血液病分類與治療進(jìn)展

1、血液病分類及治療進(jìn)展,,血 液 病 分 類,紅細(xì)胞疾病白細(xì)胞疾病淋巴細(xì)胞-組織細(xì)胞系統(tǒng)疾病及其他 出血、凝血疾病,一.紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?0

2、 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥16難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再

3、生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增

4、多癥16 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),惡性貧血,惡性貧血的基本缺陷是胃粘膜永久性的萎縮，不能分泌內(nèi)因子。由于缺乏內(nèi)因子，食物中的維生素B12不能被吸收。 　發(fā)病機(jī)理 ： 1.遺傳：部分惡性貧血的發(fā)生與種族和遺傳有關(guān) 2.自體免疫： 患者的血清及胃液中可查出胃的自身抗體，如壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，抗內(nèi)因子抗體等，這些抗體可直接引起胃粘膜萎縮和維生素B12吸收障礙。,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺

5、鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白病）10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血

6、 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥16 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),慢性病性貧血,是指繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝臟病、慢性腎功能不全及內(nèi)分泌異常等。直接或間接影響造血組織而導(dǎo)致的一組慢性貧血。,1. 慢性感染產(chǎn)生貧血的原因： —鐵利用障礙。 在炎癥時，炎性細(xì)胞釋放白介素-1

7、，刺激中性粒細(xì)胞釋放一種能與鐵結(jié)合的蛋白—脫鐵傳遞蛋白，它可與脫鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白競爭而與鐵結(jié)合，但不能轉(zhuǎn)運(yùn)到幼紅細(xì)胞，故鐵不能被利用。其結(jié)果是鐵沉積在巨噬細(xì)胞內(nèi)而不能被紅細(xì)胞生成所用，導(dǎo)致低色素性貧血。 紅細(xì)胞壽命縮短,2. 惡性腫瘤引起貧血的機(jī)制： 鐵利用障礙(主要原因)。 其他因素還有： ①癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨髓，影響正常造血—骨髓病性貧血； ②腫瘤細(xì)胞生長

8、過塊或消化道腫瘤引起營養(yǎng)吸收障礙—營養(yǎng)不良性貧血； ③腫瘤 致胃腸道慢性—失血性貧血； ④放療、化療對造血系統(tǒng)的影響—骨髓抑制； ⑤ 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可形成纖維蛋白網(wǎng)，使紅細(xì)胞行進(jìn)時受阻而破壞—微血管病性溶血性貧血。,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧

9、血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥16 難治性貧血（RA)——骨髓

10、增生異常綜合癥（MDS),純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,少見 其特點(diǎn)：貧血顯著，白細(xì)胞和血小板正常。 骨髓：紅細(xì)胞系統(tǒng)極度減少，粒、巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生正常。 先天性： 病因不明，多見嬰兒，且多于6個月內(nèi)發(fā)病。 獲得性： 可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。 原發(fā)性：大多數(shù)病例是自身免疫性，少數(shù)病例病因不明。

11、 繼發(fā)性：胸腺瘤、感染、藥物、化學(xué)性、溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏及其他腫瘤等。,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和

12、異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 ※ 真性紅細(xì)胞增多癥16 ※ 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4

13、惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠

14、性血紅蛋白尿 15 ※ 真性紅細(xì)胞增多癥16 ※ 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、

15、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 ※ 真性紅細(xì)胞增多癥16 ※ 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙

16、性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥

17、16 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 （P N H） 獲得性的紅細(xì)胞膜缺陷 常睡眠時加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少癥。 我國北方多于南方， 半數(shù)以上發(fā)生在20~40歲青壯年,P N H

18、 患者的骨髓因受到某種有害因素的損傷，而引起造血干細(xì)胞的基因突變，產(chǎn)生病理性克隆，這種異常細(xì)胞達(dá)到一定數(shù)量后，則可發(fā)病。 PNH 造血干細(xì)胞的PIGA基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（ GPI）錨磷脂合成障礙。 對補(bǔ)體敏感性的蛋白都屬于GPI錨連接蛋白，需通過GPI錨連于細(xì)胞膜上。 其中最重要的是： CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）—阻止膜攻擊復(fù)合物的

