肝膽顯像

1、第十七章 肝膽顯像,第一節(jié) 肝膽動(dòng)態(tài)顯像 第二節(jié) 肝血流灌注和肝血池顯像 第三節(jié) 肝膠體顯像 第四節(jié) 脾臟顯像 第五節(jié) 門(mén)靜脈分流的定量 第六節(jié) 呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)肝功能,1,第十七章 肝膽顯像,2,,,,,,,,,,,,,1,肝血竇-肝血流灌注和血池顯像,2,,,吞噬細(xì)胞-肝膠體顯像,3,,放射性核素肝膽顯像,,肝細(xì)胞-肝膽動(dòng)態(tài)顯像,,第一節(jié) 肝膽動(dòng)態(tài)顯像,一、顯像原理二、顯像劑三、顯像方法四、介入試驗(yàn)

2、五、正常影像六、臨床應(yīng)用,3,一、顯像原理,肝細(xì)胞自血液中選擇性地?cái)z取肝膽顯像劑，并通過(guò)近似于處理膽紅素的過(guò)程，將其分泌入膽汁，繼而經(jīng)由膽道系統(tǒng)排泄至腸道；應(yīng)用肝膽顯像可觀察藥物被肝臟攝取、分泌、排出至膽道和腸道的過(guò)程，從而了解肝膽系的形態(tài)，評(píng)價(jià)其功能；肝細(xì)胞功能正常是肝膽顯影的前提，膽道通暢是放射性藥物積聚于膽囊及出現(xiàn)在腸道的條件。,4,肝臟顯像原理與方法,5,立即,常用的肝膽顯像劑99Tcm－EHIDA99Tcm－DISI

3、DA 99m-Tc-PMT,,,取仰臥位γ camera5 min／幀采集 60 min dynamic imaging,單核巨噬細(xì)胞吞噬,血管,單核巨噬細(xì)胞,Ca,99Tcm－植酸鹽,Ca,99Tcm－植酸鹽,,肝細(xì)胞,肝細(xì)胞攝取,99Tcm－EHIDA,99Tcm－EHIDA,iv 顯像劑,鑒別先天性膽道閉鎖新生兒肝炎苯巴比妥試驗(yàn),是最理想的肝膽顯像劑血液清除快、肝臟通過(guò)時(shí)間短膽管系統(tǒng)顯影好、經(jīng)腎臟排

4、出少受血清膽紅素濃度影響小,急性膽囊炎膽囊持續(xù)不顯影延至2－4 h顯像,了解膽囊收縮功能，囑患者進(jìn)食脂餐，觀察膽囊收縮情況。,口服苯巴比妥鈉 2.5 mg / kg 每日 2 次，連服 5 日,二、顯像劑,顯像劑主要有：99mTc-EHIDA，它符合了理想的肝膽顯像劑所具備的特點(diǎn)：①自血漿中迅速地被肝臟多角細(xì)胞清除；②肝臟攝取率高；③在肝細(xì)胞內(nèi)通過(guò)迅速（分泌速度快）；④膽汁中濃度高；⑤在腸道內(nèi)不被或很少被重吸收

5、；⑥尿中排泌率低；⑦受血清膽紅素增高的影響??；⑧易于制備，從而得到廣泛的應(yīng)用。,6,三、顯像方法,1、病人準(zhǔn)備：檢查前病人至少禁食4—12ｈ；病人取仰臥位，靜脈注入放射性藥物后即刻使用SPECT進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)采集血流灌注像，并于5、10、20、30、45、60 min分別作靜態(tài)顯像或以每分1幀/1min（或1幀/5min ）連續(xù)采集至60 min。,7,三、顯像方法,2、采集方法：必要時(shí)加攝其它體位，如為觀察膽囊可加攝右側(cè)或右

