溴隱亭治療圍生期心肌病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1、1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院※通信作者：唐家榮，Email:.[鍵入文字][鍵入文字]溴隱亭治療圍生期心肌病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)湖北省洪湖市中醫(yī)醫(yī)院曹勤李晟1唐家榮1※，洪湖433200患者，女，31歲，妊娠36周時(shí)無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)胸悶，心悸，氣促等癥狀，無咳嗽，咳痰等情況，當(dāng)時(shí)患者及家人以為是妊娠所致，未進(jìn)行診治，入院前2個(gè)月自然生產(chǎn)后上述癥狀加重伴夜間不能平臥入睡，雙下肢明顯浮腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院檢查超聲心動(dòng)圖（UCG）提示：全心

2、顯著擴(kuò)大，診斷為“圍生期心肌病心力衰竭Ⅲ度”，給予地高辛，呋塞米，螺內(nèi)酯，琥珀酸美托洛爾，卡托普利等藥物治療后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。2016年6月28日收住華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)一步診斷及治療。既往史：身體健康，否認(rèn)高血壓，糖尿病等病史，無心血管疾病史?；橛罚?5歲結(jié)婚，2013年1月首次自然分娩，無異常，2016年4月第二次自然分娩，無人工流產(chǎn)史。體格檢查：T36.6℃，P87次分，R24次分，血壓11090mmHg

3、，神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇無紫紺，頸靜脈稍充盈，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，P2A2，叩診心界向雙側(cè)擴(kuò)大，HR100次分，律不齊，第一心音低鈍，心尖部聞及ⅠⅡ級(jí)收縮期雜音，柔和，不傳導(dǎo)，其他瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫。入院后檢查：查血、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，空腹血糖及血脂水平，風(fēng)濕及免疫全套，甲狀腺功能等均無異常。查血cTnI0.010(參考值0.

4、0100.023mgL)，NTproBNP994（參考值300450ngL）；心電圖：心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)；24h動(dòng)態(tài)心電圖：全程為房顫，心室率30182次分，平均心率62次分，停搏大于2.0秒，54次，最長(zhǎng)2.66秒；超聲心動(dòng)圖：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）66mm，左心房?jī)?nèi)徑（LAD）37mm右心房?jī)?nèi)徑（RAD）43mm，右心室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD）41mm，室間隔厚度（IVST）8mm，左室后壁厚度（LVPWT）8mm，左

5、心室彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）20％～30％；胸片：全心增大。入院后治療：毛花苷C0.2mg加入5％葡萄糖20ml稀釋后靜脈注射1次日，五天后改為地高辛0.125mgqd，琥珀酸美托洛爾23.75mgqd，貝那普利5mgqd胺碘酮0.2bid，呋塞米20mgqd，螺內(nèi)酯20mgqd，華法林3mgqd，同時(shí)服用溴隱亭2.5mgbid，在入院第8天，心電監(jiān)護(hù)顯示夜間心室率37～50次分，停用胺碘酮和地高辛后心室率60～70

6、次分，因貝那普利引起患者干咳明顯，改用坎地沙坦4mgqd。經(jīng)過上述治療后病情逐漸穩(wěn)定，2016年7月13日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷：圍生期心肌病心房顫動(dòng)心力衰竭Ⅲ度。出院后維持上述治療方案，溴隱亭2.5mgbid2周，2.5mgqd6周，療程8周。2016年11月8日，隨訪時(shí)癥狀顯著改善，訴生活完全能夠自理，還能夠做像洗衣服、做飯等家務(wù)事。復(fù)查心電圖：房顫；超聲心動(dòng)圖：LVEDD59mm，LAD34mm，右房及右室內(nèi)徑正常，IVST和LVPW

