糖尿病治療策略應(yīng)用實(shí)例

1、2型糖尿病治療策略應(yīng)用實(shí)例,,IDF全球糖尿病流行趨勢(shì)：2010-2030（百萬(wàn)）,,IDF(09)數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP10國(guó)家 患者年齡（20-79歲）,,,如不采取控制措施， 糖尿病將給中國(guó)居民健康帶來(lái)重要威脅,新發(fā)2型糖尿病,臨床特征： 54歲 女性 農(nóng)民 口干、多飲、多尿、體重減輕1年

2、 體檢：FBS：18.5mmol/l ，P2hBG:24.1mmol/l 身高：160cm，體重：54kg， 肝腎功能正常治療方法：預(yù)混胰島素30注射液早20u，晚14u餐前注射——1周后患者訴乏力、饑餓感，測(cè)FBS：7.9mmol/l,減量至早18u，晚12u，逐漸減量——2月后FBS5.4mmol/l,改為二甲雙胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，目前僅為二甲雙胍0.5g，BID，血糖控

3、制平穩(wěn),我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,,IFG： 空腹血糖受損(孤立）IGT： 糖耐量低減（孤立）IFG＋I(xiàn)GT： 復(fù)合型糖耐量低減 FPG：空腹血糖DM： 糖尿病NGT： 正常糖耐量 PPG：餐后血糖,治

4、療依據(jù)與啟示,在T2DM治療中應(yīng)阻止B細(xì)胞的衰竭,必須早（IGT/IFG）必須針對(duì)引起B(yǎng)細(xì)胞衰竭的發(fā)病機(jī)制,T2DM患者B細(xì)胞衰竭的病因,TT基因型者,早期強(qiáng)化血糖達(dá)標(biāo)能夠帶來(lái)長(zhǎng)期獲益UKPDS10年隨訪,,UKPDS 10年隨訪最新結(jié)果：早期強(qiáng)化治療降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率,Rury R,et al.NEJM.2008;359:1-13.,30年數(shù)據(jù)資料—20年干預(yù)治療，10年隨訪，涉及5102例2型糖尿病患者,初診患者強(qiáng)化治療降低

5、遠(yuǎn)期微血管并發(fā)癥發(fā)生率,初診患者強(qiáng)化治療降低遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥發(fā)生率,UKPDS告訴我們：代謝記憶,,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,0,1,2,3,4,5,6,7,9,10,,試驗(yàn)期（5年）,試驗(yàn)后的隨訪期,HbA1c (%),,,0.2,0.4,0,,,,,,,,,0.6,強(qiáng)化治療,并發(fā)癥進(jìn)展的累積發(fā)病率,UKPDS. Di

6、abetes 1995; 44: 1249-1258.,常規(guī)治療強(qiáng)化治療,,,,,在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），嚴(yán)重的空腹高血糖或出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。 《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版》,方法的不足及其他選擇,農(nóng)村病人，監(jiān)測(cè)血糖不規(guī)范，胰島素使用有風(fēng)險(xiǎn)，若能住院治

7、療可減少該風(fēng)險(xiǎn) 未查HBA1C，不能堅(jiān)持跟蹤復(fù)診 未能行其他相關(guān)檢查：酮體、血脂、眼底、心電圖、 尿微量白蛋白等，對(duì)危險(xiǎn)因素干預(yù)不夠還可以試用基礎(chǔ)胰島素+口服藥物治療,2型糖尿病住院病人,臨床特征 56歲 男性 公務(wù)員 糖尿病病史4年，口服二甲雙胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD 血糖控制不佳 既往有“高血壓病”4年，最高：180/100mmHg，口服

8、 氨氯地平控制 有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史 家族史：母親有“糖尿病” 體檢：身高：172cm，體重：80kg，BMI:27 腰圍：92cm，臀圍：84cm WHR>1 BP:155/90mmHg,HR:76次/分，視力正常，心肺無(wú)異常 腹部膨隆，無(wú)壓痛，肝脾不大，下肢無(wú)水腫，足背動(dòng) 脈搏動(dòng)正常，肌力、

9、肌張力正常,,實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查 FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l, 肝腎功能正常 血脂：TC:5.8mmol/l;TG:5.0 mmol/l,LDL-C:4.9 mmol/l,HDL-C: 0.7mmol/l HBA1C：8.5% 眼底檢查：微血管瘤形

10、成伴硬性滲出——糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期 24h尿微量白蛋白：157mg——糖尿病腎?、笃?心電圖：左室肥大伴勞損 肝膽胰脾B超：中度脂肪肝 頸部血管彩超：頸部動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，粥樣硬化斑塊形成!危險(xiǎn)因素：年齡 ，家族史， 吸煙飲酒史， 腹型肥胖 ，血脂異常 基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓病）已導(dǎo)致靶器官損害,治療措施及依據(jù),健康教育：三級(jí)預(yù)防保?。禾悄虿』A(chǔ)教育