19、組裝 CD55（衰變加速因子—抑制補(bǔ)體C3轉(zhuǎn)化酶的形成及其穩(wěn)定性。 PNHGPl錨磷脂缺乏，CD59和CD55等補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白不能連接于細(xì)胞膜，使紅細(xì)胞對補(bǔ)體的敏感性增加，發(fā)生血管內(nèi)溶血。,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦

20、稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白病）10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 ※ 真性紅細(xì)胞增多癥16 ※ 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),造血功能

21、衰竭性疾病,再生障礙性貧血（AA)先天性骨髓衰竭（FA)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（純紅再障,PRCA ）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)骨髓增生異常綜合征(MDS)急性造血功能停滯（AAH)原發(fā)性意義不明的血細(xì)胞減少癥(ICUS)※免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥(IRP)※,紅細(xì)胞疾病,急性造血停滯（A A H）,又稱：急性再障危象。 本病是在原有慢性貧血或其他疾病的基礎(chǔ)上，在某些誘因作用下，促使造血功能

22、紊亂和代償失調(diào)，血細(xì)胞暫時性減少或缺如，一旦誘因去除，危象也可隨之消失。 常見的原發(fā)病有各種遺傳性、慢性溶貧、營養(yǎng)性貧血，或原發(fā)病基礎(chǔ)上又患感染 、營養(yǎng)素缺乏和免疫調(diào)節(jié)紊亂。,免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥（ＩＲＰ） ？,病理機(jī)制： Ｂ淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)　　　　　　 產(chǎn)生大量的自身抗體　　　　　　 破壞骨髓未成熟造血細(xì)胞診斷：　全血細(xì)胞減少;　　　　網(wǎng)織紅細(xì)胞／中性粒細(xì)胞百分比不

23、低;　　　　骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn);　　　　測定骨髓未成熟造血細(xì)胞上的自身抗體.治療：　　免疫抑制治療,,,原發(fā)性意義不明的血細(xì)胞減少癥Idiopathic cytopenia of uncertain significans, ICUS,診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 一系或多系血細(xì)胞減少并持續(xù)≥６個月( Hb< 110g/L; N<1.5X109/L; Plt<100X109/L )

24、 2. 除外AA,MDS和其他原因的血細(xì)胞減少癥( 根據(jù) B 和 C ) B.初診時需要進(jìn)行的檢查 1.詳細(xì)病史詢問,包括毒物、藥物和致突變劑接觸史等; 2.詳細(xì)的臨床檢查,包括X線檢查及B超對脾臟的檢查; 3.血細(xì)胞計(jì)數(shù)(顯微鏡下)和全套生化檢查; 4.骨髓病理及免疫組化檢查; 5.骨髓圖片檢查包括鐵染色; 6.外周血和骨髓細(xì)胞的流式細(xì)胞儀檢測; 7.染色

25、體分析包括FISH; 8.必要時行分子生物學(xué)檢查; 9.除外病毒感染(HCV、HIV、CMV、EBV等）。 C.隨訪中推薦的檢測項(xiàng)目 每1-6個月血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞分類和血清生化檢查,對懷疑MDS者復(fù)查骨髓.,二 白細(xì)胞疾病,白細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞減少癥，粒細(xì)胞缺乏癥急性白血病慢性白血病類白血病反應(yīng)傳染性單核細(xì)胞增多癥骨髓增生異常綜合征(MDS)骨髓增生異常／骨髓增殖性疾病(MPD/MD

26、S),二 白細(xì)胞疾病,白細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞減少癥，粒細(xì)胞缺乏癥急性白血病慢性白血病類白血病反應(yīng)傳染性單核細(xì)胞增多癥骨髓增生異常綜合征(MDS)骨髓增生異常／骨髓增殖性疾病(MPD/MDS),,,造克血隆干性細(xì)病胞變,發(fā)育異常,無效造血,形態(tài)學(xué)異常,血細(xì)胞減少,轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML,,病理生理,臨床特征,,部分,骨髓增生異常綜合征（MDS）,FAB MDS分類WHO MDS分類,,,,WHO 分型--2