7、T均為8mm，LVEF45%。2016年11月18日在我院成功施行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)后復(fù)查心電圖：竇性心律。2017年1月17日，再次復(fù)診時(shí)查心電圖，竇性心律；超聲心動(dòng)圖：LVEDD53mm，LAD27mm（正常）、右房及右室內(nèi)徑正常，IVST和LVPWT均為9mm，LVEF51%。治療過程中未發(fā)現(xiàn)任何與溴隱亭有關(guān)的不良反應(yīng)。討論1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院※通信作者：唐家榮，Email:.[鍵入文字][鍵入文字]化（PPCM病

8、人抗氧化能力低下）等多效性藥理作用而發(fā)揮其療效（8）。在一項(xiàng)前瞻性單中心隨機(jī)開放研究中（9），將PPCM患者分成標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=10）和溴隱亭組（n=10），后者是在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用溴隱亭，治療后6月隨訪，兩組死亡率分別為40%和1%，標(biāo)準(zhǔn)治療組LVEF從27%提高到36%，而溴隱亭組從27%提高到58%，在死亡率、NYHAⅢⅣ和LVEF35%的復(fù)合終點(diǎn)中兩組分別是80%和10%（p=0.006)。說明溴隱亭能顯著改善PPCM的患者心

9、功能及降低其死亡率。在pilot研究中（6）納入了12例PPCM患者，對(duì)照組6例，LVEF457%，溴隱亭組6例，LVEF404%，產(chǎn)后3～4月隨訪結(jié)果，對(duì)照組死亡3例，死亡率50%，LVEF233%；溴隱亭組全部存活，死亡率0，LVEF526%（與治療前比較p0.01）。此外，目前正在進(jìn)行的前瞻性多中心隨機(jī)開放研究（NCT00998556）擬在德國(guó)11個(gè)醫(yī)療中心隨機(jī)入組60例PPCM患者（對(duì)照組和溴隱亭組各30例），該研究結(jié)果將對(duì)PP

10、CM未來的治療策略產(chǎn)生決定性影響（8）。本例患者是經(jīng)產(chǎn)婦，年齡偏大，妊娠晚期無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)胸悶、心悸及氣促等癥狀，病情呈進(jìn)行性加重。既往無高血壓、糖尿病和心血管疾病史。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟明顯擴(kuò)大，心率快，心律不齊。心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖提示：房顫；超聲心動(dòng)圖顯示全心明顯擴(kuò)大，LVEF顯著降低，左心室彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，NTProBNP濃度異常增高，故該病人診斷“圍生期心肌病房顫心力衰竭Ⅲ度”依據(jù)充足，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療2月

11、后病情無緩解，我院在此基礎(chǔ)上再加用溴隱亭治療8周，治療后4月余隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自覺癥狀明顯改善，超聲心動(dòng)圖結(jié)果：LVEDD顯著縮小，LVEF明顯升高等等，表明患者心功能顯著改善。但患者房顫持續(xù)存在，于是我們對(duì)病人進(jìn)行了房顫射頻消融術(shù)，有效轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律。術(shù)后2月隨訪時(shí)，患者訴自覺癥狀進(jìn)一步改善。超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)參數(shù)也基本上恢復(fù)到正常范圍。有效治療的同時(shí)，患者對(duì)溴隱亭耐受性良好。小結(jié)PPCM是一種圍生期少見的疾病，其病因尚未完全清楚，現(xiàn)階段其

12、病死率仍然較高，是孕產(chǎn)婦主要致死性疾病之一。近年來，基礎(chǔ)及臨床研究均證實(shí)，PPCM與16kDa泌乳素密切相關(guān)，泌乳素抑制劑溴隱亭能夠有效消除16kDa泌乳素的有害作用，減少PPCM患者微血管損害，改善心肌重構(gòu)和臨床預(yù)后。盡管國(guó)內(nèi)外已有不少關(guān)于在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用溴隱亭治療PPCM獲得成功的報(bào)道，但溴隱亭尚未被國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦作為PPCM常規(guī)治療方法。隨著研究的深入及大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的開展，我們深信溴隱亭今后有望成為治療