糖尿病及治療

1、糖尿病及治療,什么是糖尿??？,胰島素：它是一種蛋白質(zhì)，由胰島中的β細胞分泌產(chǎn)生，是我們身體內(nèi)唯一能降低血糖的激素；人體要保持血糖穩(wěn)定必須依靠胰島素將血液中的葡萄糖運輸?shù)郊毎幸岳谩．斠葝u素數(shù)量不足或作用障礙時，血液中的葡萄糖無法運輸?shù)郊毎麅?nèi)，將導(dǎo)致血糖的升高，形成糖尿病。糖尿病的發(fā)生與遺傳體制相當有關(guān)系，其他如肥胖、情緒壓力、懷孕、藥物、營養(yǎng)失調(diào)，都會促進糖尿病得發(fā)生。,誰易得糖尿??？,糖尿病人的家屬患有糖尿病的機會比一般人高

2、出5倍以上。父母皆有糖尿病時，子女得病的機會可高達60-70%，而雙親只有一人有糖尿病時，子女得病的機會則約為20-30%。 40歲以上的中，老年人。體形肥胖的人，糖尿病的初發(fā)病例中約有60%是肥胖的人。一般當體重超過標準體重120%或肥胖指數(shù)（BMI）大于27kg/m2時，即為得到糖尿病的高危險人群。葡萄糖耐受性不良者(IGT)或空腹高血糖癥者(IFG)。有妊娠糖尿病病史或曾生下4公斤以上體重之新生兒者。高血壓患者（血壓超過

3、140/90 mmHg）。血脂肪異常者，如高密度脂膽固醇小于35 mg/dl或三酸甘油 酯超過250 mg/dl者,,,1型糖尿病,,2型糖尿病,妊娠糖尿病,其它特殊類型糖尿病,,糖尿病,糖尿病分類,糖尿病的分類,1型糖尿病特點： 多見于兒童和青少年 由于體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力下降 需要使用外源性的胰島素進行治療,免疫介導(dǎo)1型糖尿病 由自

4、身免疫過程導(dǎo)致的胰島B細胞破壞或功能缺失,機體存在自身免疫參與證據(jù): 與某些特殊的HLA類型有關(guān) 體液中存在針對胰島B細胞的抗體 伴隨其他自身免疫病,1型糖尿?。═1DM ）,特發(fā)性1型糖尿病 在美國黑人和南亞印度人所見的特殊類型,,糖尿病的分類,2型糖尿病特點 超過90%的病人屬于2型糖尿??； 由于胰島素作用障礙而產(chǎn)生；

5、 大多用口服降糖藥進行治療；,,多發(fā)于中老年人,2型糖尿病主要病理生理改變：胰島素抵抗和?-細胞功能不全,Adapted from De Fronzo J. Diabetes 1998; 37:667–687.,,,糖尿病的分類,妊娠糖尿病 在妊娠時出現(xiàn),通常在分娩后消失,但隨年齡的增加以后患2型糖尿病的機會將會增加,－ 妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn),－ 用胰島素治療，嚴格控制血糖,妊娠糖尿病,－ 產(chǎn)后需重新定型,－

6、 只要血糖高于正常就診斷,1.B細胞功能遺傳性缺陷 青年人中的成年發(fā)病型糖尿病（MODY） 線粒體基因突變糖尿病2.胰島素作用遺傳性缺陷,其他特殊類型的糖尿病,,3. 胰腺外分泌疾病　4. 內(nèi)分泌病5. 藥物或化學(xué)品所致糖尿病6. 感染　7. 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病8. 其他,其他特殊類型的糖尿病,病因、發(fā)病機制和自然史,第1期—遺傳學(xué)易感性　第2期—啟動自身免疫反應(yīng)第3期—免疫學(xué)異常第4期—進行性胰島B細胞功

7、能喪失　第5期—臨床糖尿病　第6期--脆性糖尿病,T1DM 病因、發(fā)病機制和自然史 --共6階段,1型糖尿病的自然病程,糖耐量受損,,100%,0%,T2DM 病因、發(fā)病機制和自然史 --共4階段,第1期--遺傳易感性第2期--胰島素抵抗和 B細胞功能缺陷第3期—糖耐量受損　第4期--臨床糖尿病,DeFronzo R.A. et al., D