27、001,,WHO 分型--2008,MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）,核型：　　良好： 正常、-Y、del(5q-)、del（20q-）； 不良： 7號異常、≥3個異常。 中間型：介于二者之間。血細(xì)胞減少：WBC減少，Hb<100q/L，N<1.5X109/L，PLT<100X109/L。積分：　　0分： 低危； 　　 0.5～1.0：中危I

28、； 1.5～2.0：中危II； 　　≥2.5: 高危。,骨髓增生異常/骨髓增生性疾病,骨髓增生異常/骨髓增生性疾?。∕DS/MPD）為一組臨床、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)具有骨髓增生異常綜合征（MDS）和慢性骨髓增生性疾?。–MPD）重疊表現(xiàn)的髓系克隆性疾病。有MDS特征性病態(tài)造血現(xiàn)象，又有CMPD具備的一系或一系以上血細(xì)胞增多，原始細(xì)胞<20%，無Ph染色體和bcr/abl融合基因，有或無脾臟腫大

29、的異質(zhì)性很強(qiáng)的一組疾病。2008年WHO將骨髓增生性疾?。∕PD）改稱為:骨髓增生性腫瘤（MPN, Myeloproliferative neoplasms),相應(yīng)的MDS\MPD改稱為MDS\MPN,骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病 (MDS/MPD),1.慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)2.不典型慢性髓系白血病(aCML)3.幼年型粒-單核細(xì)胞白血病(JMML)4.骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病-不能分類(MDS/MPD

30、-U),慢性粒-單核細(xì)胞白血病CMML,男性多于女性（1.5~3:1），中數(shù)發(fā)病年齡65歲~75歲。臨床表現(xiàn)：疲乏無力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、出血等。體征常有肝脾腫大尤以脾腫大為多見。淋巴結(jié)腫大者少，如病程中出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大提示急變。血象：白細(xì)胞增高者50%，中性粒細(xì)胞可增多或減少，嗜酸性粒細(xì)胞常正常亦可增高，嗜堿性粒細(xì)胞10%，絕對值>1X109/L，細(xì)胞多成熟但有病態(tài)如核分葉，胞質(zhì)顆粒異常。骨髓象：有核細(xì)胞明顯增生，25%增

31、生正?；虻拖隆Ｈ稻胁B(tài)，原始細(xì)胞<20%。骨髓活檢約30%都不等程度纖維化。,慢性粒-單核細(xì)胞白血病CMML,細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：20%~40%有染色體異常，但不特異，如+8、-7、del（7q）、12p異常，無Ph染色體和bcr/abl融合基因。臨床經(jīng)過：慢性，15%~30%經(jīng)20個月~40個月可轉(zhuǎn)為急性白血病。WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.外周血單核細(xì)胞增多>1X109/L； 2.外

32、周血與骨髓原始細(xì)胞<20%； 3.Ph/bcr/abl（-）； 4.≥1系髓系細(xì)胞有病態(tài)造血；如病態(tài)造血較輕（病態(tài)細(xì)胞占該系細(xì)胞<10%）或無，有下列情況亦可診斷為CMML：⑴骨髓細(xì)胞有獲得性克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常；⑵單核細(xì)胞增多持續(xù)≥3個月；⑶能排除引起單核細(xì)胞增多的其他原因。,慢性粒-單核細(xì)胞白血病CMML,FAB按外周血白細(xì)胞數(shù)將CMML分為：MDS-CMML（白細(xì)胞數(shù)1.5X1

