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文檔簡介
1、,北京糖尿病防治協(xié)會營養(yǎng)組講座,透析治療與營養(yǎng),,,透析前食欲不振,與腎功能狀態(tài)有關(guān):GFR<10-20mg/min開始尿毒癥中毒癥狀,隨著腎功能的進一步惡化,癥狀更加突出低蛋白飲食、低鹽、限制脂肪使食物不合口味腎衰時毒性代謝產(chǎn)物潴留及代謝性酸中毒所致的胃腸道功能紊亂,胃腸道蠕動減少或胃輕癱精神、社會經(jīng)濟因素治療: 糾正酸中毒、感染等增加機體分解代謝的因素 改進患者飲食的數(shù)量和質(zhì)量 及時充分糾
2、正貧血 對于重度營養(yǎng)不良患者,可使用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng),什么是腎性水腫,腎性水腫是由腎臟原因引起的水腫特點:水腫首先發(fā)生于組織疏松的部位,如眼瞼或顏面部、足踝部,以晨起明顯,嚴重時可延及下肢及全身。性質(zhì)為可凹陷性水腫,軟常見原因: (1)腎小球濾過率降低,水鈉潴留 (2)全身毛細血管通透性增加 (3)血管白蛋白水平降低 (4)有效血容量減少,導致繼發(fā)性醛固酮增多,肌酐清除率及其臨床意義,肌酐是人體內(nèi)肌酸的代謝產(chǎn)
3、物,正常人肌酐的排泄主要通過腎小球的濾過作用。在肌肉容積無明顯改變且外源攝入穩(wěn)定的情況下,測定肌酐清除率(Ccr)可以反映腎小球濾過功能。在測定時,應(yīng)素食3天,然后收集24小時全部尿液,在收集尿液結(jié)束時取血。用Jaffe’s反應(yīng)測定血尿肌酐定量。可采用經(jīng)驗公式:正常在80-100ml/min Ccr(ml/min)(男)=(140-age)*BW(Kg) 72×Scr(
4、mg/dl ) Ccr(ml/min)(女)=(140-age)×BW(Kg) 85×Scr(mg/dl ),,,了解尿毒癥期的并發(fā)癥,尿毒癥的可怕除了無法排出體內(nèi)的廢物外還在于其各種各樣嚴重的并發(fā)癥,體內(nèi)水分失衡,正常的腎臟是一部超級自動化的機器一個血透病人卻只能在8-12小時的透析的時間里完成腎臟在一周168個小時內(nèi)完成的工作。4小時的血透治療清除水量成年
5、人應(yīng)控制在體重的3%~5%血透患者必須調(diào)整水分進入人體來適應(yīng)和彌補血透的不足。另一方面也要避免在已達到干重的情況下繼續(xù)脫水導致肌肉痙攣和低血壓水腫導致體內(nèi)水分的蓄積,防治高鉀血癥,高鉀血癥是腎功能衰竭的主要并發(fā)癥,引起致命性的室顫或心跳驟停。在少尿期必須將血鉀控制在6.5mmol/L預防措施: ①避免食用含鉀較多的食物,如冬菇、香菜、馬鈴薯等 ②避免應(yīng)用含鉀高的中西藥物,如枸櫞酸鉀、氯化鉀、青霉素鉀鹽、金錢草、夏枯草及牛膝
6、等 ③禁用庫血,庫存血,其血鉀可達16mmol/L治療措施:①靜脈5%碳酸氫鈉液糾正酸中毒②10%葡萄糖酸鈣20毫升,靜脈緩慢注入③使用高糖加胰島素靜脈滴注使血漿鉀轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)并且積極準備透析治療,防治低鉀血癥,人體所需的鉀很容易從食物中獲得。體內(nèi)鉀離子濃度主要依靠腎臟的重吸收和分泌來調(diào)節(jié)。然而腎臟的保鉀能力不強,當人體在完全不攝入鉀時,尿中仍繼續(xù)排鉀腎臟排鉀的特點為多吃、多排,少吃少排,不吃也排腎衰患者對鉀代謝的調(diào)節(jié)能力遠遜
7、于正常人。長期食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉或長期應(yīng)用利尿可導致鉀丟失過多血透透析液中的鉀濃度一般為2~3mmol/L,商品腹透液中一般不含鉀,因此部分患者在透析后會更低低鉀可引起無力、腹脹、軟癱、尿潴留、心率失常等,代謝性酸中毒,腎小球濾過率明顯下降,尿中總凈酸排出量明顯下降,導致出現(xiàn)代謝性酸中毒主要表現(xiàn): ①惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀 ②使腎性貧血提前或加重 ③促使腎性骨病和繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生發(fā)展 ④減弱心肌收縮
