南通工傷職工勞動能力

1、南通市工傷職工勞動能力南通市工傷職工勞動能力初次初次(復查復查)鑒定申請表鑒定申請表鑒定編號：勞鑒工初﹝20﹞號職工姓名：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼：單位名稱：經(jīng)辦人姓名：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼：鑒定類型選擇鑒定類型選擇（請在○內(nèi)打√單項選擇）（請在○內(nèi)打√單項選擇）○1.初次鑒定○2.復查鑒定鑒定（確認）事項選擇鑒定（確認）事項選擇（請在□內(nèi)打√單項選擇）（請在□內(nèi)打√單項選擇）□A.勞動功能障礙程度鑒定及生

2、活自理障礙程度鑒定；□B.舊傷復發(fā)的確認；□C.配置輔助器具確認，申請配置項目；□D.停工留薪期需要超過12個月以上的確認；□E.其他。注意事項：注意事項：1.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2.申請人應準確、規(guī)范填寫《南通市工傷職工勞動能力初次（復查）鑒定申請表》各項信息；3.申請人應準確填寫用人單位、工傷職工或近親屬的詳細有效聯(lián)系方式，地址應寫明省、市、區(qū)縣、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、門樓詳址；4.“工傷職工受傷診斷治療及傷情穩(wěn)定后殘疾和功能情況簡

3、介”填寫的傷情部位應與《認定工傷決定書》載明的傷情部位一致；5.申請復查鑒定的工傷職工，如已領取一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金后，工傷保險關系終止，不應再申請本次傷殘的勞動能力復查鑒定。（根據(jù)《江蘇省人民政府令第103號》第29條規(guī)定）6.如有疑問，請咨詢工作人員。窗口服務地址：南通市工農(nóng)南路150號政務中心三樓服務大廳“E34、35”窗口。聯(lián)系電話：59001019（窗口）、59000290、59000291（辦公室）。（