8、iabetes Care (1998),,2型糖尿病的自然病程,,,,,,,,,,病理生理,隨著血糖升高，出現(xiàn)癥狀的可能性增加，但有個體差異。 代謝紊亂癥狀群：多尿、多飲、多食和體重下降。 反應(yīng)性低血糖 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病 其他,臨床表現(xiàn),急性并發(fā)癥,- 糖尿病酮癥酸中毒- 高滲性非酮癥糖尿病昏迷- 感染,慢性并發(fā)癥,- 大血管并發(fā)癥：冠心病、腦卒中- 微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、腎病神經(jīng)并發(fā)癥：周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)

9、病變眼的其他病變糖尿病足,大血管并發(fā)癥,心血管?。?較正常者高3倍 腦血管?。?較正常者高3倍 下肢血管病:較正常者高5-10倍,胰島素抵抗與一系列的大血管疾病危險因素有關(guān),,Zimmet P. Trends Cardiovasc Med 2002; 12:354–362.,,糖尿病患者大血管內(nèi)壁,糖尿病微血管病變,微血管病變的典型改變是：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。腎臟病變：較正常者尿毒癥高17倍視網(wǎng)膜病

10、變：較正常者失明高25倍,糖尿病腎病的分期,糖尿病腎病的分期,糖尿病視網(wǎng)膜病變,,分期：1.背景性視網(wǎng)膜病變 (眼底改變Ⅰ - Ⅲ期）2.增殖性視網(wǎng)膜病變 （眼底改變 Ⅳ - Ⅵ期）,正常眼底,,,,,,,Ⅰ期 微血管瘤出血,Ⅱ期 微血管瘤、 出血、硬性滲出,Ⅲ期 棉絮狀軟性滲出,Ⅳ期 新生血管形成,Ⅴ期 機化物形成,Ⅵ 期 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離 失明,全視網(wǎng)膜光凝,糖尿病周圍神經(jīng)病變,－ 感覺：疼痛、麻木、感覺過敏。－ 運

11、動：運動障礙。,,感覺神經(jīng)病變－失去痛覺,運動神經(jīng)病變－肌肉萎縮,運動神經(jīng)病變－手肌萎縮,顱神經(jīng)病變－面神經(jīng)麻痹,顱神經(jīng)病變－動眼神經(jīng)麻痹,動眼神經(jīng)麻痹治療后恢復(fù),糖尿病植物神經(jīng)病變,可影響多系統(tǒng)功能 出汗異常 瞳孔調(diào)節(jié)障礙 腎上腺髓質(zhì)(低血糖反應(yīng)減弱或無癥狀) 心血管系統(tǒng)(體位性低血壓、無痛性心肌缺血或梗塞),糖尿病植物神經(jīng)病變--血壓變化,,,胃腸道系統(tǒng)(胃麻痹、便秘、腹瀉、大便失禁)泌尿生殖系統(tǒng)(膀胱收縮障礙和性功能障

12、礙),糖尿病植物神經(jīng)病變,糖尿病足,分級 臨床表現(xiàn)0級 有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目 前無潰瘍1級 表面潰瘍，臨床上無感染2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎,Wagner分級法：,分級 臨床表現(xiàn)3級 深度感染，伴有骨組織病變或 膿腫4級 局限性壞疽（趾、足跟或前足 背）。5級 全足壞疽。,糖尿病足,糖尿病足發(fā)生的原因,神經(jīng)病變 血管病變 感染,糖尿

13、病與牙齒病變,糖尿病與皮膚大皰,糖尿病與癰,糖尿病合并肝膿腫,糖尿病合并嚴重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤,如何確定糖尿病,實驗室檢查 一、尿糖測定 二、血葡萄糖（血糖）測定血糖升高是診斷糖尿病的 主要依據(jù)三、葡萄糖耐量試驗 四、糖化血紅蛋白,- 唯一指標是血糖- 葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖,糖尿病的診斷,─────────────1. 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥ 11.1mmol/l 或 2.

