af22研究方案結(jié)題報(bào)告評審表

1、AF22研究方案結(jié)題報(bào)告評審表研究方案結(jié)題報(bào)告評審表遞交日期：倫理委員會受理編號（流水號）：A研究方案、申辦者和研究者信息研究方案名稱：研究方案編號：申辦方：申辦方聯(lián)系人電話：主要研究者姓名：單位：科室：B結(jié)題報(bào)告信息試驗(yàn)產(chǎn)品：研究期限：分組數(shù)目：篩選例數(shù)：入組例數(shù)：脫落例數(shù)：完成試驗(yàn)例數(shù)：使用試驗(yàn)產(chǎn)品例數(shù)：采集生物樣本例數(shù)：本中心SAE例數(shù)□已總結(jié)，__________例□未總結(jié)，__________例本中心方案違背例數(shù)□已總結(jié)，__

2、________例□未總結(jié)，__________例是否存在受試者傷害□否□是，________________________是否存在受試者糾紛□否□是，________________________是否有后續(xù)的知情同意計(jì)劃□否□是，________________________其他需要說明的情況是否有附件：□是，共______頁□否C主要研究者簽名填表人簽名日期主要研究者簽名日期以下部分由倫理委員會填寫遞交主審委員日期：結(jié)題報(bào)告審