6、前斜位像有助于診斷；高度懷疑急性膽囊炎、膽囊60 min未顯影時(shí)應(yīng)加攝3—4 h延遲像，也可使用嗎啡介入試驗(yàn)；某些病變，如膽總管梗阻、膽管狹窄等須在18—24 h做延遲顯像；診斷膽漏時(shí)，更需要通過(guò)多體位、多次延遲影像獲得確診。,8,三、顯像方法,3、介入試驗(yàn)：利用藥物或生理、物理因素的介入引起膽流動(dòng)力學(xué)改變，用以檢測(cè)膽道功能，提高診斷率；常用的介入因素如下：1、膽囊收縮試驗(yàn)2、嗎啡試驗(yàn)3、苯巴比妥試驗(yàn),9,四、正常影像,

7、注射顯像劑后：5min：肝影清晰；15min：膽囊開(kāi)始顯影； 20min：肝影逐漸消退；60min：肝膽影像消退，只見(jiàn)腸管內(nèi)大量放射性。,10,五、臨床應(yīng)用,1、急性膽囊炎的診斷2、慢性膽囊炎3、膽管先天性囊狀擴(kuò)張癥4、黃疸的鑒別診斷5、新生兒膽管疾病的鑒別診斷6、膽總管梗阻的診斷7、不完全性膽總管梗阻的診斷8、肝膽道手術(shù)后的評(píng)價(jià)9、肝細(xì)胞癌的定性診斷,11,1、急性膽囊炎的診斷,急腹癥情況下，具有正常的肝臟影像

8、、肝膽管顯影、腸道排泄相正常，而膽囊持續(xù)不顯影，可證實(shí)急性膽囊炎的臨床診斷。,12,急性膽囊炎最特異的病理生理表現(xiàn)為炎癥、水腫或其它原因所造成的膽囊管梗阻；,2、慢性膽囊炎,膽囊延遲1- 4 h顯影是大部分慢性膽囊炎的明顯特征；膽囊顯影越滯后，診斷慢性膽囊炎的符合率越高；大部分正常人中，膽囊先于腸道顯影；腸道先于膽囊出現(xiàn)放射性是慢性膽囊炎的一個(gè)非敏感的但卻是非常特異性的征象；出現(xiàn)這一征象提示慢性膽囊炎的可能在75%以上。,13,

9、3、診斷膽管先天性囊狀擴(kuò)張癥,先天性膽總管囊腫在肝膽動(dòng)態(tài)顯像圖上的表現(xiàn)為膽總管擴(kuò)張部分的放射性滯留，構(gòu)成橢圓形或梭形濃聚影，可在肝影、膽囊影消退后仍殘存。,14,4、黃疸的鑒別診斷,臨床上黃疸可分為：① 肝細(xì)胞性黃疸② 梗阻性黃疸,15,4、黃疸的鑒別診斷,16,肝細(xì)胞性黃疸,肝細(xì)胞受損，肝影較模糊；心血池影一直存在；膽道不顯影；腸影延遲。,梗阻性黃疸,肝臟顯像清晰，膽道內(nèi)不見(jiàn)放射性分布。,5、新生兒膽管疾病的鑒別診斷,新生

10、兒黃疸最常見(jiàn)的原因有：① 先天性膽道閉鎖 ② 新生兒肝炎,17,5、新生兒膽管疾病的鑒別診斷,18,膽道閉鎖,若肝膽顯像肝顯影良好，而腸道不出現(xiàn)放射性，追蹤至 24 h 仍不見(jiàn)腸道出現(xiàn)放射性，苯巴比妥試驗(yàn)?zāi)懼倥艧o(wú)效，即可診斷膽道閉鎖。,肝膽顯像表現(xiàn)為腸道放射性延遲或不出現(xiàn)放射性，一般苯巴比妥試驗(yàn)?zāi)懼倥庞行А?新生兒肝炎,5、新生兒膽管疾病的鑒別診斷,19,先天性膽道閉鎖,新生兒肝炎,6、膽總管梗阻的診斷,

11、膽總管梗阻可由膽總管結(jié)石、腫瘤和膽總管狹窄所引起；膽總管梗阻的診斷常由超聲顯像發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張而作出；盡管放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像對(duì)膽總管梗阻具有非常特征性的表現(xiàn)，如肝臟攝取良好，而無(wú)膽汁從膽道排出，但一般不作為首選診斷方法。,20,7、不完全性膽總管梗阻的診斷,超聲和膽道造影很難發(fā)現(xiàn)由于結(jié)石而造成的不完全性膽總管梗阻；肝膽動(dòng)態(tài)顯像可以通過(guò)顯像劑從膽道至腸道排泄延遲（大于60min）這一特征性的表現(xiàn)來(lái)診斷或提示不完全性膽總管梗阻。,2