8、,加重心功能不全 ⑤加重神經(jīng)系統(tǒng)損害,促進尿毒癥腦病的發(fā)生 ⑥促進蛋白質(zhì)分解,加重負氮平衡 ⑦引起血鉀升高,造成高鉀血癥的發(fā)生和發(fā)展,腎性貧血,定義:由于腎功損害而引起的貧血一般發(fā)生于腎功能不全失代償期,隨著腎功能惡化,貧血的程度也會加重。發(fā)生機理:紅細胞生成減少、破壞增多、出血原因: 1、腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素明顯減少,其濃度顯著不足 2、凝血功能障礙,患者常有出血傾向使貧血加劇 3、尿毒癥時厭食、惡心、
9、嘔吐、腹瀉,尿中蛋白質(zhì)丟失易被誤診為血液系統(tǒng)引起的貧血,尿毒癥性皮膚瘙癢,頑固性皮膚瘙癢:感覺莫名其妙的奇癢,甚至激起無名的煩躁、激動,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,而且治療效果較差主要原因常見于尿毒癥皮炎和甲狀旁腺功能亢進,常伴有骨痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛等治療困難,通過甲狀旁腺切除或使用大劑量活性維生素D沖擊治療后可稍有減輕,低血糖癥,自發(fā)性低血糖與高胰島素血癥有關(guān)胰島素主要在腎臟內(nèi)清除和降解而失去活性,當腎衰時腎臟不再執(zhí)行降解胰島素的功
10、能,胰島素在體內(nèi)的半衰期延長,血液中的胰島素可輕度增加尿毒癥時供肝糖原異生的丙氨酸減少尿毒癥體內(nèi)的毒素可能有類胰島素樣因子部分患者在進入尿毒癥終末期或接受透析治療后胰島素可減量甚至停用應(yīng)注意加餐,嚴防低血糖的發(fā)生,高糖血癥,原因:外周組織對胰島素作用不敏感,這可能同外周組織胰島素受體及受體后缺陷有關(guān)尿毒癥毒素蓄積,尤其是甲狀旁腺激素可抑制胰導B細胞的功能尿毒癥伴有酸中毒時,能夠抑制葡萄糖酵解,損害葡萄糖利用,干擾胰島素對周
11、圍組織的作用,糖尿病腎病導致的腎衰要提前開始透析!,血液透析,依賴機器,從人體引出血液,使血液通過透析器,血液與透析液分別進入透析膜兩側(cè),血液中的溶質(zhì)與透析物質(zhì)通過膜進行轉(zhuǎn)運交換,達到清除血液中過多的水分和代謝廢物,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運后,又由透析機泵的作用,使凈化的血液重新回到人體的血管內(nèi)。由于人體的廢物不斷產(chǎn)生,因此應(yīng)每周透析2-3次,每次透析4-5小時,透析了就變成廢人了嗎?,透析只是一種替代治療,不僅延長壽命,而且讓病人能夠接近健康狀態(tài),慢
12、性腎功能不全患者透析的時機,出現(xiàn)嚴重的尿毒癥癥狀,如瘙癢、疲倦、惡心、嘔吐、厭食及體重下降。明顯水腫、血壓較高或因水過多所致的心力衰竭較嚴重的電解質(zhì)紊亂,特別是血鉀超過6.5mmol/L伴有嚴重的酸中毒(PH值<7.1)在腎功能惡化的前提下出現(xiàn)出血傾向尿毒癥腦病或有嗜睡、周圍神經(jīng)病變等出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良非糖尿病患者Ccr低于10ml/min,糖尿病患者低于15ml/min,就應(yīng)開始透析,透析時輔助藥物治療,使用堿性藥物