11、 合理的飲食調(diào)節(jié) 必要時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 必要時(shí)的藥物治療

12、 病情監(jiān)測(cè) 大慶研究的主要研究成果：生活方式干預(yù)不僅能長(zhǎng)期持久的預(yù)防糖尿病的發(fā)生，還能減少心血管病和死亡 The Da Qing IGTand Diabetes Study,,2.控制血糖： 甘精胰島素10u,QN+二甲雙胍緩釋片：0.5，BID,未能達(dá)到推薦血糖控制目標(biāo)的原因,不能將循證醫(yī)

13、學(xué)結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐醫(yī)生沒(méi)有足夠的時(shí)間和資源來(lái)處理糖尿病對(duì)胰島素認(rèn)識(shí)不足 目前已有的治療手段沒(méi)有充分利用患者經(jīng)濟(jì)狀況、教育背景和相關(guān)因素對(duì)于治療目標(biāo)和評(píng)估手段缺乏共識(shí),,未能達(dá)到推薦血糖控制目標(biāo)的原因,糖尿病病理?yè)p害持續(xù)加重目前口服藥物治療的不足不能針對(duì)多種病理生理異常 副作用限制劑量不能阻止病變的進(jìn)展 最終需要多種藥物治療，導(dǎo)致服用藥物過(guò)多出現(xiàn)順應(yīng)性問(wèn)題未能適時(shí)合理的使用胰島素,,2009 ADA & E

14、ASD 糖尿病管理共識(shí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7,6,9,8,HbA1c (%),10,,OAD 單藥,飲食,OAD 聯(lián)合,OAD + 基礎(chǔ)胰島素,傳統(tǒng)階梯遞序方案導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延遲,,,OAD 單藥增量,,糖尿病病程,OAD + 每日多次注射胰島素,,Ref:Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631,甘精胰島素是最理想的基礎(chǔ)胰島素,甘精胰島素：巧妙的結(jié)構(gòu)改變,甘精胰

15、島素：平穩(wěn)釋放，持續(xù)24h,Slide 25,,,首次應(yīng)用于T2DM1957,1960證實(shí)改善 胰島素作用胰島素作用,證實(shí)‘抗高血糖’非 ‘致低血糖’作用1980s,1995進(jìn)入美國(guó),心血管保護(hù)作用UKPDS 341998,2002首次證實(shí)具有預(yù)防2型糖尿病發(fā)病的潛在作用 (DPP),Glucophage® monograph; IDF (www.idf.org)Nathan DM et al.

16、 Diabetologia 2006;49:1711-21Alberti KG et al. Diabet Med 2007;24:451-63Nathan DM et al. Diabetes Care 2007;30:753-9,多個(gè)治療指南支持二甲雙胍作為2型糖尿病和前糖尿病的基礎(chǔ)治療藥物(IDF, ADA/EASD)2005–07,IDF: International Diabetes Federation; AD

17、A: American Diabetes Association;EASD: European Association for the Study of Diabetes,二甲雙胍近期的歷史,Slide 26,二甲雙胍針對(duì)2型糖尿病病理生理中的主要內(nèi)分泌缺陷,高血糖,肝臟,肌肉,二甲雙胍減少,肝糖產(chǎn)生增加,,,葡萄糖攝取減少,,,,,,,,,,,,,,脂解作用增加,脂肪,二甲雙胍增加,二甲雙胍減少,,,2型糖尿病藥物治療的首選藥

18、物應(yīng)是二甲雙胍。如果沒(méi)有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中。 《中國(guó)糖尿病防治指南2010年版》,,3.控制血壓 纈沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD,,2型糖尿病合并高血壓及其危害,MRFIT 研究,2型糖尿病中高血壓患病率較非糖尿病增加1倍? 發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加2-4倍? 顯性糖尿病腎病

19、達(dá)到透析時(shí)85%患有高血壓? 接受透析和腎移植的糖尿病病人中90%以上合并高血壓?　糖尿病與高血壓并存顯著增加靶器官損害危險(xiǎn)性?。ㄐ墓?、中風(fēng)、截肢、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等）,UKPDS：嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖的意義更大,嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖對(duì)心血管事件的影響,,,,,,,0-10-20-30-40-50,臨床事件下降（%）,,,,,,,,,,*,*,*,*,*與強(qiáng)化血糖控制相比，P<0.05 病例數(shù)N＝1428,

20、,,Tight Glucose Control強(qiáng)化血糖控制,Tight BP Control嚴(yán)格血壓控制,,,糖尿病高血壓的治療－血壓控制目標(biāo)水平,JNC 7 (2003): < 130/80mmHg,WHO/ISH(1999): < 130/85mmHg,高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組(2000）The Hypertension and Diabetes Executive Working Group,中