33、09/L），臨床上還有嗜酸粒細(xì)胞脫顆粒表現(xiàn)，如血管性水腫、肌肉疼痛、皮膚瘙癢、心內(nèi)膜纖維化、血栓栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。可按原始細(xì)胞數(shù)分為CMML-1Eo和CMML-2Eo。細(xì)胞免疫分型：CD13+、CD33+。CD14、CD64、CD68陽性不定。如CD34+增多提示早期急變。,不典型慢性髓系白血病aCML,aCML為累及粒系的骨髓增生性疾病，同時有病態(tài)造血現(xiàn)象的Ph/bcr/abl（-）的慢性髓系白血病，臨床表現(xiàn)可無癥狀，亦可

34、面色蒼黃、疲乏無力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、出血等。 血象白細(xì)胞增高，常在100X109/L左右，分類可見各期幼稚細(xì)胞，原始細(xì)胞常<5%，單核細(xì)胞可增多≥3%而≤10%，絕對值<1X109/L，嗜堿粒細(xì)胞可見<2%。粒細(xì)胞有Pelger樣畸形。如幼稚和成熟粒細(xì)胞核染色質(zhì)異常聚集、核分葉少，胞質(zhì)顆粒減少，伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少，骨髓象粒系也有核染色質(zhì)異常聚集，稱為染色質(zhì)異常聚集綜合征?？捎胸氀?，紅細(xì)胞有

35、巨大卵圓細(xì)胞。常伴血小板減少。 骨髓象粒系增生明顯，原始細(xì)胞<20%，有病態(tài)造血，巨核細(xì)胞數(shù)可多可少，有病態(tài)。骨髓活檢可見網(wǎng)硬蛋白纖維化。25%～40%可轉(zhuǎn)化為急性白血病。。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：80%有染色體異常，但無特異性，如+8、+13、del）20q）、I（17q）、del（12p）等。無Ph染色體和bcr/abl融合基因。,不典型慢性髓系白血病aCML,WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.外周血白細(xì)胞增多，主要

36、是幼稚和成熟中性粒細(xì)胞，有明顯病態(tài)造血，早幼、中幼、晚幼粒細(xì)胞之和>10%； 2.嗜堿粒細(xì)胞<2%； 3.單核細(xì)胞<10%； 4.外周血和骨髓原始細(xì)胞<20%； 5.骨髓象粒系增生有病態(tài)造血，紅系和巨核系有或無病態(tài)。,幼年型粒-單核細(xì)胞白血病JMML,JMML為兒童期克隆性粒系和單核系細(xì)胞惡性病，為臨床與血液學(xué)特征酷似的一組疾病如幼年型慢性髓系白血

37、病（JCML）、幼年型慢性粒-單核細(xì)胞(白血病經(jīng)常麻麻亮)和嬰兒-7綜合征（Imo7）的統(tǒng)稱。約占兒童白血病100X109/L，可見幼紅幼粒細(xì)胞，原始細(xì)胞1X109/L。常有貧血和血小板減少。HbF可增高。骨髓象：粒系增生為主，單核細(xì)胞亦可增高，原始細(xì)胞<20%，無Auer小體，三系均有輕度病態(tài)造血。,幼年型粒-單核細(xì)胞白血病JMML,細(xì)胞遺傳學(xué)：30%~40%有-7。Ph/bcr/abl（-），有神經(jīng)纖維瘤病I型者，正常NF

38、-1等位基因缺失。國際粒-單核細(xì)胞白血病工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.外周血白細(xì)胞>13X109/L，單核細(xì)胞>1X109/L，并出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞； 2.骨髓原始細(xì)胞1X109/L； 2.外周血和骨髓中原始細(xì)胞（原粒+原單+幼單）10X109/L；⑷克隆性染色體異常為-7；⑸體外培養(yǎng)髓系組細(xì)胞對粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子高度敏感。 HbF、染色體和血小板≤40X109/L為

