昆明市醫(yī)療保險政策初稿

1、昆明市基本醫(yī)療保險政策培訓(xùn),,第一部分 社會保險基本原理第二部分 昆明市醫(yī)療保障的第一張網(wǎng)第三部分 昆明市醫(yī)療保障的第二張網(wǎng)第四部分 昆明市醫(yī)療保險最新知識,課題大綱,第一部分,社會保險基本原理,什么是社會保險？,,社會保險是國家和社會通過立法，按照權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)原則，多渠道籌集資金，對承包者在遭遇年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等風(fēng)險情況下提供物質(zhì)幫助（包括現(xiàn)金補貼和服務(wù)），使其享有基本生活保障、免除或

2、減少經(jīng)濟(jì)損失的制度安排。,社會保險的作用,一、 社會保險制度對社會安定具有重要作用。 二、 社會保險制度是提高社會勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要條件。 三、 社會保險制度是勞動力再生產(chǎn)的必要條件，它有效的保障了勞動力再生產(chǎn)的順利進(jìn)行。,社會保險的險種類型,,養(yǎng)老保險 醫(yī)療保險 工傷保險 生育保險 失業(yè)保險,社會保險的特征,強制性 保障性 福利性 普遍性,社會保險與有關(guān)保障的比較,,1、社會保險與社會保障,社會保障,,

3、養(yǎng)老,社會救濟(jì),社會保險,社會福利,工傷,生育,失業(yè),醫(yī)療,,,,,,,,,,,,,第二部分,昆明市醫(yī)療保障的第一張網(wǎng) ----城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,,醫(yī)療保險改革總體目標(biāo),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo): 用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),努力滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。,,（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持原則及適用范圍二、醫(yī)療保險基金的核定及個人賬戶三、基本醫(yī)療保

4、險統(tǒng)籌基金四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇享受五、基本醫(yī)療保險基金不予支付部分六、特殊病與慢性病,一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險必須堅持五項原則,,1.堅持基本醫(yī)療保險的水平與本地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。 2.堅持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理的原則。 3.堅持基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則。 4.堅持以收定支的原則。 5.堅持基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的原則。,《暫行規(guī)

5、定》的適用范圍和對象,1、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工。 2、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè)及其職工。 3、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。 4、境外企業(yè)駐昆代表機(jī)構(gòu)及其中方職工。 5、依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險單位中符合國家規(guī)定的退休人員。,二、醫(yī)療保險基金的核定,（一）、基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成,基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用。個人帳

6、戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用及個人承擔(dān)的部分住院醫(yī)療費。,二、醫(yī)療保險基金的核定,（二）、醫(yī)療保險繳費基數(shù)如何確定,,單位應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費以統(tǒng)計部門規(guī)定的工資總額為繳費基數(shù)進(jìn)行核定；在職職工以個人工資收入為繳費基數(shù)核定，職工個人工資收入超過上年度昆明地區(qū)職工平均工資300％以上的，以300 ％作為繳費基數(shù)；低于60％的，以60作為繳費基數(shù)。 　 目前執(zhí)行的是2014 年度的云南省在崗職工平均工資3984 元/ 月。,二、

7、醫(yī)療保險基金的核定,（三）、參保單位及個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費,1.基本醫(yī)療保險啟動金2.基本醫(yī)療保險費3.重特病醫(yī)療保險費,二、醫(yī)療保險基金的核定,1、基本醫(yī)療保險啟動金（僅單位繳納）,按上年度單位工資總額與養(yǎng)老金總額之和的1% 繳納,其中40% 計入統(tǒng)籌基金,60% 采取按人數(shù)平均分配的原則計入個人帳戶。 　啟動金僅在用人單位參保的第一個月一次性繳納，此后新增人員單位不再繳納啟動金，其個人帳戶也不計入啟動金。,2、基本醫(yī)療保險

8、費,單位按職工繳費基數(shù)總額的9%繳納,,,劃入個人帳戶,,剩余部分劃入統(tǒng)籌金,35歲以下計1.5%,35到50歲以下歲計2%,50歲至退休計2.5%,個人按其繳費基數(shù)的2%繳納，并全部劃入個人帳戶。,退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，其個人帳戶按其月退休金的4.5%劃入。,在職人員,3、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費,單位按上年度云南省在崗職工平均工資的0.6%進(jìn)行繳納?！　?個人（含退休人員）按每人每月1元繳納。,二、醫(yī)療保險基金的核定,（四）、基

