腫瘤營養(yǎng)治療與制劑選擇

1、腫瘤患者放射/化學(xué)治療與營養(yǎng)支持,,,目 錄,腫瘤營養(yǎng)與代謝臨床治療對(duì)營養(yǎng)代謝的影響常見臨床營養(yǎng)治療的誤區(qū)腫瘤營養(yǎng)支持與準(zhǔn)則腫瘤營養(yǎng)支持與臨床實(shí)踐,,,治療的敏感性和耐受性,,療效,,生活質(zhì)量,,早期死亡,,,腫瘤營養(yǎng)現(xiàn)狀,,,,,發(fā)生率高,腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)65%以上,后果嚴(yán)重,機(jī)體瘦組織群消耗，體重下降 創(chuàng)口愈合延遲，機(jī)體免疫功能下降 多臟器功能損害或衰竭 約有25%腫瘤患者死于營養(yǎng)不良,腫

2、瘤營養(yǎng)現(xiàn)狀,·體重下降: 占腫瘤病人的50%以上 15%腫瘤病人的體重下降>10%·厭食: 15-40% 進(jìn)展期病人占80%·飽食感: 50%·惡心: 40%(進(jìn)展期) 接受鎮(zhèn)痛劑者>60%,腫瘤營養(yǎng)現(xiàn)狀,吳國豪

3、 實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué) 2006年7月第一版 第209\220頁,腫瘤營養(yǎng)現(xiàn)狀,手術(shù)愈后差對(duì)治療的反應(yīng)性降低,,,腫瘤病人消耗綜合癥的病理生理學(xué),營養(yǎng)不良,饑餓與荷瘤狀態(tài)下的代謝特點(diǎn),,分類 饑餓 荷瘤厭食 +

4、 +體重 ↓ ↓BMR ↓ ↑ 血糖 ↓

5、 ±血乳酸 ± ↑血清胰島素 ↓ ± 血清胰高血糖素 ↑ &

6、#177; 總血漿氨基酸 ↓ ↓ 尿氮排出 ↓ ± 葡萄糖耐受 ↓ ↓,,,,惡性腫瘤患者

7、的能量代謝異常,可能上升：25%患者REE上升超過10%可能不變：50%患者REE未變化,可能下降： 25%患者REE上升超過10%,——Mazolewski P. et al. Chest 1999;116(3):693–6.,腫瘤患者REE平均值與正常人群無差異,——van Bokhorstd. et al. Cancer 1999;86(3):519–27.,胃癌、結(jié)直腸癌未變化，而胰腺癌、肺癌上升,——Lavernia CJ.

8、 et al. J Am Coll Nutr1999;18(3):274–8.,與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，難以預(yù)測(cè)個(gè)體的REE。,Guo CB. et al.Br J Oral Maxillofac Surg 1996;34(4):325–7.,腫瘤患者營養(yǎng)素代謝,糖大量消耗,脂肪動(dòng)員加速,蛋白質(zhì)丟失,,腫瘤細(xì)胞消耗大量葡萄糖,腫瘤細(xì)胞缺乏分解脂肪的酶,,Cori 循環(huán),,正常組織利用脂肪,正常組織對(duì)胰島素敏感型降低，葡萄糖利用減少,腫

9、瘤細(xì)胞利用宿主蛋白質(zhì)合成自身蛋白,肝臟、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降,葡萄糖,乳酸,,產(chǎn)生2分子ATP,,消耗6分子ATP,較正常情況，1分子葡萄糖氧化產(chǎn)生28個(gè)ATP,有氧代謝,,,Cori循環(huán)圖,腫瘤細(xì)胞葡萄糖→2分子ATP＋乳酸為腫瘤細(xì)胞利用,肝細(xì)胞 乳 酸-6分子ATP 6－磷酸葡萄糖,乳酸,血 漿,葡萄糖,宿主代謝異常,,宿主,,,,,,,,

10、,腫瘤的營養(yǎng)學(xué)悖論,腫瘤細(xì)胞代謝,荷瘤患者每日通過cori循環(huán)喪失250--350千卡熱量,Cancer’s Achilles’ Heel,放/化療對(duì)病人飲食營養(yǎng)的影響,放療/化療對(duì)能量代謝的影響,32例小細(xì)胞肺癌患者中，化療減少血循環(huán)中炎癥介質(zhì)，,降低REE水平。,——Correia MI, Nutr Hosp 2001;16(2):59–64缺乏大規(guī)模臨床研究，及放療影響能量代謝的研究相關(guān)研究少，干擾因素多，研究難度

11、大，結(jié)論不一致缺乏能量代謝變化與臨床結(jié)局的相關(guān)性分析,放療/化療對(duì)營養(yǎng)素代謝的影響,缺乏大規(guī)模臨床研究,部分化療藥物干擾糖代謝（如門冬酰胺）,輔助用藥可能干擾營養(yǎng)要素代謝（地塞米松）,不良反應(yīng)可能干擾營養(yǎng)要素代謝,?肝功能損傷?消化道反應(yīng)?腎功能損傷,抗癌治療對(duì)營養(yǎng)的影響,抗癌治療對(duì)營養(yǎng)的影響,抗癌治療對(duì)營養(yǎng)的影響,放療對(duì)機(jī)體的影響,化療對(duì)機(jī)體的影響,營養(yǎng)不良與腫瘤的死結(jié),外科營養(yǎng)學(xué)院士 黎介壽教授,常見的臨床營養(yǎng)支持誤