12、1,8、肝膽道手術(shù)后的評(píng)價(jià),膽系術(shù)后放射性核素肝膽顯像能提供下述有用信息：①術(shù)后有無(wú)膽道閉塞；②膽道、腸道吻合術(shù)后吻合口的通暢性；③Billroth II 式手術(shù)后的膽流暢通情況，有無(wú)膽汁-胃、食道逆流；④有無(wú)膽漏；⑤肝移植術(shù)后有無(wú)排斥反應(yīng)，有無(wú)感染或膽道梗阻。,22,23,胃內(nèi)膽汁反流 注射顯像劑后顯像，可見(jiàn)明顯胃輪廓影,24,術(shù)后膽漏膽囊切除術(shù)后4天CT示腹腔內(nèi)積液，為確定液體是否為膽汁，有無(wú)膽漏存在

13、，而行肝膽動(dòng)態(tài)顯像。從左到右依次為注射顯像劑后60min、2h、4h、6h所獲得的影像，可見(jiàn)膽汁局限在肝臟與胸壁之間。,9、肝細(xì)胞癌的定性診斷,正常肝組織攝取肝膽顯像劑后，迅即通過(guò)分泌、排出的過(guò)程，將其排入膽道系統(tǒng)，肝區(qū)放射性迅速降低；而肝癌病灶缺乏有效的膽道系統(tǒng)，攝入的顯像劑無(wú)法及時(shí)排出，因此，放射性淤滯于病灶局部。,25,肝膽顯像劑作延遲顯像診斷肝癌的原理：肝細(xì)胞癌起源于肝細(xì)胞，因此有可能攝取肝膽顯像劑；,第二節(jié) 肝血流灌注

14、和肝血池顯像,肝臟的血液供應(yīng) 25% 來(lái)自肝動(dòng)脈 75% 來(lái)自門(mén)靜脈大于4cm的肝海綿狀血管瘤被視為巨大血管瘤；肝血池顯像診斷肝血管瘤具有很高的特異性和準(zhǔn)確性。,26,,一、原理,1、動(dòng)脈期：“彈丸” 注射 99Tcm－RBC 后，顯像劑快速流經(jīng)主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和脾、腎血管而使其顯影，此期歷時(shí) 6－8 s，正常肝臟血液僅 25％ 由肝動(dòng)脈供應(yīng)，故此時(shí)肝

15、臟不顯影。,27,肝動(dòng)脈灌注陽(yáng)性,1、動(dòng)脈期：肝內(nèi)有惡性腫瘤時(shí)，由于腫瘤血液大部分由肝動(dòng)脈供應(yīng)，故于動(dòng)脈期可見(jiàn)腫瘤部位有明顯的肝動(dòng)脈灌注，稱(chēng)為灌注陽(yáng)性。,28,一、原理,2、靜脈期：6－8 s 以后門(mén)靜脈開(kāi)始灌注，99Tcm－RBC 自門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，由于 75％ 的血液來(lái)自門(mén)靜脈，故肝內(nèi)放射性逐漸增高；當(dāng) 99Tcm－RBC 在全身血循環(huán)中達(dá)平衡后，肝臟呈放射性均勻顯影；肝血管瘤因瘤體含血量高，故放射性顯著高于周?chē)８谓M織

16、，典型者濃度近似心血池，呈“過(guò)度填充”現(xiàn)象。,29,30,肝膠體顯像,肝血池顯像,肝血管瘤,二、顯像劑,用作肝血流和肝血池顯像的顯像劑：99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞（99mTc-RBC）最為常用。,31,三、顯像方法,病人無(wú)需特殊準(zhǔn)備；使用高锝酸鹽（99mTcO4）標(biāo)記紅細(xì)胞，劑量20—30 mCi，彈丸式靜脈注射作血流灌注顯像；用SPECT分別采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.5—2h延遲影像（血池相），必要時(shí)加作斷層顯像。,32