39、預(yù)后指標(biāo)。,骨髓增生異常/骨髓增生性疾病-不能分類MDS/MPD-U,MDS/MPD-U指臨床、實(shí)驗(yàn)室與形態(tài)學(xué)分別符合MDS和MPD但不能歸屬于前述類型中，涉及≥1系髓系細(xì)胞有無效性生成和病態(tài)造血，而另≥1系髓系細(xì)胞有效性增生可有可無病態(tài)造血。Ph/bcr/abl（-）。 本組不包括已明確的慢性骨髓增生性疾?。–MPD）急性轉(zhuǎn)化過程中出現(xiàn)的病態(tài)造血現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)：肝脾腫大，貧血可無大紅細(xì)胞增多。血小板增多（≥6

40、00X109/L），可有巨大或少顆粒的病態(tài)血小板，或白細(xì)胞增多≥13X109/L，有Pelger樣形態(tài)。骨髓原始細(xì)胞<20%。,骨髓增生異常/骨髓增生性疾病不能分類MDS/MPD-U,WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.臨床、實(shí)驗(yàn)室與形態(tài)學(xué)有某型MDS的特點(diǎn)（RA、RAS、RCMD、RAEB），外周血和骨髓中原始細(xì)胞（原粒+原單+幼單）<20%； 2.有明顯的MPD特征，血小板≥600X109/

41、L伴巨核細(xì)胞增生或白細(xì)胞增多≥13X109/L，有或無明顯脾腫大； 3.無CMPD、MDS，無近期應(yīng)用細(xì)胞毒藥物或生長因子等引起MDS或MPD的原因，Ph/bcr/abl(-), del(5q)、t(3;3)(q21;q26)、inv(3)(q21;q26)等染色體異常。 4.有MDS和MPD特征但不能歸屬于已知MDS、CMPD或MDS/MPD任何一類。按此診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列特殊類型MDS可列入

42、此類： 有病態(tài)的慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL-D）； 骨髓增生異常/骨髓纖維化綜合征（MD/MFS）； 伴血小板增多的鐵粒幼細(xì)胞性貧血（RAS-T）。血小板 ≥600X109/L伴病態(tài)，骨髓以巨核細(xì)胞增生明顯病態(tài)，無骨髓纖維化。,急性早幼粒細(xì)胞白血病,>95%有t(15:17)(15q;17q21),PML/RARα+ 少數(shù) t(11:17);t(5:17）誘導(dǎo)分化治療： 1.

43、維甲酸 正常人:RARα/RXR APL時:PML/RARα與RXR結(jié)合,干擾RARα/RXR 藥理劑量維甲酸解除此作用 2.三氧化二砷（As2O3）及As4S4 降解PML/RARα,慢性粒細(xì)胞白血病,發(fā)病機(jī)制 t（9：22）?BCR/ABL ?P210（具有強(qiáng)力的酪氨酸激酶作用--抑制凋亡，誘導(dǎo)細(xì)胞周期失控，改變對基質(zhì)

44、細(xì)胞的黏附性)治　療： 化療（馬利蘭? 羥基脲），IFN-α，BMT（+DLI），格列衛(wèi)。 1. IFN-α 有長期生存(潛在治愈)可能 2. 格列衛(wèi)（Gliveec )----伊馬替尼 99年應(yīng)用于臨床，酪氨酸激酶抑制劑，為第一個分子靶向藥 3. BMT 40歲以下首選？格列衛(wèi)耐藥問題：,伊馬替尼一線治療CML: 17%的患者達(dá)不到CC

45、yR 18%的患者隨后失去CCyR 3%的患者進(jìn)展到AP/BP 5%的患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)中斷治療 ——大約30%的患者需要替代治療?！诙野彼峒っ敢种苿?達(dá)沙替尼 尼洛替尼,,,,,,,三 淋巴細(xì)胞系統(tǒng)-組織細(xì)胞系統(tǒng)疾病及其他疾病,

46、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)疾病(華氏巨球蛋白血癥、重鏈病、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）等，反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥）嗜血細(xì)胞綜合征(惡性組織細(xì)胞病)骨髓纖維化血色病,三 淋巴細(xì)胞系統(tǒng)-組織細(xì)胞系統(tǒng)疾病及其他疾病,霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)疾病(華氏巨球蛋白血癥、重鏈病、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）等，反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥）嗜血細(xì)胞綜合征(惡性組織細(xì)胞病)骨髓纖維化