12、區(qū),常見的臨床營養(yǎng)支持誤區(qū),中醫(yī)發(fā)物之辯營養(yǎng)制劑的濫用、誤用再喂養(yǎng)綜合征,中醫(yī)發(fā)物之辯,中醫(yī)傳統(tǒng)和民間習(xí)俗資料記載，發(fā)物是指動(dòng)風(fēng)生痰、發(fā)毒助火助邪之品，容易誘發(fā)舊病，加重新病。,1.可以引起機(jī)體過敏反應(yīng)的食物：發(fā)物，指食物中的過敏源，一般是指可致敏的食物。如海鮮、禽蛋等。2.攝食某些食物后能引起舊病復(fù)發(fā)、新病增重的食物：所謂發(fā)物，是指特別容易誘發(fā)某些疾?。ㄓ绕涫桥f病宿疾）或加重已發(fā)疾病的食物。例如魚蝦等水產(chǎn)品，菌類食物，酒類

13、等食品，可能使炎性皮膚病，瘡瘍，臟腑組織感染性疾病癥狀加重。,常見發(fā)物的分類,食用菌類 —— 主要有蘑菇、香菇等，過食這類食物易致動(dòng)風(fēng)生陽，觸發(fā)肝陽頭痛、肝風(fēng)眩暈等宿疾，此外，還易誘發(fā)或加重皮膚瘡瘍腫毒。 海腥類 ——主要有帶魚、黃魚、鯧魚、蚌肉、蝦、螃蟹等水產(chǎn)品，這類食品大多咸寒而腥，對(duì)于體質(zhì)過敏者，易誘發(fā)過敏性疾病發(fā)作如哮喘、蕁麻疹癥，同時(shí)，也易催發(fā)瘡瘍腫毒等皮膚疾病。 蔬菜類 ——主要有竹筍、芥菜、南瓜、菠菜等，這類食物易誘發(fā)

14、皮膚瘡瘍腫毒。 果品類 ——主要有桃子、杏、銀杏、芒果、楊梅、櫻桃、荔枝、甜瓜等，前人曾指出，多食桃易生熱，發(fā)癰、瘡、疽、癤、蟲疳諸患，多食杏生癰癤，傷筋骨。 禽畜類 ——主要有公雞、雞頭、豬頭肉、鵝肉、雞翅、雞爪、驢肉、獐肉、牛肉、羊肉、狗肉、鵝蛋、鴨蛋等，這類食物主動(dòng)而性升浮，食之易動(dòng)風(fēng)升陽，觸發(fā)肝陽頭痛、肝風(fēng)腦暈等宿疾 此外，還易誘發(fā)或加重皮膚瘡瘍腫毒。雞蛋雖不屬發(fā)物，但也不宜多吃，一般一天不宜超過2個(gè)，尤其是肝炎、

15、過敏、高血脂、高熱、腎臟病、腹瀉病人，更不宜多吃。原因是雞蛋內(nèi)含大量蛋白，但它們屬于異性蛋白，有相當(dāng)一部分人吃了異性蛋白質(zhì)后出現(xiàn)病態(tài)反應(yīng)。,“發(fā)物”的出現(xiàn)多來自于民間經(jīng)驗(yàn)的歸納總結(jié)，其主要對(duì)象是腸胃疾病和過敏性疾病，食用某種食物容易引起某種疾病或者加重某種疾病，只有與腸胃疾病及過敏性疾病發(fā)病有關(guān)的食物才能稱之為“發(fā)物”。腫瘤患者沒有必要顧忌所謂的“發(fā)物”菜單。針對(duì)發(fā)物，除傳統(tǒng)中醫(yī)外，當(dāng)代中醫(yī)和西醫(yī)均少有人承認(rèn)這個(gè)概念的科學(xué)性及合理性

16、。如竹筍和香椿芽，兩者均是流傳已久的“發(fā)物”，而實(shí)際上確定他們?yōu)榘l(fā)物的理由頗為荒誕，竹筍被定為發(fā)物是由于竹筍生長很快，“發(fā)”的勢(shì)頭很猛，因此被確定為發(fā)物；而香椿芽則同樣是由于“發(fā)散”很快則被確定為“發(fā)物”，其命名及推理過程均缺少臨床試驗(yàn)及科學(xué)論證，而韭菜名列發(fā)物名單不是因?yàn)椤鞍l(fā)”，而是因?yàn)闊崃扛?，損害腫瘤患者健康，而且大多重金屬、農(nóng)藥超標(biāo)。,中國著名中醫(yī)藥專家、上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師 何裕民,中醫(yī)發(fā)物之辯,魚湯、肉湯的營養(yǎng)真相