14、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥ 7.0mmol/l 或 3. OGTT試驗中，2hPG水平≥ 11.1mmol/l──────────────────注：需再測一次，予以證實，診斷才能成立。,糖尿病診斷標準,用全血血糖診斷時，診斷切點與前述標準不同,注意,兒童糖尿病診斷標準與成人相同,IGT （impaired glucose tolerance） 糖耐量減低 IFG（impaired fastin

15、g glycemia） 空腹血糖調(diào)節(jié)受損,,5.6,糖尿病的診斷標準,其他原因所致的尿糖陽性 如，急性應(yīng)激狀態(tài)、甲亢、彌漫性肝病、 腎性糖尿等 藥物對糖耐量的影響 如，噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等 繼發(fā)性糖尿病 如，一些內(nèi)分泌疾病對糖耐量的影響,糖尿病的鑒別診斷,,,糖尿病控制目標,中國糖尿病防治指南，2004,糖尿病的治療方法,飲食治療 運

16、動治療 藥物治療 血糖監(jiān)測 糖尿病知識教育,達到理想體重降低餐后高血糖減輕胰島B細胞負擔(dān)糾正已發(fā)生的代謝紊亂改善整體健康水平,糖尿病飲食治療目的,飲食治療原則,制定總熱量 熱量分配： 55~65％碳水化合物、 25~30％脂肪、<15%蛋白質(zhì) 合理配餐 高纖維、清淡飲食 戒煙限酒,,糖尿病運動治療的

17、目的,加強心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺 改善胰島素的敏感性 改善血糖、血壓和血脂,運動治療,運動的過程是機體消耗能量的過程，通過運動，血糖被降低了，胰島素的效用被提高了，與血糖有關(guān)的一些代謝指標（如糖化血紅蛋白），被改善了。運動也會消耗脂肪，肥胖患者的體重也會相應(yīng)變化。同時運動還能加強體質(zhì)，放松心情，因此運動是增進健康的很好方式。,,一般原則,注意：以下人員不易運動治療 自身胰島素嚴重分泌不足的1型糖尿病患者 血糖及不穩(wěn)定的脆性糖

18、尿病患者 血壓：收縮壓大于180mmHg的患者 血糖過高者，大于14mmol/L患者 嚴重心臟病患者 腦供血不足患者 腎臟病并發(fā)癥患者 急性感染的糖尿病患者,自我監(jiān)測,血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時。鼓勵每月測1-2次每日4-7次的血糖譜。糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球。,血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每3個月查1次。血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測，

19、此次不高每半年到1年查1次。肝功、腎功、心電圖、眼底、腎系列等,根據(jù)病情決定次數(shù)。,自我監(jiān)測,患者教育意義,確立糖尿病患者對疾病的正確認識加強糖尿病患者服藥的依從性認識糖尿病并發(fā)癥的危害性（大血管及微血管）提高糖尿病患者的生活質(zhì)量不但患者通過教育能明確自己的健康情況； 同時也讓糖尿病的家屬參與其中； 通過教育更讓整個社會重視糖尿病患者，關(guān)注糖尿病患者；,藥物治療,2型糖尿病患者首選口服降糖藥。在服用藥物的同時不能替代飲食

20、控制、體育鍛煉和減少體重的作用,,治療原則,糖尿病的藥物治療,口服藥物治療 胰島素促泌劑 雙胍類 a-糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 胰島素治療,,胰島素促泌劑,磺脲類非磺脲藥,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式,,,,,胰島素促泌劑結(jié)合位點的模式圖,磺脲藥適用對象,2型糖尿病，有胰島素分泌者。血糖，尤其是空腹血糖高者。體重較輕或正常者。,磺脲藥副作用,低血糖癥：最常見也最危險。體重增加：未及時調(diào)整飲

21、食和運動者。消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見。皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕。血細胞減少：偶見。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟失調(diào)等，也不常見。,磺脲類藥物藥代動力學(xué)參數(shù)比較,非磺脲藥,與磺脲藥受體相同，但作用位點不同。作用較快，半衰期短。副作用與磺脲藥相似。,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 藥 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

22、━瑞格列奈 諾和龍 0.5、 1、2 ──────────────────────那格列奈 唐力 60、 120━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,非磺脲藥,瑞格列奈藥代動力學(xué),雙胍類藥物作用機制,雙胍類

23、━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 商 品 名 mg/片 作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍 二甲雙胍、 250 、500 副作用小 格華止 ──────────────────────────苯乙雙胍 降糖靈 25 副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,雙胍藥適用