47、血色病,吞噬細(xì)胞有許多的功能，主要作用是吞噬入侵的細(xì)菌和機(jī)體的衰老細(xì)胞，清理對人體有害的物質(zhì)，起著保護(hù)人體的作用； 另一方面，如果其過度活躍，就會不分?jǐn)澄?，將人體有用的細(xì)胞一并吞噬，嚴(yán)重的會將人體組織、器官一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕，造成一系列損傷，導(dǎo)致大出血點(diǎn)、肝功能衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。這就是嗜血細(xì)胞綜合癥。,嗜血細(xì)胞綜合癥,嗜血細(xì)胞綜合征( hemophagocytic syndromes, HPS) 1979年首先由R

48、isdull等報告 原發(fā)性: 常染色體隱性遺傳,80%的患者在2歲以前發(fā)病。一般認(rèn)為2歲前發(fā)病者提示的原發(fā)性可能性大, 8歲后發(fā)病者則提示繼發(fā)性的可能性大, 2～8歲發(fā)病者則根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷 繼發(fā)性: 和感染（尤其是病毒感染）及腫瘤相關(guān)。任何年齡均可發(fā)病,發(fā)病機(jī)制,某些原因致使 T細(xì)胞異常活化，產(chǎn)生大量的源自巨噬細(xì)胞的細(xì)胞因子與淋巴因子,從而引起相應(yīng)的多種臨床表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,

49、①兩系血細(xì)胞或全血細(xì)胞減少。 ②骨髓穿刺涂片可見嗜血組織細(xì)胞增多,漿細(xì)胞增多,有核細(xì)胞增生減低,粒系、紅系前體細(xì)胞減少。 ③肝功能損害。 ④血清細(xì)胞因子升高(白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素2、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子2、干擾素α、干擾素γ、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等)。 ⑤血清鐵蛋白常顯著增高（疾病活動性重要指標(biāo)） ⑥低纖維蛋白原血癥,高三酰甘油血癥

50、及脂蛋白脂酶活性降低（原發(fā)性HPS患兒） ⑦腦脊液淋巴細(xì)胞輕度增多或巨噬細(xì)胞增多。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1992年Wong提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①發(fā)熱超過一周，38.50C以上。 ②肝脾腫大伴全血細(xì)胞減少，累及≥2個細(xì)胞系。骨髓增生減少或增生異常。 ③肝功能異常，血LDH≥正常值±3s,一般≥1000U/L及凝血障礙(血纖維蛋白原≤1.5g/L)。

51、④嗜血組織細(xì)胞占骨髓涂片中有核細(xì)胞≥3%和(或)累及骨髓、淋巴結(jié)、肝脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學(xué)表現(xiàn)。,治療,本病的治療無特異性。常用的治療方法有： ①化療如依托泊苷(VP16)、長春新堿 ②糖皮質(zhì)激素。 ③大劑量丙種球蛋白。 ④環(huán)孢素A。 ⑤同種異體造血干細(xì)胞移植（原發(fā)性HPS的根本性治療）。 ⑥病因治療（繼發(fā)性HPS，控制病因和加強(qiáng)支持治療）

52、。,預(yù)后,預(yù)后不良 原發(fā)性HPS確診后如不治療,均在短期內(nèi)死亡,存活> 1 年者不到10% 繼發(fā)性HPS從輕微病例到致死病例均可發(fā)生,其中感染相關(guān)HPS病死率為20% ～42% ,腫瘤相關(guān)HPS病死率幾乎為100%。,淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤分類,前體/原始細(xì)胞B/T-淋巴細(xì)胞腫瘤(急性淋巴細(xì)胞白血病),前體B-急性淋巴細(xì)胞白血病/原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤(前體B-ALL/B-LBL)前體T-急性淋巴細(xì)胞白血