17、,“營養(yǎng)在汁里”，這是一句老話，意思是說：魚、肉、雞……湯中的營養(yǎng)極好，甚至勝過吃魚肉、雞肉、豬肉。實(shí)際上，魚湯、雞湯、肉湯與魚肉、豬肉、雞肉的營養(yǎng)是不一樣的，除非燒成糊狀，否則的話，在湯內(nèi)只含有少量的維生素、礦物質(zhì)、脂肪及蛋白質(zhì)分解后的氨基酸，最多只有原來食物的10～12％；大量的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)都在魚肉、豬肉、雞肉內(nèi)，所以讓患者吃魚湯、肉湯、雞湯，不僅得不到應(yīng)有的營養(yǎng)，還會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良。,老母雞湯的營養(yǎng)

18、價(jià)值如何？,我國大多數(shù)人都習(xí)慣于雞的獨(dú)有香味，都比較喜歡喝雞湯，一是雞湯味道確實(shí)鮮美，二是老母雞營養(yǎng)好，認(rèn)為老母雞湯的營養(yǎng)也是好的。而煮過湯的雞肉則作一般菜肴食用。這樣做合乎營養(yǎng)嗎？ 雞是高蛋白質(zhì)食物，蛋白質(zhì)的質(zhì)與量均優(yōu)。蛋白質(zhì)主要在肌肉中，它不易溶解于水中，加熱后即凝固，只有少量氨基酸及含氮浸出物能溶于雞湯中。由于這些氨基酸及含氮浸出物的存在，加過鹽后湯的味道很鮮。但根據(jù)實(shí)驗(yàn)證明，雞湯中的蛋白質(zhì)成份只有雞肉中的7％左右。如果要

19、選擇雞的養(yǎng)分，應(yīng)該是選雞的蛋白質(zhì)，只喝雞湯不吃雞肉，就丟失了93％左右的蛋白質(zhì)。當(dāng)然雞湯中的營養(yǎng)也不都如蛋白質(zhì)那么少，許多水溶性營養(yǎng)素經(jīng)過加熱久煮多溶于雞湯中，而剩在雞肉中的則甚少，如維生素b1，雞湯中遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于煮過湯的雞肉。,營養(yǎng)制劑的濫用、誤用------單瓶吊注的缺點(diǎn),各營養(yǎng)素分別吊注，可因各營養(yǎng)素非同步輸入而造成浪費(fèi)，偏離營養(yǎng)支持目的,單瓶吊注氨基酸，因未同步提供非蛋白熱量，體內(nèi)必需消耗葡萄糖的組織和細(xì)胞（腦、紅細(xì)胞）只能通過消耗

20、外源性的氨基酸或骨骼肌分解的氨基酸糖異生來獲得補(bǔ)充——使得外源性氨基酸浪費(fèi)，同時(shí)進(jìn)一步消耗自身組織和能量,復(fù)方氨基酸(18AA)【禁忌證】嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重肝功能不全、肝性腦病昏迷或有向肝性腦病昏迷發(fā)展、嚴(yán)重腎功能衰竭或尿毒癥、對(duì)氨基酸有代謝障礙等的患者、對(duì)本品過敏者。【不良反應(yīng)】 (1)滴速過快可引起惡心、嘔吐、發(fā)熱及頭痛， 也可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎。(2)長期大量輸注可導(dǎo)致膽汁淤積、黃疸。(3)偶爾引起發(fā)疹樣過敏反應(yīng)肝功能

21、損害等，此時(shí)應(yīng)中止給藥。,營養(yǎng)制劑的濫用、誤用------單瓶吊注的缺點(diǎn),【用法和用量】均需緩慢靜脈滴注。根據(jù)年齡、病情、癥狀、體重等決定用量。一般一日按體重輸入0.1～0.2g氮/kg較適宜，非蛋白熱卡氮之比約為120～150∶1，應(yīng)同時(shí)給予足夠的能量、適量的電解質(zhì)、維生素及微量元素。,營養(yǎng)制劑的濫用、誤用------單瓶吊注的缺點(diǎn),脂肪乳注射液【不良反應(yīng)】 輸入速度過快可引起體溫升高，偶見發(fā)冷、惡心和嘔吐等。其他不良反應(yīng)較罕見

22、， 包括:①即刻和早期不良反應(yīng)：高過敏反應(yīng)(變態(tài)反應(yīng)、皮疹、蕁麻疹)，呼吸影響(如呼吸急促等)及循環(huán)影響(如高血壓/低血壓等)。溶血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、腹痛、頭痛、疲倦、陰莖異常勃起等。②遲發(fā)不良反應(yīng)：長期輸注本品，嬰兒可能發(fā)生血小板減少。偶見靜脈炎、血管痛及出血傾向。③患者脂肪廓清能力減退時(shí)，盡管輸注速度正常仍可致脂肪超載綜合征。,【用法和用量】本品常用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等的"全合一&