13、,防止發(fā)生酸中毒,口服碳酸氫鈉1-3克降壓治療:低鹽飲食,限水,加強超濾,達到干體重。服用降壓藥,首選鈣通道拮抗劑,其次選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑磷結(jié)合劑:限制食物中磷的攝入,選用碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等結(jié)合過多的磷維生素:補充各種維生素制劑,尤其是水溶性維生素,B族維生素,包括B1,B2,B6;還有活性維生素D3。但是患者體內(nèi)維生素A,維生素B12的濃度較正常人高,故不需要補充積極補充鐵劑配合EPO治療,怎樣就算透析充分了
14、,在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況下,力求在最短時間內(nèi)及最有效方法清除尿毒癥毒素,使血中尿毒素清除適量,并在透析期間保持一定水平。通過超濾脫水達到干體重?;颊卟∏榉€(wěn)定,不發(fā)生心血管并發(fā)癥以及水、電解質(zhì)、酸堿失衡。透析后感到舒適、滿意。長期透析患者體力日漸恢復,正常起居及工作,遠期并發(fā)癥減少及減輕。,透析治療中并發(fā)的高脂血癥,慢性腎功能衰竭的患者,常伴有脂代謝紊亂血液透析雖可以消除體內(nèi)的代謝廢物,但對于大分子物質(zhì)不易清除,例如白蛋白、球蛋白等血
15、漿成分極少濾出,其中包括膽固醇脂,所以血透后膽固醇的清除仍未解決,相反,透析中由于某些參與脂代謝的酶活性降低,甘油三酯的清除速度更慢,所以血透病人高脂血癥的發(fā)生率更高。腹膜透析的病人由于從透析液中吸收較多的葡萄糖而更容易出現(xiàn)高脂血癥因此患者應(yīng)注意自我防護,進行飲食調(diào)整,積極防治高脂血癥,腹膜透析,腹膜透析是利用人體天然的半透膜-腹膜,在人體內(nèi)進行血液凈化的一種安全、簡單又符合人體生理的透析方式。通過將透析液灌入腹腔,保留一段時間,使血
16、液和周圍組織的代謝廢物,通過彌散和超濾作用進入腹透液,然后放出腹透液,以清除機體廢物和過多的水分 透析液主要成分為鈉、氯、鈣、鎂、乳酸鈉和葡萄糖,腹膜透析的優(yōu)點,(1)在透析時無明顯急劇的血流動力學變化比較安 (2)腹透24小時持續(xù)平衡進行,很少發(fā)生失衡綜合征 (3)無需建立血管通路,適用建立動靜脈內(nèi)瘺有困難者 (4)無需體外血液循環(huán),不需扎針,無穿刺痛苦 (5)不需使用抗凝劑,適用于有出血傾向的人 (6)較好
17、地保護殘余腎功能 (7)清除中分子物質(zhì)優(yōu)于普通血透 (8)無需特殊設(shè)備,操作容易 (9)容易控制高血壓,腹膜透析的缺點,易發(fā)生腹膜炎小分子物質(zhì)清除率低蛋白質(zhì)丟失多,應(yīng)加強營養(yǎng)透析液中含糖,可能出現(xiàn)高血糖、血脂增高及體重增加,腹膜透析與血液透析的優(yōu)劣,血透的優(yōu)勢在于能夠更快地改變血漿溶質(zhì)成分和更快地去除體內(nèi)過多的水分。高效、方便。缺點是間斷進行,每天去除液體及糾正溶質(zhì)都必須在短時間內(nèi)完成,內(nèi)環(huán)境波動較大,由于快速地糾正電
18、解質(zhì)紊亂可能引起心律失常,且危重病人往往難以耐受脫水。腹透可以全天24小時進行,可以使血液溶質(zhì)和體內(nèi)水分逐漸發(fā)生變化,適用于血液動力學不穩(wěn)定的透析病人,如糖尿病患者、心功能極差的患者,但是如果腹部手術(shù)后廣泛粘連就不能進行腹透。,腹透容易發(fā)生營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的發(fā)生率可以達到40.6%,產(chǎn)生原因有:蛋白質(zhì)攝入不足:透析不充分,毒素蓄積,導致厭食;腹膜從腹透液中對糖的吸收及在腹腔中加入2升左右的透析液,使患者有腹脹感、胃納下降;鐵劑的食