24、對象,各型糖尿病，食欲較為旺盛者 體重較重者 年齡不太大，無乳酸增高之虞者,乳酸酸中毒 - 發(fā)生率極低, 僅為 0.03‰/年 - 多發(fā)生在有腎功能損害的患者中 - 當排除有禁忌癥的病人時，發(fā)生率接近于零,二甲雙胍的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng) - 多發(fā)生在服藥早期 - 輕度、短暫、自限 - 與食物同服可減輕,α糖苷酶抑制劑作用機制,,,,葡萄糖苷酶抑制劑━━━━━━━━━━━━━━━━

25、━━━━━━━藥 名 商品名 mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖 倍欣 0.2 ───────────────────────阿卡波糖 拜唐蘋、卡博平 50 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,葡萄糖苷酶抑制劑適用對象,各型糖尿病餐后血糖較高者經(jīng)濟條

26、件較好者肝功能基本正常者,葡萄糖苷酶抑制劑副作用,拜唐蘋服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持服用或減量可減輕。患者發(fā)生低血糖時需要糾正時，應(yīng)使用葡萄糖。,噻唑烷二酮類（TZDs）作用機制,噻唑烷二酮類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮 文迪雅 2 4

27、 8 ────────────────────────吡格列酮 瑞彤、艾汀 15 30 45 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,噻唑烷二酮類適用對象,各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟條件較好者無急性心衰或心衰傾向者肝功能基本正常者,噻唑烷二酮類副作用,水腫發(fā)生率：4.8%低血糖發(fā)生率：0.5%體重增加發(fā)生率：0.9%ALT 》3倍正常值發(fā)生率：

28、0.17%,α-糖苷酶抑制劑,,,,,促胰島素分泌劑磺脲類 格列奈類,,,,,,,噻唑烷二酮類,胰島素,雙胍類,各類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用圖示,藥物治療,促進胰島素分泌類藥物——如磺脲類藥物 機 理：刺激胰島素釋放，增加對胰島素的敏感性 適應(yīng)癥：中年2型患者，飲食和運動療效不滿意者 禁忌癥：青少年發(fā)病的1型糖尿??；B細胞完全損害2型 患 者；糖尿病急性并發(fā)癥；嚴重感染；妊娠；對磺脲類藥物過敏者

29、 副作用：低血糖反應(yīng)、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng),藥物治療,胰島素增名敏劑類藥物——如雙胍類藥物： 機 理：作用于胰島外組織，增加周圍組織對糖的攝取和利用 適應(yīng)癥：2型飲食治療，磺脲類藥物不滿意；1型胰島素治療病情不穩(wěn)定，可減少胰島素劑量； 禁忌癥：同上 副作用：胃腸道反應(yīng)，頭痛頭暈，乳酸酸中毒,藥物治療,a葡萄糖苷酶抑制劑——如阿卡波糖類

30、 作用機制：減慢小腸上段對糖的吸收，形成全腸道的吸收，餐后血糖曲線平穩(wěn) 臨床應(yīng)用：可單獨或聯(lián)合使用 不良反應(yīng)：與磺脲類或胰島素聯(lián)合用時,易引起低血糖,藥物治療,噻唑烷二酮類藥物——如羅格列酮類 此類藥物對有胰島素抵抗的患者效果比較好，單獨使用這類產(chǎn)品不會引起低血糖，但是要注意經(jīng)常檢查肝功能的變化。,胰島素治療的適應(yīng)證,缺,急,慢,累,胰島素絕對缺乏,1型糖尿病 全胰腺切除,適應(yīng)證一,,性并發(fā)癥糖尿病急,應(yīng)激

31、狀態(tài),糖尿病處于 急性狀態(tài),適應(yīng)證二,糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變 嚴重合并癥：消耗性疾病及心、肝、腎功能不全,糖尿病慢性并發(fā)癥 和嚴重合并癥,適應(yīng)證三,2型糖尿病血糖未達標,經(jīng)飲食、口服藥物治療失敗者 未規(guī)律治療，血糖水平較高者,適應(yīng)證四,適應(yīng)證小結(jié),,胰島素絕對缺乏,缺,急,慢,累,糖尿病急性狀態(tài),糖尿病慢性并發(fā)癥 和嚴重合并癥,2型糖尿病血糖未達標,除前述外，還包括：妊娠、兒童、繼發(fā)高血糖,適應(yīng)