23、quot;營養(yǎng)混合液。本品也可與葡萄糖氨基酸混合注射液通過Y型管混合后輸入體內(nèi)，適用于中心靜脈和適用于外周靜脈。靜脈滴注：成人按脂肪量計(jì)，劑量在一日2g三酰甘油/kg內(nèi)為宜。10%和20%脂肪乳注射液(C14~24) 500ml的輸注時(shí)間分別不少于5小時(shí)和10小時(shí)；30%脂肪乳注射液(C14~24)250ml的輸注時(shí)間不少于8小時(shí)。,營養(yǎng)制劑的濫用、誤用------單瓶吊注的缺點(diǎn),若單瓶吊注GS或者脂肪乳劑（Fat emulsi

24、on Injection）——單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體的GS或fat較多，而增加代謝負(fù)荷，不能及時(shí)利用和清除，導(dǎo)致高血糖、高血脂高發(fā)而不易控制,再喂養(yǎng)綜合征,最早報(bào)道二戰(zhàn)時(shí)期戰(zhàn)俘和集中營幸存者，部分人在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭,RFS再認(rèn)識(shí),70年代發(fā)現(xiàn)部分接受全腸外營養(yǎng)的患者出現(xiàn)類似的癥狀；隨后觀察到慢性營養(yǎng)不良病例，如糖尿病高滲狀態(tài)、神經(jīng)性厭食、腫瘤、酗酒、營養(yǎng)不良老年患者，在營養(yǎng)治療的早期階段也出現(xiàn)類

25、似的臨床表現(xiàn)。,以長期饑餓患者RFS發(fā)生率最高，饑餓狀態(tài)超過7-10天，就有可能發(fā)生RFS。,refeeding syndrome,通常在營養(yǎng)治療后3-4天內(nèi)發(fā)生,,發(fā)生率,住院成年患者 0.2-5% 惡性腫瘤 24.5%接受TPN營養(yǎng)支持病人 42%10,197病例的研究, 低磷血癥 43 %,食管癌患者可能欠缺

26、的營養(yǎng)素,能量蛋白質(zhì)必需脂肪酸維生素A維生素B2維生素C鋅鐵硒鉬......,您給了嗎？,營養(yǎng)學(xué)上的木桶效應(yīng),腫瘤營養(yǎng)支持與準(zhǔn)則,腫瘤治療模式的轉(zhuǎn)變,放療,化療,免疫治療........,營養(yǎng)支持,腫瘤營養(yǎng)學(xué)Nutritional Oncology,綜合模式手術(shù),單一模式手術(shù),,,,,啟動(dòng)期,促癌期,惡變進(jìn)展期,合理的膳食即可避免向第三階段的發(fā)展！,,合理膳食可以延緩腫瘤的進(jìn)展,

27、,,腫瘤患者的治療過程,圍手術(shù)期 放化療期Peri-Operation Chemo/radiotherapy,終末期Terminal Stage,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)（David Sackett ）,非終末期手術(shù)腫瘤患者的營養(yǎng)治療,無胃排空障礙的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時(shí)禁食，無特殊的誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃排空障礙的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。對(duì)術(shù)前無法進(jìn)食的患者可通過靜脈給予碳水化合物。(1類)多

28、數(shù)患者術(shù)后不應(yīng)中斷營養(yǎng)攝入。手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝人或腸內(nèi)營養(yǎng)，大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水。(1類)具有重度營養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10～14天的營養(yǎng)治療。圍手術(shù)期有重度營養(yǎng)不足的患者，以及由于各種原因(腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，胃腸道功能受損等)導(dǎo)致連續(xù)5～1O天以上無法經(jīng)口攝食或無法經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)治療。(1類),非終末期化療腫瘤患者的營養(yǎng)治療,

29、雖然營養(yǎng)治療能夠改善化療患者的生活質(zhì)量，增加食欲，但是目前數(shù)據(jù)顯示對(duì)血生化指標(biāo)和臨床結(jié)局沒有明顯作用，因此對(duì)沒有營養(yǎng)不足的化療患者不推薦常規(guī)營養(yǎng)治療。(1類)當(dāng)化療患者每日攝入能量低于每13能量消耗60％的情況超過10天時(shí)，或者預(yù)計(jì)患者將有7天或者以上不能進(jìn)食時(shí)，或者患者體重下降時(shí)，應(yīng)開始營養(yǎng)治療，以補(bǔ)足實(shí)際攝入與理論攝入之間的差額(2A類)。為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)(2A類)，如果患者因?yàn)橹委煯a(chǎn)生了胃腸道黏膜損傷，可以采用

30、短期的腸外營養(yǎng)。(2A類)建議腫瘤患者的營養(yǎng)治療采用標(biāo)準(zhǔn)配方。(2A類)化療期間復(fù)合維生素的攝入對(duì)Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)率與生存時(shí)間沒有影響。(2A類)因?yàn)閾?dān)心營養(yǎng)對(duì)腫瘤的促進(jìn)作用而放棄營養(yǎng)治療缺乏依據(jù)，如果存在臨床指征，仍應(yīng)該使用。(2A類),非終末期化療腫瘤患者的營養(yǎng)治療,(4)不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)治療的患者，可以應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)時(shí)有明顯的營養(yǎng)不足的患者。在所有接受腹部手術(shù)的需