9、本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的最高限額是： 在一個自然年度內(nèi)，參保人的住院費用( 包括允許基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用) 中在扣除自費、個人先負(fù)擔(dān)費用、起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費用的最高限額。目前執(zhí)行的是5.9 萬元,（五）、基本醫(yī)療保險個人帳戶,,1.基本醫(yī)療賬戶的管理使用：①.個人帳戶的資金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。參保人員死亡時，個人帳戶結(jié)余資金有合法繼承人繼承；沒有合法繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金，注銷

10、其個人帳戶。 ②.參保人員工作調(diào)動、勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移時，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。同統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)移只需辦理停保再續(xù)保即可，跨統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)入目前只能在省內(nèi)進(jìn)行，只轉(zhuǎn)移繳費年限，個人帳戶可進(jìn)行清退。,（五）、基本醫(yī)療保險個人帳戶,2.個人醫(yī)療帳戶適用范圍：個人醫(yī)療帳戶只能用于參保人的基本醫(yī)療，超支自付，不得提取現(xiàn)金，其適用范圍是： ①.門診醫(yī)療費； ②.購買符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的藥費； ③.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以

11、下的住院醫(yī)療費； ④.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下由個人按比例承擔(dān)的住院醫(yī)療費。 ⑤.按規(guī)定由個人支付的其他醫(yī)藥費。,三、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,（一）、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍： 1.住院醫(yī)療費； 2.門診搶救醫(yī)藥費； 3.按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的其它費用。,三、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,（二）、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)： 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“ 門檻費” ，指統(tǒng)籌基金在支付參

12、保職工住院醫(yī)療費之前，由參保人員按規(guī)定需先用個人帳戶或現(xiàn)金支付的費用?！?門檻費” 不是參保人額外承擔(dān)的費用，而是其相關(guān)醫(yī)療費用的一部分。“ 門檻費” 以下的住院費用由個人全額承擔(dān)，“ 門檻費” 以上的住院費用統(tǒng)籌基金與個人共同承擔(dān)，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。,,（三）、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)目前是： 參保人在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)無論第幾次在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為1200元

13、，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）200元（70歲以上的減半）。,三、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,三、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,（四）、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌概念： 重特病不是病種的概念，而是一個金額的概念。是用于支付個人在一年內(nèi)所發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額（5.9萬元）以上的一種大額醫(yī)療費統(tǒng)籌。是基本醫(yī)療保險的延伸，參加了基本醫(yī)療保險的單位和個人必須參加重特病醫(yī)療統(tǒng)籌。重特病醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付

14、限額為20萬。 具體待遇：重特病發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，（先剔除全自費、搶救使用基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品先自付30%、一次性醫(yī)用材料在170元以上的，國產(chǎn)先自費10%、進(jìn)口先自費20%），剩余總費用按個人自付10%，重特病醫(yī)療統(tǒng)籌支付90%進(jìn)行結(jié)算。,（一）、享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的條件,1、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險； 2、按規(guī)定及時、足額繳納了醫(yī)療保險費。 參保單位累計兩個月欠費的，自第三個月起暫停享受醫(yī)療保險

15、待遇。參保單位只有足額補繳所有欠費后，方可恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，但對于停保期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇享受,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇享受,（二）、醫(yī)療費用的分類,,醫(yī)療費用,,,,,,,門診,住院,急診搶救,,,,,,普通門診,特慢、特疾門診,門診特檢,1.門診費用的結(jié)算,①.普通門診：個人卡支付或現(xiàn)金支付,②.門診特檢：個人支付總費用的30%，統(tǒng)籌支付70%,2.急診費用的結(jié)算,危及生命的急診搶救視

16、同一次住院。對門診搶救的參保人，符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，可直接收治入院，其門診搶救與住院視同一次住院，門診搶救費可與住院醫(yī)療費一同結(jié)算。,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇,③.住院醫(yī)療費用個人自付比例表,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇享受,（三）、職工住院費用個人與統(tǒng)籌支付比例表,門診特殊檢查范圍,1. 24小時動態(tài)心電圖2.24小時動態(tài)血壓 3. 24小時腦電圖4.核磁共振成像裝置（MRI）