17、,三、顯像方法,33,1、肝血流灌注相,病人臥于SPECT探頭下，自肘靜脈以“彈丸”式注入顯像劑后即刻開(kāi)始連續(xù)攝片，每1幀/2～3 s，取9～16幀，為肝血流灌注相,靜態(tài)顯像：分別作前、右側(cè)和后位等影像，必要時(shí)需延長(zhǎng)顯像至1～5 h；對(duì)小的病變有必要加作斷層顯像，有助于檢查出較小的或多發(fā)的病變。,2、肝血池相,四、正常影像,1、動(dòng)脈灌注影像：動(dòng)脈期：腹主動(dòng)脈顯影后 6－8s內(nèi)，肝區(qū)放射性極少；靜脈期： 6－8s后肝臟逐漸顯影，放射

18、性分布基本均勻； 2、肝血池?cái)鄬佑跋瘢?與肝斷層相似，心血池、脾及腎均顯影。,34,動(dòng)脈灌注影像,五、臨床意義,肝血管瘤的診斷：肝膠體顯像：表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)放射性缺損區(qū)；肝血池顯像：該缺損區(qū)呈“過(guò)度填充”現(xiàn)象。,35,肝膠體顯像,肝血池顯像,第三節(jié) 肝膠體顯像,一、原 理：是以顆粒大小適當(dāng)?shù)姆派湫阅z體為顯像劑，靜脈注射后，被肝臟內(nèi)具有吞噬功能的庫(kù)普弗細(xì)胞所吞噬，且能在其間存留較長(zhǎng)時(shí)間而不被迅速排出，通過(guò)

19、SPECT獲得肝臟或脾臟影像；大多數(shù)肝內(nèi)病變（如肝癌、囊腫、膿腫、血管瘤等）與正常肝組織不同，不具有庫(kù)普弗細(xì)胞，因此病變部位失去吞噬肝膠體顯像劑的功能，顯示為放射性分布缺損或減低。,36,肝臟顯像原理與方法,37,15min后,常用的肝臟顯像劑99Tcm－植酸鹽,,,取仰臥位行靜態(tài)顯像，必要時(shí)行斷層顯像,單核巨噬細(xì)胞吞噬,血管,單核巨噬細(xì)胞,Ca,99Tcm－植酸鹽,Ca,99Tcm－植酸鹽,,肝細(xì)胞,肝細(xì)胞攝取,99T

20、cm－EHIDA,99Tcm－EHIDA,iv 顯像劑,二、顯像劑,目前最常用的顯像劑為：99mTc-硫膠體和99mTc-植酸鹽等。,38,三、顯像方法,病人無(wú)須特殊準(zhǔn)備；靜脈注射99mTc-植酸鹽5mCi，15 min后開(kāi)始顯像；根據(jù)需要可作平面顯像與斷層顯像；通過(guò)計(jì)算機(jī)重建獲得肝臟的橫斷面、冠狀面和矢狀面的斷層圖像并可獲得肝臟三維立體影像。,39,四、正常影像,（一）肝平面顯像1、肝臟的大小2、肝臟的形態(tài)3、肝臟

21、的位置4、肝內(nèi)、外放射性分布狀態(tài)（二）肝斷層顯像,40,正常肝臟影像,41,42,正常肝臟影像,五、異常影像,1、肝區(qū)局限性放射性稀疏或缺損：表現(xiàn)為單個(gè)或數(shù)個(gè)放射性稀疏或缺損區(qū)；見(jiàn)于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌、血管瘤、肝膿腫、肝囊腫等；2、肝內(nèi)放射性分布彌漫性稀疏：肝內(nèi)放射性分布不均勻，表現(xiàn)為多數(shù)散在的斑點(diǎn)狀、斑片狀放射性減低區(qū)，伴有肝臟大小和形態(tài)上的變化；常為肝炎、肝硬化、肝吸蟲(chóng)病等彌漫性實(shí)質(zhì)性疾病以及肝內(nèi)惡性腫瘤的表現(xiàn)。,43