31、管飼營養(yǎng)的患者中，推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。(1類)(5)對(duì)于接受大型的頸部手術(shù)和腹部手術(shù)的患者，可以考慮圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分(精氨酸、ω一3脂肪酸和核苷酸)的腸內(nèi)營養(yǎng)。(1類),非終末期放療腫瘤患者的營養(yǎng)治療,(1)對(duì)放療患者的營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)在腫瘤診斷或入院時(shí)就進(jìn)行(特別是放療前和放療過程中)，并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評(píng)估，以便在患者發(fā)生全身營養(yǎng)不足前就給予早期的營養(yǎng)治療和干預(yù)。(2B類)(2)放療患者的每日消

32、耗和正常人相似，放療患者的一般狀況要求為KPS60分以上，故以25～30kcal／(kg·d)來估算一般放療患者的每日所需量。(2B類)(3)放療患者中腸外營養(yǎng)的目的通過以下方式實(shí)現(xiàn)改善功能和提高療效的目的：預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)；提高患者放療的耐受性和依從性；控制或改善某些放療的不良反應(yīng)；提高生活質(zhì)量。(2B類),非終末期放療腫瘤患者的營養(yǎng)治療,(4)對(duì)于沒有胃腸道功能障礙者，腸外營養(yǎng)沒有必要，甚至有害。(1類)

33、(5)營養(yǎng)治療的選擇：為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)(2A類)，梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌影響吞咽功能者，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)經(jīng)管給予(2B類)。 腸外營養(yǎng)推薦用于：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且需要營養(yǎng)治療的患者，如放療后嚴(yán)重黏膜炎和嚴(yán)重放射性腸炎患者。(6)不推薦沒有營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的放療患者常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。(1類),終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療,英國的KennethFearon在《癌癥惡液質(zhì)的定義與分類的國際共識(shí)》中首次提出，可將惡液質(zhì)診斷分

34、為三期：惡液質(zhì)前期，即體重下降≤5％并存在厭食或糖耐量下降等；惡液質(zhì)期，即6個(gè)月內(nèi)體重下降>5％，或基礎(chǔ)BMI2％，或有肌肉減少癥者體重下降>2％；難治期，即預(yù)計(jì)生存<3月，PS評(píng)分低，對(duì)抗腫瘤治療無反應(yīng)的終末狀態(tài),終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療,在下列情況時(shí)，不建議給予營養(yǎng)治療：(1)接近生命終點(diǎn)時(shí)：大部分患者只需極少量的食物和水來減少饑渴感，并防止因脫水而引起的精神混亂。此時(shí)，過度營養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的

35、代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。(2)生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭者：此類患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營養(yǎng)治療。,終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療可以提高終末期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量。2A類對(duì)于重度蛋白質(zhì)一能量缺乏型營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)患者，單純的營養(yǎng)治療既不能保持機(jī)體無脂體重，也未提高患者的平均生存時(shí)間及遠(yuǎn)期生存。2A類接近生命終點(diǎn)時(shí)大部分患者，只需極少量的食物和水來減少饑渴感，過度營養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。2A類

36、對(duì)于終末期惡性腫瘤患者，不主張采用高能量營養(yǎng)治療獲得正氮平衡或氮平衡。2A類,終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療,積極營養(yǎng)治療可以為抗腫瘤治療提供時(shí)機(jī)和保障，兩者聯(lián)合應(yīng)有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長。2A類確定營養(yǎng)素需要量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與身體成分組成、生理功能變化等進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制訂合理化配方。2A類糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮增加食欲療效確切。1類無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水的癥狀和體征、血電

37、解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量；可根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。1類,腫瘤營養(yǎng)支持與臨床實(shí)踐,惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的臨床問題,What?,Who?,When?,How?,ESPEN指南中推薦根據(jù)公式計(jì)算TEE,? 非肥胖、自由活動(dòng)者：30-35kcal/kg/d，? 非肥胖，臥床者：20-25kcal/kg/d。,放化療患者營養(yǎng)支持的具體實(shí)施,,優(yōu)先給予腸內(nèi)營養(yǎng),（判斷患者是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證）。,應(yīng)根據(jù)具體病情選取合適的腸

38、內(nèi)營養(yǎng)途徑：,鼻胃管/鼻腸管或PEG、PEJ；術(shù)時(shí)作胃或空腸造瘺。,公認(rèn)準(zhǔn)則,放化療患者營養(yǎng)支持的具體實(shí)施,優(yōu)先給予腸內(nèi)營養(yǎng)（判斷患者是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證）。 應(yīng)根據(jù)具體病情選取合適的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：鼻胃管/鼻腸管或PEG、PEJ；術(shù)時(shí)作胃或空腸造瘺。,放化療患者營養(yǎng)支持的具體實(shí)施,ω-3脂肪酸（EPA、DHA）谷氨酰胺（Glutamine，Gln）精氨酸( arginine ,Arg)不平衡氨基酸

