顯微外科在頜面缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用

1、顯微外科在頜面缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用顯微外科在頜面缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用顯微外科是20世紀外科學(xué)領(lǐng)域里里程碑性的技術(shù)。它是由經(jīng)過特殊訓(xùn)練的外科醫(yī)生利用視覺放大設(shè)備和精細器材進行的各種手術(shù)活動，主要包血括微小管吻合技術(shù)和顯微神經(jīng)外科，目前這項技術(shù)已滲透到外科學(xué)的各個領(lǐng)域。上個世紀60年代開始，微小血管吻合技術(shù)的研究陸續(xù)展開，游離組織移植獲得成功并逐步取代帶蒂組織移植，對整復(fù)外科的發(fā)展具有重要意義。為了改善頜面部疾病患者術(shù)后外形功能及生活質(zhì)量，

2、外科醫(yī)生將顯微外科技術(shù)運用到頜面部的整復(fù)重建，應(yīng)用游離組織瓣修復(fù)口腔頜面部的組織缺損，這是頜面部缺損整復(fù)中巨大的飛躍。隨著顯微外科技術(shù)的提高、器械的改良，游離組織瓣移植成功率高達95%，幾乎成為了組織缺損修復(fù)的首選方案[1]。各種不同游離組織瓣得以發(fā)展應(yīng)用，關(guān)于它們的研究也一直是熱點。然而，關(guān)于游離組織瓣在某些方面也存在較多的爭議，所以本文就頜面外科整復(fù)重建中常用的游離組織瓣，特別是口腔頜面部最常用到的三種——前臂橈側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣

3、、腓骨瓣進行論述，并對血管化游離組織移植優(yōu)缺點進行分析。一、口腔頜面部整復(fù)重建常用的血管化的游離組織瓣一、口腔頜面部整復(fù)重建常用的血管化的游離組織瓣1、游離腓骨瓣最早被Hidalgo使用，現(xiàn)已成為下頜骨修復(fù)的標準方案[2]。其好處是具有足夠的長度用于折疊，骨量充足，能滿足上下頜骨的修復(fù)；腓動脈和靜脈具有較好的質(zhì)量、合適的口徑，可以和頭頸部血管進行良好的吻合，腓骨的皮質(zhì)、松質(zhì)骨比例與下頜骨情況最接近，最適合牙種植體的植入等。缺點：沒有足夠

4、大的皮島，難以用于頰粘膜洞穿性缺損伴下頜骨和口底缺損的修復(fù)。這可以通過雙瓣聯(lián)合修復(fù)解決，如前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)軟組織缺損、腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損[3]。這種做法耗時且對技術(shù)要求較高，但可以獲得良好的效果。另外，腓骨瓣皮島的顏色與頜面部缺損的皮膚顏色并不匹配，通常較面部皮膚更黑。雖然這種較小的皮島可以有效的修復(fù)口腔內(nèi)頰部、口底、舌的缺損，但是與口腔襯里黏膜比起來柔軟度不夠。操作注意：采用適當?shù)娜“昙夹g(shù)，可以將供區(qū)發(fā)病率降到最低。將剩余的拇長屈肌

5、腱與小腿間骨膜縫合，止血后在縫合創(chuàng)面的的過程中將腓骨肌與比目魚肌縫合。注意：腓骨遠端保留5cm以上以避免術(shù)后踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。除了有腿部創(chuàng)傷史和足背動脈搏動減弱的情況，術(shù)前血管造影不作為常規(guī)術(shù)前檢查。對于操作熟練者，取瓣一般可以在較短的時間（1小時）內(nèi)完成。義齒修復(fù)：游離腓骨移植的病人，目前已常規(guī)做義齒修復(fù)。其中，種植義齒為首選。但是，與髂骨相比，腓骨的的高度可能要小一些。為了克服這一問題，有報道用雙倍或1.5倍折疊腓骨修復(fù)[45]，取得

6、良好的效果，也有采用長基臺和成角基臺的報道。與肩胛骨瓣比較：對黏膜和皮膚缺損較大的患者，可以考慮用肩胛骨瓣，而且可將其分成兩個獨立的皮島，以利于同時口內(nèi)和口外的缺損。該瓣的缺點是對于較長的缺損，骨長度可能不夠[6]，以及不能兩組同時手術(shù)，需要重新擺體位浪費時間。腓骨瓣則用于軟組織缺損較少的下頜骨缺損修復(fù)，可以用拇長屈肌填充死腔和口內(nèi)襯里黏膜，但是因為厚度不夠和缺乏神經(jīng)支配，可能發(fā)生多種功能障礙，影響咀嚼、吞咽、說話，廣泛的切取拇長屈肌破