17、 5. CT6.肝臟動態(tài)顯像 7.心臟動態(tài)顯像8.彩色多普勒血流顯像 10.彩色多普勒腔內(nèi)檢查 11.數(shù)字減影血管造影 …………等26個檢查項目。,（五）、基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目,,,,,甲類藥品,普通診療項目,,,,,1.甲類費用,按規(guī)定比 例結(jié)算,2.乙類費用,,,,乙類藥品,特殊檢查特殊治療,,,,,,,先自付10%,,,,國產(chǎn)（含合資）先自付10%,進(jìn)口，先自付20%,

18、,,置換安裝人工器官,,,,,剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算,,剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算,* 搶救過程中使用非目錄范圍內(nèi)藥品及治療，其費用先自付30%， 剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算。,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇享受,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇享受,3.跨年度住院費用的結(jié)算方法,參保人住院跨年度的，采取分段結(jié)算的方法進(jìn)行結(jié)算，即年終時要對當(dāng)年內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算，病員不需出院，次年再次進(jìn)行入院審批，按當(dāng)年第一次住院結(jié)算，但不重新收取起付線，

19、基本醫(yī)療費用從新開始計算。,（6）住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切醫(yī)療費以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)療費。（7）治療期間發(fā)生的與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費、門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費。（8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費以及超過規(guī)定的審批結(jié)算時限才報批的醫(yī)藥費。（9）未經(jīng)昆明市有關(guān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定的診療項目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費。（10）實行政府指導(dǎo)價的醫(yī)療服

20、務(wù)，超過最高醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價浮動幅度范圍的費用以及實行政府定價的藥品目錄內(nèi)的藥品超過最高零售價格的藥品費。（11）其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)藥費。,五、基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用：,五、基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用：,（1）基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。（2）超出基本醫(yī)療保險藥品目錄，服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費。（3）因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)藥費。（

21、4）醫(yī)療保險IC卡掛失前及手續(xù)辦妥后24小時內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費。（5）出國以及到港、澳、臺地區(qū)（含因公和非因公人員）期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由派出單位按有關(guān)規(guī)定自行開支。,七、特殊慢性病與特殊疾病,（一）、特殊慢性病--病種和范圍：26種,特殊慢性病病種：精神病、癲捕、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、慢性

22、腎小球腎炎、腎病綜合征、活動性肺結(jié)核病、慢性活動性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、運動神經(jīng)元病、原發(fā)性青光眼、強直性脊柱炎、重癥肌無力、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥。,特殊慢性病、特殊疾病,（二）、特殊慢性病門診費用結(jié)算,門診發(fā)生的相關(guān)病種藥品費用按云醫(yī)保[2002]63號文的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，即超過起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品費（不包括檢查、治療、化驗），不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級，

23、統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。一年內(nèi)收取一次起付線,共計550元，統(tǒng)籌基金支付限額為2000元?；純蓚€病種及以上的，統(tǒng)籌基金支付限額為3000元。無論病種的審批日期是何時，其統(tǒng)籌基金支付限額（2000元或3000元）都是截止到當(dāng)年的12月31日。,特殊慢性病、特殊疾病,（三）、特殊疾病的病種和范圍（6種）,,惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病?！?特殊疾病門診視同住院結(jié)算。按

24、甲、乙類藥品、普通、特殊檢查治療、在職、退休及醫(yī)院等級的不同結(jié)算。 一個自然年度內(nèi)發(fā)生的所以特殊疾病門診按一次住院結(jié)算，即只需累計承擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。,特殊慢性病、特殊疾病,（四）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎樣申報與確認(rèn)？,“特殊慢性病”、“特殊疾病”的確認(rèn)須有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療專家委員會審核確認(rèn)（主治醫(yī)師以上醫(yī)生簽字），經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并發(fā)給“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證。 參保人申辦應(yīng)提供如下資料：1.近

25、兩年內(nèi)有關(guān)的門診病例，有住院史者還需提供出院小結(jié)；2.檢查、化驗報告單（原件及復(fù)印件）；3.醫(yī)院病情診斷證明；4. 《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診審批表》一張 ； 5.身份證及社?？◤?fù)印件；6.3張半寸免冠照片。以上所以資料復(fù)印件需醫(yī)院蓋章。,特殊慢性病、特殊疾病,（五）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診如何管理？,,1.“特殊慢性病”、“特殊疾病”實行定點醫(yī)療，凡經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的“特殊慢性病”、“特殊疾病