39、(AAI),放化療患者營養(yǎng)支持的具體實(shí)施,腫瘤患者的配方基本同非癌癥營養(yǎng)不良者（C級(jí)）,給予標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方安全有效，不需腫瘤專用配方（D級(jí) ）,放化療患者營養(yǎng)支持的具體實(shí)施,,放化療患者營養(yǎng)支持的藥物治療,給予糖皮質(zhì)激素或孕激素以促進(jìn)食欲、維持體重、調(diào)節(jié)代謝失衡，維持或改善生活質(zhì)量（A）。,12項(xiàng)RCT顯示：增加食欲、進(jìn)食量、體重等。劑量：800mg/d（國內(nèi)多用：320mg Bid）；不良反應(yīng)：深靜脈血栓，體液潴留；,進(jìn)展：

40、與其他代謝調(diào)節(jié)劑或免疫增強(qiáng)劑聯(lián)用。,甲地孕酮,,,,6項(xiàng)RCT顯示：改善食欲、惡心、疼痛和生活質(zhì)量，但體重增加不明顯。強(qiáng)的松：15-40mg/d；,慎重：短效，權(quán)衡利弊。,糖皮質(zhì)激素,非甾體類消炎藥:吲哚美辛（COX2抑制劑更佳）TNF抑制劑：沙利度胺（已獲美國FDA批準(zhǔn)）,放化療患者營養(yǎng)支持的藥物治療—尚存爭議,,,放療/化療患者營養(yǎng)支持的總結(jié),步驟,第一步 – 篩查/（評(píng)定）第二步 –計(jì)劃,有證據(jù)支持的適應(yīng)證,第三

41、步 – 干預(yù),營養(yǎng)支持治療控制癥狀,抗腫瘤治療,營養(yǎng)不良評(píng)價(jià),,營養(yǎng)預(yù)后指數(shù),PNI（% risk）＝158－16.6（白蛋白濃度，gm/ dL）－0.78（三頭肌皮褶厚度，mm）－0.2（運(yùn)鐵蛋白濃度，mg/dL）－5.8（最大的延遲性免疫反應(yīng)）,預(yù)后炎癥營養(yǎng)指數(shù)PINI＝C反應(yīng)蛋白濃度（CRP，mg/L）×α1酸性糖蛋白濃度（α1 acid glycoprotein，mg/L）÷前白蛋白濃度（mg/L）&

42、#247;白蛋白濃度（gm/L）,Maastrich 營養(yǎng)指數(shù)（MNI）MNI＝20.68－0.24（白蛋白濃度，gm/dL）－19.21（前白蛋白濃度，mg/L）－1.86（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，106 /個(gè)）－0.04（理想體重a）bａ：理想體重由比對(duì)Metropolitan Life Insurance公司所制定的相關(guān)表格而得。ｂ：MNI≦0 表示營養(yǎng)狀態(tài)正常；MNI＞0表示營養(yǎng)不良,歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002,營養(yǎng)支持與途徑選擇

43、,營養(yǎng)治療的指征和目標(biāo),符合以下指征的惡性腫瘤患者應(yīng)接受腫瘤營養(yǎng)治療：對(duì)于圍手術(shù)期的惡性腫瘤患者，如果術(shù)前3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白低于35g/L；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者；如術(shù)后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；接受放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。,,,,,,,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)定,個(gè)體化治療,營養(yǎng)治療的適應(yīng)證：,腫瘤源性進(jìn)食障礙見于：

44、 ①重度蛋白質(zhì)-能量缺乏性營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)者； ②頭頸部惡性腫瘤致吞咽障礙者； ③癌性浸潤或手術(shù)嚴(yán)重?fù)p傷喉返神經(jīng)致進(jìn)食嗆咳者； ④腫瘤占位引起消化道瘺及穿孔、機(jī)械/麻痹性梗阻者； ⑤腹腔大量惡性積液或腸管郁張者。,醫(yī)源性進(jìn)食障礙見于：①化放療導(dǎo)致重度口腔黏膜潰爛而吞咽障礙者，化療致消化道黏膜炎、重度腹瀉、胃腸功能暫時(shí)性完全或部分喪失者；②腫瘤手術(shù)后消化道功能紊亂、消化道功能部分或完全喪失者；③腫瘤放療后組

45、織粘連致消化道梗阻者；④大劑量化療后胃腸功能發(fā)生短期急性障礙者。,營養(yǎng)治療的目標(biāo),對(duì)于非終末期惡性腫瘤患者（預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月） ---主要目標(biāo)應(yīng)是改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，減少各種并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量和延長生存期。,而對(duì)于終末期惡性腫瘤患者（非治愈性的，預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月） ---主要目標(biāo)則是以臨床指征和社會(huì)倫理學(xué)為基礎(chǔ)，認(rèn)真評(píng)估營養(yǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比，尊重患者的權(quán)力，更加公平合理地使用有限的醫(yī)療資源