19、欲刺激;精神抑郁蛋白質(zhì)丟失增加:每天可有4-11.7克蛋白質(zhì)以及氨基酸(4-6克/日)從腹透中丟失,腹膜炎是更加嚴重其它疾病的消耗:尤其是感染時尿毒癥患者代謝及激素分泌紊亂:分解代謝性激素上升,最終使蛋白質(zhì)合成減少、分解增多,糖尿病腎衰患者適用腹膜透析,緩慢持續(xù)的治療方式,與血透的短時快速超濾不同,不易引起血容量不足和低血壓,比較安全腹透控制血壓較血透容易,可以清除中分子物質(zhì)糖尿病常伴有血管疾患,做動、靜脈瘺時容易失敗從透析
20、液里給予胰島素比皮下注射更方便,減少痛苦,更符合生理特點,還有防止動脈粥樣硬化的作用腹透無需肝素化,利于防止糖尿病患者眼底出血糖尿病患者常合并植物神經(jīng)病變,血透時易發(fā)生低血壓,而腹透時很少發(fā)生,腹透時糖尿病患者注射胰島素的方法,將早中晚三餐前皮下注射的胰島素分別加入前三次透析液中,交換透析液的時間安排在餐前20分鐘。1.5%葡萄糖透析液,每2升透析液加2單位胰島素2.5%葡萄糖透析液,每2升透析液加4單位胰島素4.25%葡萄糖
21、透析液,每2升透析液加6單位胰島素末次交換透析液一般在晚上10點左右,患者不進食,除非空腹血糖較高,否則不再額外增加胰島素。第二日測定早、中、晚餐后1小時及空腹血糖,分別反映加入胰島素的劑量水平,糖尿病腎病與腎移植,移植后需要使用糖皮質(zhì)激素,使血糖的控制較為困難糖尿病常合并植物性膀胱,使移植腎的功能受損糖尿病患者免疫力差,易于感染糖尿病患者常合并嚴重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥影響患者的長期存活糖尿病患者血管條件差,移植手術(shù)可能受到影響
22、,透析與營養(yǎng)治療,1、高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入。蛋白質(zhì)應(yīng)隨透析的次數(shù)增多、時間延長而逐步增加2、熱能供給要充足,可按照30~35千卡/公斤體重攝入。視病情和個人需要增減3、監(jiān)測血鉀、鈉的值,隨時調(diào)整食物中鉀鈉的含量,當每日尿量大于1000毫升時,可不限鉀4、在食物中應(yīng)補充足夠的鈣質(zhì)來防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生5、補充維生素,適當增加富含B族維生素、維生素C的食物。6、液體入量應(yīng)保證出入平衡,量出為入,透析前低蛋白飲食的益處,,血液透析營養(yǎng)治療
23、原則,正常蛋白飲食:1.0~1.2克/公斤體重/天因為氨基酸會在透析液中丟失,且分解增多攝入足夠的熱量:30~ 35大卡/公斤體重/天鹽分:鈉:1800~2300毫克/天鉀:1200~1600毫克/天磷:<1000毫克/天水分:500毫升+尿量,血液透析營養(yǎng)治療原則,補充營養(yǎng)成分:鈣:0.5~1.0克/天維生素D:1000國際單位/天鐵:10~15毫克/天復方?-酮酸(開同)12片/
24、天(建議食欲不佳,存在營養(yǎng)不良,透析不充分的病人應(yīng)用),腹膜透析營養(yǎng)治療原則,正常蛋白飲食:1.2~1.5克/公斤體重/天每天會有約5-15克蛋白在透析液中丟失攝入足夠的熱量:25~30大卡/公斤體重/天膽固醇:<300毫克/天因為病人每天會從腹透液中吸收糖分 300~500大卡鹽分:鈉:1800~2300毫克/天鉀: 一般無特殊限制因為持續(xù)腹透,血鉀多能保持穩(wěn)定磷:<1200毫克/天水分:500毫升
25、+尿量+腹透丟失液體量,腹膜透析營養(yǎng)治療原則,補充營養(yǎng)成分:鈣:0.5~1.0克/天維生素D:1000國際單位/天鐵:10~15毫克/天復方?-酮酸(開同)12片/天(建議食欲不佳,存在營養(yǎng)不良的病人應(yīng)用),透析患者自己應(yīng)注意的問題,(1)掌握好每月的化驗結(jié)果:了解透前透后的的腎功能變化;血電解質(zhì)是否失衡;查看肝功、血漿白蛋白、血色素水平,以了解自身營養(yǎng)狀況 (2)與醫(yī)生配合好治療的同時要加強自我
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