7、壞其運動神經(jīng)，可能導(dǎo)致大腳趾外翻畸形。此外，對于動脈硬化的病人，腓骨瓣中可見的血管質(zhì)量較低，肩胛骨瓣可能是更好的選擇。2、股前外側(cè)皮瓣1984年Song等首次應(yīng)用，是一種近乎萬能的的皮瓣，適用于修復(fù)口內(nèi)大組織量缺損創(chuàng)可以取腹壁上下動脈，使得該瓣的皮島類型非常靈活?？梢噪p組同時手術(shù)，有作者報道其用于全上頜骨切除術(shù)和眼球剜除術(shù)，取得良好療效。目前股前外側(cè)皮瓣更為常用，因為后者可以取成穿支皮瓣。肩胛骨瓣在大部分醫(yī)院腓骨已經(jīng)取代肩胛骨和髂骨用于

8、修復(fù)下頜骨缺損[3]，肩胛骨瓣沒有得到廣泛應(yīng)用，因骨長度不足，以及不能雙組同時手術(shù)，重新擺放體位是一個耗時的過程。背闊肌瓣體積較大較厚，適于上頜口底等處的組織缺損，與腹直肌瓣和游離胸大肌瓣有相似的用途，但與后兩者相比，該瓣具有血管較粗、穩(wěn)定，術(shù)后傷口隱蔽，切取容易，供區(qū)功能影響最小，并發(fā)癥較少等優(yōu)點。胸大肌肌皮瓣組織量大，可設(shè)計成多種形狀，可與血管長軸方向相同或不同，甚至進行折疊來滿足不同區(qū)域組織缺損的再造成形。胸大肌肌皮瓣對于放療后復(fù)

9、發(fā)的腫瘤患者更為適用，它可切取較多組織，適用大范圍缺損，制備簡便。另外可帶血管蒂移位，保證皮瓣的血供，易于成活。舌骨下肌皮瓣該皮瓣皮膚顏色良好、厚度及組織量適宜、瘢痕較小、并發(fā)癥少見，幾乎可以修復(fù)咽、舌、口底的全部缺損。由于該皮瓣所具有的靈活性、可靠性和方便性，有學(xué)者認為在頭頸部修復(fù)重建方面它在一定程度上是前臂皮瓣的良好替代瓣。但該瓣不適用于根治性頸清掃術(shù)后的病人，術(shù)后還需氣管切開，不能用于大面積缺損的重建，故應(yīng)用受到限制。二、游離皮瓣

10、移植中存在的爭議的一些問題二、游離皮瓣移植中存在的爭議的一些問題1、游離骨移植和血管化的骨瓣移植在下頜骨的修復(fù)中，游離骨移植不占優(yōu)勢，因骨連接的建立是靠細胞爬行生長，而不是血管化骨瓣中骨的外加生長[15]。因此，大于5cm的缺損，移植骨很容易吸收和感染。而血管化骨瓣移植吸收少、抗感染強、可以用于將接受放療的術(shù)區(qū)和二次手術(shù)的瘢痕部位，所以更受歡迎。目前，普遍認為游離骨移植用于未被口腔污染的小于5cm的缺損是安全的，但應(yīng)避免用于計劃放療的病

11、人。2、放療和游離組織瓣移植放療對游離骨移植修復(fù)頜面缺損的病人的影響目前尚存爭議。Munenaga等報道過小于50G的術(shù)前放療和化療不會影響組織瓣的結(jié)果[16]。他們也發(fā)現(xiàn)，即使受區(qū)處在已被輻射過的區(qū)域，如果使用口徑大、血流好、少纖維化的血管可以減少移植后血管并發(fā)癥。術(shù)前放療不會影響血管吻合成功率[17]，如果受區(qū)血管的質(zhì)量好，放療后的病人進行游離組織瓣移植的功效可以比得上未接受放療的病人，可能還優(yōu)于帶蒂組織移植。基于這些存在的爭議，應(yīng)