26、”參保人，按照就近就醫(yī)的原則，自主選擇1-2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為今后的就診醫(yī)院。其中特殊疾病患者須選擇二級及其以上定點醫(yī)院就診。2.就醫(yī)時，需持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證、醫(yī)療保險IC卡、《昆明地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就診病歷手冊》。 3.“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇享受，受《特殊病、慢性病用藥范圍》的限制，不同的病種有不同的用藥范圍，超出用藥范圍的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。4.“特殊慢性病”“特殊疾病”門診帶

27、藥一般為15天，特殊患者到醫(yī)院醫(yī)?？粕暾垖徟?，可以帶到30日。,特殊慢性病、特殊疾病,（六）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診費用結(jié)算,住院費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。(一) 個人承擔(dān)部分 1.全自費：超出基本醫(yī)療保險三個目錄以外的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施；2.先自付：使用乙類藥品,個人先自付3%，進(jìn)行特殊檢查，特殊治療，個人先自付10%；使用170元以上的一次性醫(yī)用材料和置換安裝工人器官購置費，國產(chǎn)個人先自付10%

28、，進(jìn)口20%；搶救時使用超醫(yī)保范圍用藥的，個人先自付30%；3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上需由個人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、個人身份狀態(tài)按一定比例承擔(dān)的費用。,第三部分,昆明市醫(yī)療保障的第二張網(wǎng) ----城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)二、統(tǒng)籌支付比例及生育住院報銷三、參保居民如何享受普通門診醫(yī)療待遇四、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,1.個人繳費標(biāo)準(zhǔn)： 2013年

29、50元/人· 年 2014年70元/人· 年 2015年110元/人· 年 2016年昆明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)： 2016年120元/人· 年 2.財政補助標(biāo)準(zhǔn) 2013年：342元/人 2014年：338元/人 2015年：400元/人。,一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)：,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,二、城鄉(xiāng)居民

30、政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例：,居民生育住院報銷金額,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,三.參保居民如何享受普通門診醫(yī)療待遇,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診實行定點就醫(yī)，參保居民本著就近就便、自主選擇，擇優(yōu)就醫(yī)的原則，在普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為個人普通門診醫(yī)療待遇的就醫(yī)地點，原則上一年內(nèi)不得變更。 選點途徑為： ①.辦理參保手續(xù)時在參保辦理經(jīng)辦點選點。 ②.持醫(yī)保卡、身份證至選定基層醫(yī)院選點。 ③.持醫(yī)?？?、身份證至參

31、保所屬縣級醫(yī)保中心選點。在選點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付50%，一個自然年度內(nèi)，最高支付限額為400元。,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,四.城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額,就是通常所說的“封頂線”，指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費用的最高限額度。目前執(zhí)行的是在一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險科享受統(tǒng)籌基金最高支付限額為15.8萬元，其中基本醫(yī)療保險最高支付限額為6萬元，大病保險的最高支付限額為9.8萬元。,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,

32、第四部分 最新醫(yī)保知識,昆明市醫(yī)療保險病種結(jié)算算辦法,昆明市醫(yī)療保險病種結(jié)算算辦法,醫(yī)療保險付費方式,醫(yī)療保險支付方式有五種類型： 1.按服務(wù)項目付費 ---是最簡捷，運用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定向醫(yī)院按服務(wù)項目支付費用的結(jié)算方式，屬于后付制。 2.總額預(yù)付制 ---由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算(也可以是一季度的總預(yù)算)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)

33、在支付該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用時，不論實際醫(yī)療費用支出多少，都以這個預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，來強制性控制支付，而定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對保險范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。（2016年1月1日昆明市醫(yī)保付費方式實行總額預(yù)付制） 3.按服務(wù)單元付費--- 醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先確定的住院床日費用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費用，按預(yù)算規(guī)定的每次費用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費用。同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費用支付都是相同、固定的

34、，與每個病人每日或每次治療的實際花費無關(guān)。 4.按人頭付費 ---又稱為平均定額付費，首先由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務(wù)人次(門診與住院人次)向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。這種付費方式也是屬于預(yù)付制的一種，醫(yī)院的收入隨著病人數(shù)的增加而增加。 5.按病種收費 ---又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按