當(dāng)然這些意見或建

4、議是建立在對患者病情的準(zhǔn)確掌握上。此時(shí)藥歷是藥物治療的檔案和依據(jù)。要先“臨摹”后“創(chuàng)作”如何規(guī)范書寫藥歷，可能是每位剛參加培訓(xùn)的臨床藥師都會思考的問題。筆者感覺，藥歷的書寫與書法的學(xué)習(xí)頗有幾分相似之處，即“先臨摹后創(chuàng)作，先繼承后創(chuàng)新”。愛好書法的人都知道，臨摹重在技術(shù)訓(xùn)練，創(chuàng)作重在藝術(shù)體悟。沒有扎實(shí)、刻苦的臨摹，創(chuàng)作只是一句空話；但沒有創(chuàng)作的追求，臨摹也就失去了動力和意義。只有臨摹和創(chuàng)作相結(jié)合，既注重技法練習(xí)，又注意藝術(shù)體悟，才能百尺竿

5、頭更上一層。藥師在學(xué)習(xí)寫藥歷的時(shí)候也可以先從“臨摹”別人開始。藥歷“臨摹”的對象有兩個(gè)：醫(yī)生的病歷和其他藥師的藥歷。當(dāng)藥師初到臨床面對一個(gè)患者的時(shí)候，不知道該怎么接診，怎么問病史、既往史、用藥史等，當(dāng)然就更不知道藥歷該寫哪些內(nèi)容。這時(shí)候，藥師可以和醫(yī)生一起去接診患者，看他們怎么問，問了哪些內(nèi)容；回來以后再看他們怎么寫病歷，包括醫(yī)生從患者那里獲得了哪些有用的信息、查體的陽性體征、門診檢查的結(jié)果；還有每次查房的病程記錄，患者癥狀體征及檢查結(jié)

6、果的變化也很重要。同樣，借鑒臨摹別人的藥歷也是一種行之有效的方法。畢竟培訓(xùn)過的臨床藥師都寫過幾十份，甚至上百份藥歷，可以借鑒他們書寫的格式、藥歷書寫的重點(diǎn)、體現(xiàn)的方向等等，他們成功的經(jīng)驗(yàn)可以讓年輕藥師在學(xué)習(xí)中少走很多彎路。經(jīng)過臨摹、借鑒學(xué)習(xí)，藥師就可以初步掌握本專業(yè)藥歷的要點(diǎn)，對藥歷的書寫也有了大概的認(rèn)識和印象，包括格式、內(nèi)容等。當(dāng)然這個(gè)過程不宜過長，每一個(gè)病種不宜超過兩份藥歷。因?yàn)?，臨摹的時(shí)間越長，依賴性就越強(qiáng)，就越難走出臨摹的圈子，