46、。,不同階段的營養(yǎng)治療原則,荷瘤狀態(tài)——以維持患者正氮平衡為目標(biāo)；腫瘤患者術(shù)后早期——機(jī)體處于“應(yīng)激狀態(tài)”，按應(yīng)激患者的原則施行；去瘤狀態(tài)——此時(shí)腫瘤已被根治，引起機(jī)體代謝紊亂的因素消除，應(yīng)按“饑餓狀態(tài)”的原則施行。,營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī),對(duì)于惡性腫瘤患者，營養(yǎng)治療的最佳時(shí)期應(yīng)在疾病的早期，這樣才能發(fā)揮其最大的效果。目前臨床上許多腫瘤患者的營養(yǎng)治療通常較晚，大多己到惡液質(zhì)或終末期，才考慮使用營養(yǎng)治療，而此時(shí)營養(yǎng)治療的效果往往也很難

47、令人滿意，從而得出營養(yǎng)治療無效的結(jié)論。,營養(yǎng)支持途徑的選擇,營養(yǎng)治療途徑的選擇應(yīng)根據(jù)患者胃腸道功能狀況。胃腸道條件許可時(shí)，首選EN治療，同時(shí)可考慮口服、管飼或胃腸道造瘺。因局部病變或治療限制不能利用胃腸道時(shí)，則可考慮低氮低熱量PN治療，建議以全合一的方式實(shí)施。,if the gut works,use it!,營養(yǎng)支持途徑的選擇,營養(yǎng)支持途徑的選擇,怎樣進(jìn)行管飼喂養(yǎng),谷氨酰胺的應(yīng)用,,,ω-3脂肪酸,ω一3多不飽和脂肪酸(polyu

48、nsaturatedfattyacids，PUFAs)主要包括α亞麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，其中a一亞麻酸主要來源于蕓苔屬植物油和豆油，二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸在多脂的深海冷水魚類(如鮭魚、鯖魚、鱒魚、金槍魚)和海藻中含量豐富。ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)腫瘤生長的抑制作用是近年來研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)今已有的研究從腸外和腸內(nèi)2種營養(yǎng)支持途徑探索了ω-3脂肪酸的這種特殊作用，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)其有延緩或抑制腫瘤生長的作用。,魚油脂肪乳的抗癌

49、作用,大量臨床研究表明，腫瘤患者接受ω-3PUFAs脂肪乳劑或魚油膠囊治療后體重明顯增加，癌性惡病質(zhì)得到改善，生存時(shí)問延長。有關(guān)ω-3脂肪酸對(duì)腫瘤生長的抑制作用的解釋主要有：通過改變免疫細(xì)胞的膜磷脂構(gòu)成增強(qiáng)宿主抗腫瘤細(xì)胞的防御機(jī)制；改變腫瘤細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞對(duì)宿主防御系統(tǒng)的易感性；通過影響免疫細(xì)胞群(脾細(xì)胞、胸腺細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)的磷脂部分，減少前列腺素E2的生成，從而影響幾種生物活性分子，如IL-1、TNF、干擾素和其他生

50、長因子的功能；抗腫瘤血管生成從而抑制癌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附；抑制癌基因編碼蛋白的表達(dá)和功能等。,再喂養(yǎng)綜合征的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,漸進(jìn)性糾正饑餓在監(jiān)控心臟和呼吸副反應(yīng)的同時(shí)增加卡路里第一周每天監(jiān)測(cè)器官功能,液體平衡, 和血液電解質(zhì)水平監(jiān)控神經(jīng)學(xué)、血液學(xué)和代謝并發(fā)癥,再喂養(yǎng)綜合征的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,謹(jǐn)慎的開始喂養(yǎng)第1-3天從20 kcal/kg開始,逐步增加到 25 kcal/kg緩慢增加蛋白質(zhì)用于保護(hù)和儲(chǔ)存瘦體重限制碳水

51、化合物攝取 150-200 g/d 用以預(yù)防胰島素的快速上升TPN中CHO應(yīng)該從 2 mg/kg/min開始脂肪熱量應(yīng)該彌補(bǔ)不足的能量,再喂養(yǎng)綜合征的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,維持液體平衡當(dāng)水腫存在時(shí)，液體必須被適度的管理依賴實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)調(diào)整鈉、鉀攝入直到正常Na 水平應(yīng)該被調(diào)整到24小時(shí)內(nèi)不高于12 mmol/L的水平 K水平達(dá)到理想目標(biāo)= 3.5-5.0 mEq/L,再喂養(yǎng)綜合征的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,硫胺素和其他必需維生素、礦物

52、質(zhì)的補(bǔ)充,過量攝取沒有必要在血糖管理前和過程中，提供硫胺素高劑量直至 300 mg/d,再喂養(yǎng)綜合征的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,調(diào)整維生素/微量元素缺乏磷: 維持血磷水平在正常范圍 3.0-4.5 mg/dL兒童口服牛奶補(bǔ)充可以解決很多癥狀鎂: 維持正常水平1.8-3.0 mg/dL如果血漿水平低于< 0.5 mg/dL必須額外補(bǔ)充，用于預(yù)防心律失常, 腹部不適, 神經(jīng)肌肉異常,干預(yù):目標(biāo),1) 漸進(jìn)性的糾正饑餓使用低于全量