21、國(guó)2型糖尿病防治指南2010年最新推薦的血壓控制目標(biāo)：130/80mmHg,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,,在2型糖尿病治療中ACE抑制劑和ARB受到重視,JNC-VI與WHO高血壓防治指南指出：2型糖尿病患者 的降壓方案應(yīng)首選ACE抑制劑最近的HOPE研究與MICRO-HOPE研究發(fā)現(xiàn)： 在糖尿病亞組患者中，4.5年隨訪結(jié)果提示應(yīng)用ACE

22、 抑制劑可以顯著降低腎病的發(fā)生危險(xiǎn)達(dá)24% (P=0.027)， 中國(guó)糖尿病防治指南2010年：通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以 ACEI或 ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑, 尤其是合并冠心病者。,,,ACEI,,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素

23、 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、組織蛋白酶,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT-1 AT-2 AT-4,血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力,無(wú)活性肽,緩激肽,血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力,ACE,?,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,?,,Tabibiazar R,2001,,,,,,,ARB,

24、,4.調(diào)節(jié)血脂 普伐他?。?0mg QN,,膽固醇升高 是冠心病死亡增加的最重要危險(xiǎn)因素！降低膽固醇的臨床益處： 8個(gè)臨床研究的 meta-分析證實(shí)總膽固醇每下降10%CHD 死亡危險(xiǎn)下降達(dá) 15% (P<0.001)總死亡率下降達(dá) 11% (P<0.001) Gould AL et al. Circu

25、lation. 1998;97:946-952.,,2003歐洲高血壓指南的降脂治療的建議首次將LDL-C/TC的降幅作為治療目標(biāo)二級(jí)預(yù)防：對(duì)象為冠心病、外周動(dòng)脈疾病、缺血性腦卒中、 >50歲糖尿病或>10年病史起始值: TC>3.5mmol/L, 他汀類降脂治療目標(biāo)值(1): TC降30%; LDL-C降40%目標(biāo)值(2): TC：4.0mmol/L; LDL-C：2.0mmol/LJ Hypert

26、ension, 2003,21:1011.,中國(guó)糖尿病防治指南2010年——血脂控制目標(biāo),HDL-C（m mol/l）:男 性 >1.0(40mg/dl） 女 性>1.3(50mg/dl）TG（ mmol/l） <1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 <2.6（100mg/dl） 合并冠心病 <1.8(（70

27、mg/dl） 在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo),,5.抗血小板聚集 阿司匹林：100mg，QD,,全世界各國(guó)指南均推薦阿司匹林用于預(yù)防心腦血管事件,歐洲心臟病協(xié)會(huì),美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì),美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì),歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì),美國(guó)心臟病學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì),美國(guó)心臟協(xié)會(huì),歐洲高血壓協(xié)會(huì),2024/3/27,確切的療效,,Antithrombotic Trialists’ Colla

28、boration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約 1 / 4,阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約 1 / 3,阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約 1 / 4,阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約 1 / 6,2024/3/27,,,建議阿司匹林的長(zhǎng)期使用時(shí)最佳劑量為75-100 mg/天 ——中國(guó)糖尿病防治指南,會(huì)診眼科病人,67歲 男性 因“

29、白內(nèi)障”在眼科手術(shù)FBS:6.8mmol/l ；一年前體檢中FBS:6.5mmol/l,肝腎功能正常 ——建議行75克葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn),中國(guó)人碳水化合物攝入高于西方人 —東西方人三大營(yíng)養(yǎng)素飲食供能比,,,碳水化合物與脂肪相比可以更快、更高的升高餐后血糖,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

30、 13 14,,,碳水化合物,脂肪,血糖値,時(shí)間,,Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92,中國(guó)患者以餐后血糖升高為主要特點(diǎn),超過(guò)4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,孤立的空腹高血糖（ IFG）,,孤立的餐后高血糖（ IGT）,,空腹＋餐后高血糖（ IFG + IGT ）,,總的新診斷糖尿病發(fā)病率:4.9%,總的糖尿病前期發(fā)病率: 11.7%,IGT,IFG,IFG + IG

31、T,,,,75%,15%,10%,餐后高血糖的危害,餐后高血糖和視網(wǎng)膜及腎臟病變的增加有關(guān)餐后高血糖與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的增加有關(guān)餐后高血糖會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激，炎癥反應(yīng)以及內(nèi)皮功能的障礙餐后高血糖與心肌血容量和心肌血流的減少有關(guān)餐后高血糖與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)餐后高血糖與老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能的損害有關(guān),飲食藥物糖苷酶抑制劑格列奈類胰淀素類似物胰島素（速效、預(yù)混）,控制餐后血糖有效方法,總結(jié),1. 糖尿病患病率日益增高，