32、證小結(jié)：,胰島素制劑類型,按三個主要特征進行分類： 來源:動物胰島素、人胰島素、人胰島素類似物 純度: 單峰胰島素、單組分胰島素 作用時間：,,按作用時間分類：,,中效胰島素與長效胰島素類似物的作用t對比,,強化治療方案,,,,,,,,,時間,,6AM,8AM,12N,6PM,10PM,2AM,800,600,400,200,胰島素分泌 濃度(pmol/min),正常1型糖尿病,,,,人體胰島素分泌模式,P

33、olonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,,,,,,,,,,,,,,,胰島素治療后,,胰島素四次注射法,,,低血糖反應(yīng),胰島素的不良反應(yīng)：,局部脂肪萎縮/脂肪增生,過敏反應(yīng),藥物治療——胰島素治療,按作用時間分類 超短效、短效、中效、長效注射部位不同，吸收也不同；（腹部最快，臀部最慢） 不要頻繁換注射部位，會導(dǎo)致吸收不均，因而血糖忽高

34、忽低；盡量避免在運動部位注射，通常因吸收較快，而導(dǎo)致低血糖；注射后，如有出血，不要摩擦它，用消毒棉按在上面1-2分鐘；經(jīng)常檢查注射部位，如有腫塊、硬塊或表面疼痛等其它異?，F(xiàn)象，請及時和醫(yī)生護士聯(lián)系；并不再這部位注射；,胰島素,保存方法： 避免高溫及陽光照射,放在2~8度的冰箱中保存； 在從冰箱取出后，應(yīng)放至室溫再進行注射； 切勿將胰島素放在冰箱的冷凍室內(nèi)，一旦冷凍絕不能使用； 外出乘

35、飛機時，一定不能托運，防止冰凍及破碎； 請時刻關(guān)注胰島素的有效期,一、胰島素強化治療的優(yōu)勢,胰島素泵藥代動力學(xué)特點,提供基礎(chǔ)胰島素注射，占全天總量40-50% 給藥途徑 T 1/2 胰島素泵 13-20min 人體 6-8min 靜脈 8-16min

36、 皮下 2-4h,Adapted from Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.,基礎(chǔ)胰島素釋放方式的有效性,胰島素泵的藥代動力學(xué)優(yōu)點 -----有效消除日間血糖波動,CSII vs. MDI持續(xù)微劑量皮下輸注,有效減少胰島素皮下蓄積,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9

37、,,表皮,胰島素皮下蓄積,皮下脂肪,肌肉層,CSII vs. MDI使用短效/速效胰島素，吸收變異率小(吸收的差異3%比52%*)一個固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異胰島素不在皮下堆積（“皮下的胰島素庫”），減少了運動后的低血糖的危險,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,,胰島素泵的藥代動力學(xué)優(yōu)點,Insulin Pharmacodynamics are more

38、 Predictable with the Pump,,,,,,Glargine,,,,,,Pump,Detemir,NPH,Gold Standard,27%,46%,59%,Intrasubject Variabilityin Pharmacodynamics受試者間在藥效學(xué)上的變異,Lepore, 2000,Heise, 2003,二、胰島素泵強化治療的臨床優(yōu)勢,呂肖鋒；劉靜；武晉曉；等，華北國防醫(yī)藥，2

39、006年2月第18卷第1期,*,*,*,*,*治療后兩組比較P<0.01,1652例糖尿病患者分為CSII組（827例，其中1型46例）與MDI組（825例，其中1型25例）。治療后CSII組血糖控制顯著優(yōu)于MDI組。,初發(fā)2型患者的短期泵治療——理想,張星光;呂肖鋒;劉靜;等,中國誤診學(xué)雜志，2009 年10 月第9 卷第30 期,20例新診斷的2型糖尿病患者接受CSII治療兩周，治療后多點血糖明顯降低,（一）初發(fā)2型患者的短期

40、泵治療——理想,（一）胰島素泵與多次皮下注射比較——理想,張星光,呂肖鋒,焦秀敏，華北國防醫(yī)藥2008年2月第20卷第1期,胰島素泵與皮下注射胰島素對糖尿病鼻飼患者的臨床效果觀察,*兩組比較, P<0.05,（一）胰島素泵與多次皮下注射比較——理想,GA（mmol/L）,胰島素泵強化治療對糖化血清蛋白（GA）的影響,趙晶,呂肖鋒,韓瑛，中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13（9B），2940-2942.,陳彬，呂肖鋒*，劉福平, 中國熱帶醫(yī)

