醫(yī)療保險相關(guān)政策及管理規(guī)定

1、1醫(yī)療保險相關(guān)政策及管理規(guī)定醫(yī)療保險相關(guān)政策及管理規(guī)定（20192019年3月整理）月整理）一、基本醫(yī)療保險類型一、基本醫(yī)療保險類型（一）我院目前執(zhí)行的醫(yī)保類型主要有：省職工醫(yī)保、市職工醫(yī)保、市居民醫(yī)保、異地職工醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保、省生育醫(yī)保、市生育醫(yī)保、工傷醫(yī)療保險；其中新農(nóng)合醫(yī)保分為新農(nóng)合實時和新農(nóng)合按病種付費；其中市居民醫(yī)保、異地職工醫(yī)保中14周歲以下的兒童白血病實行按病種付費政策。（二）目前已執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地區(qū)目前已執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)

2、保整合的地區(qū)有合肥及所轄縣區(qū)、六安及所轄縣區(qū)、滁州及所轄縣區(qū)、蚌埠及所轄縣區(qū)，其中合肥及所轄縣區(qū)職工醫(yī)保政策不變，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參照合肥市市本級居民醫(yī)保政策執(zhí)行（按病種付費政策繼續(xù)執(zhí)行），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門檻費調(diào)整為2000元（合肥市本級居民醫(yī)保門檻費1000元）。六安、滁州及蚌埠的職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在我院均登記異地職工醫(yī)保六安、滁州及蚌埠的職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在我院均登記異地職工醫(yī)保，必須先辦必須先辦理備案理備案才可登記醫(yī)保進(jìn)行實時結(jié)

3、報（辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)報銷比例有所提高），這些地區(qū)除小兒白血病執(zhí)行按病種付費外，其他均暫不執(zhí)行按病種付費政策。二、基本醫(yī)療保險相關(guān)報銷政策二、基本醫(yī)療保險相關(guān)報銷政策各種醫(yī)療保險住院門檻費、報銷比例、封頂線一覽表（20192019年印制年印制）醫(yī)療保險類型門檻費（單位：元）報銷比例（醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保范圍內(nèi)）年度最高支付限額省直職工年度首次600，第二次300，三次及以上0。在職：90%退休：95%30萬合肥市職工每年度首次600，以后每次300

4、。在職：90%退休：95%30萬合肥市城鄉(xiāng)居民市本級普通居民：1000在校學(xué)生及18周歲以下居民：500肥東、肥西、廬江、長豐、巢湖：200075%30萬異地職工以參保地政策為準(zhǔn)新農(nóng)合300075%≥25萬3住院等。（三）用藥違規(guī)：1.限制性用藥：對沒有相應(yīng)適應(yīng)癥的參保者使用該限制性用藥。2.超范圍用藥:住院治療與診斷無關(guān)的藥物。3.出院帶藥超量：出院帶藥應(yīng)在臨時醫(yī)囑和出院小結(jié)中有記錄，與出院診斷無關(guān)的藥品、限住院或急診搶救時使用的藥品

5、不得帶出院。出院帶藥原則上不超過7天量慢性病原則上不超過半個月量。（四）目錄外用藥串換目錄內(nèi)。（五）分解住院人次：一次住院治療，人為地分成二次或多次。（六）病史不全：用藥無記錄，檢查化驗沒有報告單，重復(fù)檢查、出院多記賬。（七）出院后間隔未滿14天，重新入院（非急診）。（八）外科入院后無正當(dāng)理由未經(jīng)手術(shù)治療出院。（九）新農(nóng)合意外傷害的病人進(jìn)行即時結(jié)報。（十）符合新農(nóng)合按病種付費診療路徑未走按病種付費醫(yī)保報銷。（十一）違反物價收費標(biāo)準(zhǔn)。五、

6、貧困人口相關(guān)規(guī)定五、貧困人口相關(guān)規(guī)定（一）保障政策：“351”工程建檔立卡貧困人口通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等綜合補償后，貧困人口在省內(nèi)縣域、市級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬、0.5萬、1.0萬元。在我院治療，年度內(nèi)個人自付累計超過1.0萬元以上的合規(guī)費用由政府兜底保障；肥東、肥西、長豐、廬江及居巢區(qū)貧困人口必須在當(dāng)?shù)剞k理轉(zhuǎn)診方可享受肥東、肥西、長豐、廬江及居巢區(qū)貧困人口必須在當(dāng)?shù)剞k理轉(zhuǎn)診方可享受政策。政