53、病/原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤(前體T-ALL/T-LBL),成熟B細(xì)胞腫瘤,1.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 2.B-幼淋巴細(xì)胞白血病3.淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（華氏巨球蛋白血癥）4.脾邊緣帶淋巴瘤5.毛細(xì)胞白血病6.漿細(xì)胞骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤）7.意義不明單克隆丙球蛋白病(MGUS)8.孤立性骨漿細(xì)胞瘤9.骨外漿細(xì)胞瘤10.原發(fā)性淀粉樣變11.重鏈病,12.黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)13

54、.結(jié)性邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤14.濾泡性淋巴瘤15.套細(xì)胞淋巴瘤16.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤17.縱隔(胸腺)大B細(xì)胞淋巴瘤18.血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤19.原發(fā)性滲出性淋巴瘤20.Burkitt淋巴瘤/白血病21.淋巴瘤樣肉芽腫22.移植后淋巴增殖性病23.淋巴母細(xì)胞淋巴瘤24.AIDS相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤等等,成熟T/NK細(xì)胞腫瘤,1.T-幼淋細(xì)胞白血病2.T-大顆粒淋細(xì)胞白血病3.侵襲性NK細(xì)胞白血病4.成人T細(xì)

55、胞白血病/淋巴瘤5.結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤(鼻型)6.腸病型T細(xì)胞淋巴瘤7.肝脾T細(xì)胞淋巴瘤,8.皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤9.原始NK細(xì)胞淋巴瘤10.蕈樣真菌病/Sezary綜合征11.原發(fā)性皮膚CD30+T淋巴增殖性疾病12.血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤13.間變大細(xì)胞淋巴瘤14.外周T細(xì)胞淋巴瘤-未定型等等,B-CLL(慢性淋巴細(xì)胞白血病-CLL),T-幼淋細(xì)胞白血病 (T-PLL),

56、,,已取消,國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL 31%濾泡性 22%小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6%套細(xì)胞型 6%周圍T細(xì)胞 6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5%余下各亞型均<2%,按侵襲性可將淋巴瘤分為：惰性淋巴瘤侵襲性淋巴瘤高度侵襲性將淋巴瘤,惰性淋巴瘤治療原則,惰性淋巴瘤發(fā)展較慢，化、放療有效，但不易緩解。

57、 I期、II期放療或化療后存活可達(dá)10年，部分患者可自發(fā)消退。 Ⅲ期、Ⅳ期化療后雖會多次復(fù)發(fā)，但中位生存期也可達(dá)10年。因此主張姑息性治療原則，盡可能推遲化療。如病情發(fā)展，可單獨(dú)給予苯丁酸氮芥或CTX，聯(lián)合化療可用COP。 無論單藥、聯(lián)合化療或強(qiáng)烈化療，不能改善生存。 其他藥物還有氟達(dá)拉濱（fludarabine）、克拉屈濱（cladribine）、噴司他?。╬ento

58、statine）。,侵襲性淋巴瘤治療原則,侵襲性淋巴瘤發(fā)展較快，惡性程度（較）高，自然病程較短，積極治療可減輕癥狀，明顯改善生存，甚至治愈。不論分期均應(yīng)以化療為主，對化療殘留腫塊、局部巨大腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者，可行局部放療擴(kuò)大照射。 常用方案：Ｒ-CHOP，m-BACOB等。,多發(fā)性骨髓瘤最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合下列二項(xiàng)),1.骨髓單克隆漿細(xì)胞≥10%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤,且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白; 如未檢

59、測出M蛋白,則需骨髓單克隆漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤;2.骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害(至少一項(xiàng)),多發(fā)性骨髓瘤,治療: 不可治愈性疾病 1. 65歲以下,適合自體干細(xì)胞移植 誘導(dǎo)治療（VAD;ＡTD等) ?(4-8療程) 2次HDT+APBSCT