41、學(xué)2010,10(7),889,912.,MDI,CSII,P<0.001,（二 ）短期泵治療與多次胰島素注射的比較 ——快速,呂肖鋒；劉靜；武晉曉；等，華北國防醫(yī)藥，2006年2月第18卷第1期,,P<0.01,,,,,,P<0.05,CSII組比MDI更快的使血糖達標。CSII為3天左右，MDI需要一周以上

42、。,（二）胰島素泵治療與多次胰島素注射的比較 ——快速,呂肖鋒；劉靜；武晉曉；等，華北國防醫(yī)藥，2006年2月第18卷第1期,,P<0.01,,,CSII組低血糖發(fā)生比例顯著低于MDI組。,（三）胰島素泵治療與多次胰島素注射的比較

43、 ——安全,MDI,CSII,P<0.001,低血糖 (%),5.08%,20,15,10,5,0,,,,,,2.22%,血糖<4 mmolo/L,,（三）胰島素泵治療與多次胰島素注射的比較 ——安全,張星光,呂肖鋒,焦秀敏，華北國防醫(yī)藥,2008年2月第20卷第1期,CSII reduces

44、hypoglycemia,,Events per hundred patient years,Bell Rudolph Boland Chase,Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6.Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7.Boland, EA et al.,

45、 Diabetes Care 1999, 22:1779-84.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6.Bell, DSH, et al, Endocrine Practice 2000, 6:357-60.,（三）胰島素泵治療與多次胰島素注射的比較 ——安全,呂肖鋒；劉靜

46、；武晉曉；等，華北國防醫(yī)藥，2006年2月第18卷第1期,,P<0.05,,,（四）短期泵治療與多次胰島素注射的比較 ——胰島素用量少,（五）初發(fā)2型糖尿病短期泵強化治療與多次皮下注射——更高緩解率,陳彬，呂肖鋒*，劉福平, 中國熱帶醫(yī)學(xué)2010,10(7),889,912.,138例初發(fā)2型患者胰島素泵強化治療2周

47、緩解率（不需口服降血糖藥治療，血糖控制理想） 3個月：72.6% 6個月: 67.0% 12個月: 47.1% 24個月: 42.3% 促進胰島素第一時相分泌的恢復(fù),（六）初發(fā)2型短期胰島素泵強化治療 ——帶來長期血糖的控制,Weng JP, et al. Lanc

48、et 371:1753–1760. 2008,三、胰島素泵胰島功能的影響,圖1. CSII組治療前后IVGTT胰島素分泌曲線（n=19）,短期胰島素泵強化治療新診斷2型糖尿病胰島β細胞功能的影響,短期泵治療——改善I相胰島素分泌,武晉曉； 呂肖鋒； 焦秀敏；等，廣東醫(yī)學(xué)，2009年5月第30卷第5期,張星光;呂肖鋒;劉靜;等,中國誤診學(xué)雜志，2009 年10 月第9 卷第30 期,20例新診斷的2型糖尿病患者接受CSII治療兩周，治療前

49、后靜脈葡萄糖耐量試驗比較，發(fā)現(xiàn)治療后胰島素I相分泌顯著恢復(fù),短期泵治療 ——改善I相胰島素分泌,初發(fā)2型患者的短期泵治療 ——改善I相胰島素分泌,Weng JP, et al. Lancet 371:1753–1760. 2008,初發(fā)2型糖尿病患者采用胰島素泵短期強化治療可有效改善β細胞功能，從而更好地控制血糖。,胰島素急性相反應(yīng)(pmol/L.min),胰島素泵強化前,胰島素泵強化后

50、,AIR（uU/ml）,,,,P=0.010,武晉曉； 呂肖鋒； 焦秀敏；等，廣東醫(yī)學(xué)，2009年5月第30卷第5期,29例新診斷的2型糖尿病患者接受CSII治療兩周，治療后AIR水平顯著提高AIR： Acute Insulin Response急性胰島素反應(yīng),短期胰島素泵治療 ——提高AIR水平,HOMA-β,趙晶,呂肖鋒,韓瑛，中國全科醫(yī)學(xué)，2009,13（9B），2940-2943.,短期泵治療——改善β細胞功能,p<0.