53、的能量和液體2) 增進(jìn)能量和容量監(jiān)控心律失常和呼吸系統(tǒng)副作用3)糾正維生素和微量元素的缺乏 尤其關(guān)注癥狀,干預(yù)：目標(biāo),4) 具有風(fēng)險(xiǎn)的病人營養(yǎng)支持應(yīng)該緩慢增加 要確保維生素和微量元素的充足5) 組織功能, 液體平衡, 和血電解質(zhì)第一周每天應(yīng)常規(guī)監(jiān)控，以后可以減少頻次,干預(yù):目標(biāo),6) 監(jiān)控神經(jīng)系統(tǒng), 血液學(xué)和代謝并發(fā)癥（如低血鉀, 低血磷,和高血糖）7) 預(yù)防猝死,干預(yù): 營養(yǎng)教育, 咨詢, & 照護(hù),

54、關(guān)注充足的營養(yǎng)素?cái)z入涉及到食物不安全因素，應(yīng)考慮推薦劑量解除干預(yù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)提供指南醫(yī)生應(yīng)該建議長期的醫(yī)學(xué)處置或治療,RFS的倫理問題,營養(yǎng)師, 健康顧問, 護(hù)士, 醫(yī)生, 以及其他專業(yè)人士之間的作用為厭食, 腫瘤 或老年病人工作種族 & 宗教的差異,患者如何辨癥選食,增強(qiáng)免疫、抗復(fù)發(fā)：可用桑椹子、獼猴桃、蘆筍、南瓜、蝦皮、青魚、大棗、洋蔥、韭菜、大蒜、薏米、菜豆、山藥、蛇、香菇；消水腫：可用薏米、絲瓜、赤豆

55、、冬瓜、 鯽魚、鯪魚、海帶、泥鰍、葡萄、田螺、紅花、荸薺；,患者如何辨癥選食,術(shù)后:　可給予益氣養(yǎng)血、理氣散結(jié)之品，如山藥粉、糯米、菠菜、絲瓜、海帶、鯽魚、泥鰍、大棗、橘子、玫瑰花等。放療時(shí)：宜服甘涼滋潤食品，如杏仁霜、枇杷果、雪梨、烏梅、蓮藕、香蕉、胡蘿卜、蘇子、銀耳等?；煏r(shí)：可食和胃降逆、益氣養(yǎng)血之品。如鮮姜汁、甘蔗汁、鮮果汁、佛手、番茄、生苡米、粳米、白扁豆、靈芝、黑木耳、桂圓肉等。,患者如何辨癥選食,血象下降：補(bǔ)充高蛋白飲

56、食如牛奶、大豆、瘦肉、動(dòng)物肝臟及紅棗、黑木耳、赤小豆、動(dòng)物熬制的膠胨、動(dòng)物骨髓燉品等。消化道反應(yīng):開胃食品、鮮姜汁。肝損傷：菌類食品、苦瓜、綠豆芽。腎損傷：多飲食、富含維生素的水果、多喝綠茶、烏龍茶等、多吃蔬菜水果（西瓜、黃瓜、冬瓜）、限制蛋白質(zhì)攝入、合并水腫要少鹽等?？谇粷儯悍涿?0ml加入維生素C 0.1g含服,每日2-4次,白細(xì)胞異常者飲食,提高白細(xì)胞食物首選蜂王漿、香菇、靈芝、牛（羊）骨髓、大棗、丁香、黃芪、黨參、

57、牛（羊、狗、鹿）肉宜選食羊肚、羊奶、烏骨雞、海參、牛肚、阿膠、雞肉、雞蛋、鴿肉、鴿蛋、白鱔、甲魚、太子參、山藥、冬蟲夏草、銀耳、燕窩、猴頭菇、枸杞子、黃精、胡桃肉、花生仁等,白細(xì)胞減少者忌食柿子、檳榔、薄荷、雪里蕻、生蘿卜、蘿卜櫻、苦瓜、金橘等耗氣傷正之品；胡椒、辣椒、桂皮、食茱萸、草豆蔻、蓽澄茄等辛辣溫燥傷陰的刺激性食物；忌食生瓜、茼蒿、香蕉、螃蟹、蚌肉、田螺等寒涼損陽、生冷傷脾食品.,常見的抗癌食品,西蘭花和卷心菜：十字

58、花科的植物，包括西蘭花、卷心菜、椰菜花、芽甘藍(lán)柑橘橙類水果：除了青椒、木瓜外胡蘿卜大豆杏子山楂 無花果 紅薯竹蓀,松口蘑雞腿蘑香菇 猴頭菇草莓、葡萄、櫻桃水獼猴桃,“All deaths are hateful to mortals,　but the most pitiable is to starve to death”