60、 ? 維持 (反應(yīng)停50～200mg/d qn+pred50mg/d qod IFN–α 3mu qod）

61、 　　　　　　　　CR41%，CR+PR83%，5年生存率56% 　APBSCT優(yōu)于BMT 　　　　 Allo-BMT相關(guān)死亡率高，但可DLI,多發(fā)性骨髓瘤,2. 65歲以上,或不適合自體干細(xì)胞移植 血Cr＞176mmol者:　　　VAD；Ｂ(萬珂) AD；TD；ＡVD 血Cr＜176mmol者:　　　MP；M2；MＢ(萬珂)V；MＢT3. 復(fù)發(fā)和難治

62、 來那度胺+地塞米松,蛋白酶體抑制劑 ----硼替佐米,萬珂,bortezomib） 給MM的治療帶來革命性的改觀 ——ORR 80%~90%， CR 30~50%；,硼替佐米+阿霉素 /地塞米松,方案：21天一個療程，最多8個療程 1 - 硼替佐米 1.3 mg/m² 第1, 4, 8, 11天 2- 硼替佐米 1.3 mg/m²第1, 4,

63、8, 11天+阿霉素 30mg/m² 第4天　3- 硼替佐米 1.3 mg/m²第1, 4, 8, 11天+地塞米松４0mg　第１～4天,四 出血、凝血疾病,血管性出血性疾病血小板性出血性疾病凝血功能異常性疾病,免疫性血小板減少性紫癜,發(fā)病機(jī)制1.體液免疫: 60%存在抗GPIIb/IIIa,GPIb-IX血小板抗體,抗體不僅與血小板結(jié)合,還可以與巨核細(xì)胞結(jié)合,干擾巨核細(xì)胞的分化成熟.2/3患

64、者血小板生成減少;2.細(xì)胞免疫 40%抗體(-)者:存在針對GPIIb/IIIa自身反應(yīng)性CD4+細(xì)胞（細(xì)胞毒Ｔ細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞）;3.幽門螺桿菌(Hp)感染 ‘分子模擬’有關(guān),特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immnue thrombocytopenia, ITP),,難治性ITP的診

65、斷,對難治性ITP的診斷，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 有資料提出了比較完整的難治性ITP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)糖皮質(zhì)激素和脾切除治療無效；年齡10歲以上；沒有可能導(dǎo)致血小板減少的其他疾病；血小板計(jì)數(shù)≦10×109/L；ITP病程3個月以上；符合以上5項(xiàng)者為難治性ITP,脾切除 藥物治療,,硫唑嘌呤 環(huán)孢素A達(dá)那唑抗CD20單克隆抗體-美羅華

66、TPO及其受體激動劑:特比澳長春堿類,ITP國內(nèi)專家共識 ——成人ITP的治療（2011）,腎上腺糖皮質(zhì)激素： 大劑量地塞米松 潑尼松/甲強(qiáng)龍丙種球蛋白（IVIg）,,一線治療：,二線治療：,I T P的治療原則治療目的——控制出血、減少血小板破壞治療目標(biāo)——Plt＞20×109/L住院條件——初治者Plt＜10～20×109/L 復(fù)治者Plt＜5×109

67、/L 存在嚴(yán)重出血急診處理——甲強(qiáng)龍1～2g/d×1～3d 丙球1.0·kg·d×2～3d,初始治療：Plt＞25×109/L --不需要特殊治療Plt＜25×109/L -- 強(qiáng)的松1.0mg·kg·d×4～6m or DXM 40mg·d×

68、;4d／ｍ 仍Plt＜25×109/L 脾切除/其他方法 無效 階梯治療方案,,,美羅華TPO環(huán)孢素,: 潑尼松（龍） 1.0mg·kg·d×4～6m DXM 40mg·d×4d/m×＞4療程

69、抗CD20單抗 qw×4×4療程 達(dá)那唑(0.2qid×12m +潑尼松（龍） : 硫唑嘌呤 150mg/d 3~6個月起效，起效后再用＞ 18m CTX 150mg/d 8~12周起效，起效后再用＞ 3m 霉酚雙脂 0.5bid×2W→1.0bid CsA