51、01,方堃； 呂肖鋒，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2008年第8卷第1期,短期胰島素泵治療 ——改善胰島素抵抗胰島素抵抗指數(shù) HOMA IR=(FINS×FPG)/22.5，正常值為1,四、胰島素泵強化治療的其他優(yōu)勢,,P<0.01,,,方堃； 呂肖鋒，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2008年第8卷第1期,63例新診斷的2型糖尿病患者接受CSII治療兩周，治療后胰島素抵抗與血清C反應(yīng)蛋白水平顯著改善,（一）短期胰島素泵治療 ——降低

52、CRP水平,治療前后MDA比較,140,,,,,（二）短期胰島素泵治療 ——降低氧化應(yīng)激水平,MDA（丙二醛）：反映機體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度及細胞損傷的程度的指標。,P<0.05,趙晶,呂肖鋒,韓瑛，中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13（9B），2940-2942.,（三）短期胰島素泵治療 ——降低血內(nèi)臟脂肪素水平,P<0.

53、05,內(nèi)臟脂肪素（GA）mmol/L,韓瑛，呂肖鋒，趙晶等，2010，48（21），6-8.,（四）短期泵強化治療可顯著改善初診2型糖尿病患者內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）,牛鑫鑫,呂肖鋒,高宇等，中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13（12B），3967-3970.,五、小 結(jié),胰島素泵治療與多次皮下注射相比,血糖水平更理想快速達標安全達標減少胰島素用量改善胰島β細胞功能更好減輕胰島素抵抗更有效恢復(fù)第一時相分泌更明顯對新患糖尿

54、病更長的血糖緩解時間,更有效：降低CRP水平降低氧化應(yīng)激降低血內(nèi)臟脂肪素水平內(nèi)皮依賴性舒張功能,胰島素泵治療與多次皮下注射相比,胰島素泵適應(yīng)癥,1.短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,原則上適用于所有需要胰島素治療的糖尿病患者。以下情況，即使是短期使用，也可有更多獲益：1）1型糖尿病患者和需要長期強化胰島素治療的2型糖尿病患者，在住院期間可以通過胰島素泵治療穩(wěn)定血糖控制、縮短住院天數(shù)和為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)2）需要短

55、期胰島素治療控制高血糖的2型糖尿病患者3）糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制4）應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制 5）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者,酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷或伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖者不推薦胰島素泵治療。,2.長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,需要長期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，以下人群獲益更多： 1型糖尿病患者和需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者，特別是：血糖波動大，雖采用胰島素多次皮

56、下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；無感知低血糖者； 頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者； 作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者； 要求提高生活質(zhì)量者； 胃輕癱或進食時間長的患者,不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者,不需要長期胰島素治療者； 對皮下輸液管過敏者；不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者；患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握如何使用胰島素泵者； 有嚴重的心理障礙或精

57、神異常者 ；無監(jiān)護人的年幼或年長患者，生活無法自理者,胰島素泵基礎(chǔ)量調(diào)整方法,胰島素泵應(yīng)用胰島素的日總量,患者體重低于標準體重10%：T＝體重（Kg）×0.5×80%患者體重是標準體重：T＝體重（Kg）×0.6×80%患者體重超標10%時：T＝體重（Kg）×0.7×80%患者體重超重20%以上：T＝體重（Kg）×0.8×80%，

58、 同時考慮胰島素抵抗,根據(jù)體重計算 一日總量＝體重kg×（0.44┄0.8）×(80%--90%),根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(80%--90%),根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制不佳） 一日總量＝用泵前胰島素用量或適當增加,胰島素泵

59、用量分配方法,×80％--90%,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時基礎(chǔ)率,早,中,晚,用泵前總量,用泵總量,,,,,,,,×50%,×50%,40%,30%,30%,注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,CSII調(diào)整基礎(chǔ)量的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）黎明現(xiàn)象，可將基礎(chǔ)率加倍，特別是5am—7am，

60、 胰島素劑量甚至可從凌晨3：00開始?？紤]黃昏現(xiàn)象，此段基礎(chǔ)率相對高些，但低于黎明時分的基礎(chǔ)率。每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u—0.4u/小時 例如：2型患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應(yīng)該在10點或11 點開始設(shè)置一個較低的基礎(chǔ)率，這個基礎(chǔ)率按照每小時降低0.2U—0.4u逐步達到目標。臨床上基礎(chǔ)率常從3－6段開始胰島素泵應(yīng)用胰島素的日總量準確是血糖快速達標的關(guān)鍵成人初設(shè)基礎(chǔ)量是胰島素泵日

61、用量的50%,基礎(chǔ)率設(shè)定方法 （一）,系數(shù)法,正常人基礎(chǔ)胰島素分泌,兩個峰時： 5:00-7:00 16:00-18:00兩個谷時： 11:00-14:00 23:00-2:00,正常中國人基礎(chǔ)胰島素分泌的特點設(shè)立6段基礎(chǔ)率模式,基礎(chǔ)率的設(shè)置會提前1-2h,基礎(chǔ)率設(shè)定方法（一） 系數(shù)法,0:00 3:00 9:00

62、12:00 16:00 20:00 24:00,（ x表示平均每小時基礎(chǔ)率）,CSII初始每日基礎(chǔ)率計算－ 舉例,關(guān)某：男， 47歲，2型DM. 6年，體重91Kg, 身高180cm， 每日注射胰島素44U，兩短兩中治療不理想后帶泵。 －確定帶泵日總量 44U，基礎(chǔ)率給予44 × 50％＝22U －根據(jù)血糖監(jiān)

63、測結(jié)果給該患基礎(chǔ)率設(shè)置成 6 段： －計算每小時基礎(chǔ)率：R=22U ÷ 24＝0.9 U/h,因夜間代謝率 較低，給予較低的基礎(chǔ)率，黎明時受升糖激素影響， 可將基礎(chǔ)率增加， 因此6段基礎(chǔ)率分布設(shè)為－－,經(jīng)過7天血糖監(jiān)測調(diào)整，該患最終使用6段基礎(chǔ)率，空腹血糖達標，基礎(chǔ)總量用短效胰島素29.0U。,－0:00 - 3:00 ： 0.6×0.9 u/h=0.5

64、 －3:00 - 9:00 : 1.2×0.9 u/h =1.1 －9:00 - 12:00: 1.0×0.9 u/h=0.9 －12:00 -16:00：0.9×0.9 u/h=0.8 －16:00 -20:00：1.1×0.9u/h=1.0 —20:00-24:00: 0.8×0.9u/h=0.7,C

65、SII基礎(chǔ)率調(diào)整過程－ 舉例,關(guān)某：男， 47歲，2型DM. 6年，體重91Kg, 身高180cm， 每日注射胰島素44U，兩短兩中治療不理想后帶泵。使用短效胰島素。血糖控制要求達到理想目標。早餐7：00；午餐12：00，晚餐18：00,－0:00 - 3:00 ： 0.5 u/h －3:00 - 9:00 : 1.1 －9:00 - 12:00: 0.9

66、 －12:00 -16:00：0.8 －16:00 -20:00：1.0 —20:00-24:00: 0.7,經(jīng)過7天血糖監(jiān)測調(diào)整，該患最終使用6段基礎(chǔ)率，空腹血糖達標，基礎(chǔ)總量用29.6U。,基礎(chǔ)率設(shè)定方法（二）,查表表,基礎(chǔ)率設(shè)定方法（二）：基礎(chǔ)量分6段參考,調(diào)整基礎(chǔ)率（精細調(diào)整-1）,每餐前BG與前一餐餐后2小時BG相比，改變〈30mg/dL（1.7mmol/l）： 睡前 vs

67、 晚餐后2小時 3am vs 睡前 早餐前 vs 3am1、調(diào)整時1型按照0.1-0.2u/h 增減，2型按照0.2-0.4u/h增減2、餐前血糖高調(diào)整基礎(chǔ)率 30mg/dL=1.7mmol/l,30原則：,以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量,體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變

68、化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am 基礎(chǔ)率減少；黎明時增加2—3倍 （與3am 基礎(chǔ)率比較）月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能 減少基礎(chǔ)率生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率圍手術(shù)期：具體情況具體分析合并其他用藥：如強的松，需增加基礎(chǔ)率,胰島素泵向?qū)?某患，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖?？刂颇繕瞬颓?lt;6.1m

69、mol/L，餐后<8.0mmol/L,讓我們一起上路吧…,胰島素泵向?qū)?,基礎(chǔ)量 24u,餐前量 22u,分段基礎(chǔ)率,早8u,中7u,晚7u,未用過胰島素，公斤體重×0.44-0.8(0.6),46u,,,,,,,×50%,×50%,40%,30%,30%,注：兒童需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,51u × 90%,,,,基礎(chǔ)率6段法,Medtronic Diabet