2018-流感防治-羅中急診

1、2018 流感防治,深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 急診科 胡波2018-01-21,在廣州一個(gè)公益健康講壇上，鐘南山院士解讀今年流感特點(diǎn)，指出當(dāng)前流行的乙型流感病毒有了一些變異，在受感染的人群中，乙型山形 (yamagata)病毒明顯增多。 目前國(guó)內(nèi)使用三價(jià)流感疫苗未能覆蓋這一亞型，未能對(duì)目前這波乙型流感起到理想的預(yù)防作用，他呼吁盡快將生產(chǎn)四價(jià)疫苗將之納入其中。 他還提醒，今年3月份可能出現(xiàn)新一波流感，應(yīng)加強(qiáng)流感疫苗

2、免疫注射，希望有關(guān)部門提高對(duì)目標(biāo)人群免疫注射預(yù)防的資助。,鐘南山院士解讀今年流感特點(diǎn),流感至今仍是我們無(wú)法預(yù)測(cè)的威脅。不像天花的毒株是固定的，流感的毒株老是在變，不斷逃避人類的免疫攻擊。目前我國(guó)使用的疫苗為三價(jià)流感疫苗，包含A（H1N1）pdm09,A(H3N2)和B型的（Victoria）這3種抗原組分。但從去年底到今年初，乙型流感病毒又有所變異，B型的Yamagata型明顯增多，現(xiàn)有乙型疫苗的匹配性跟不上，未能對(duì)目前這波流感起

3、到預(yù)防作用，人群發(fā)病數(shù)翻倍。,鐘南山如是說(shuō)：,“2013年至今，我國(guó)內(nèi)地27個(gè)省份累計(jì)報(bào)告人感染H7N9禽流感病例1533例，死亡607人，病死率約39.6%。” 鐘南山提醒，禽流感（以H7N9為主）進(jìn)入第5個(gè)流行季，雖然現(xiàn)在還沒(méi)有直接證據(jù)，但按近些年來(lái)流行規(guī)律，一般是在1~3份出現(xiàn)。,鐘南山提醒：要防今年3月可能出現(xiàn)的新一波流感,流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn),突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，易傳染。造成不同程度的流行。引起每年流行，流

4、行具有季節(jié)性。發(fā)病率高，人群普遍易感。,病原學(xué),分為甲、乙、丙、丁四型：甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚(yú)和水貂等。乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。,目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata

5、系。,流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃ 條件下 30 分鐘可滅活。,甲型流感和乙型流感有什么區(qū)別？,流行性不同：甲型流感常呈暴發(fā)或小流行，也可引起大流行甚至世界性大流行。它在動(dòng)物中（如雞、火雞、鵝、鴨、豬、馬、駱駝、貓、貂、海豹、鯨魚(yú)等）廣泛分布，也能在動(dòng)物中流行，并造成大批動(dòng)物死亡。 乙型流感呈暴發(fā)或小流行，不引起世界性流感大流行。至今還未找到它存在于人之外的其他動(dòng)物中的證據(jù)。,甲型流感和

6、乙型流感有什么區(qū)別？,抗原變異不同： 甲、乙型流感病毒形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能均相似，但甲型流感病毒抗原性與乙型流感病毒完全不同。 流感病毒的抗原變異就是指H和N抗原結(jié)構(gòu)的改變。甲型流感病毒的抗原變異較快，一般認(rèn)為1～3年可發(fā)生一次。乙型流感病毒的抗原變異很慢。,甲、乙型流感病毒通過(guò) HA 結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量

7、新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過(guò)呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn) ARDS、休克及多臟器功能衰竭。,發(fā)病機(jī)制,呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。,病理變化,傳染源

8、,流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。感染后3～5小時(shí)即可復(fù)制排出病毒。發(fā)病第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰。一般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周。受感染動(dòng)物也可成為傳染源。,傳播途徑,流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。,人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。

9、 近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播,易感人群,人群普遍易感。較高比例的隱性傳染。控制難度大。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染。,臨床表現(xiàn),潛伏期1-7天，多為2-4天。多種流感樣癥狀 突發(fā)高熱。 咳嗽（常為干咳）。 咽痛、流涕或鼻塞。 頭痛。 肌肉和關(guān)節(jié)痛。 全身不適。,部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于兒童乙型流感。,并發(fā)癥,并發(fā)癥,,0

10、 1 2 3 4 5 6 7 8天,,持續(xù)時(shí)間,,,高危人群：癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)癥的發(fā)生原發(fā)病的加重,,,,,普通人群,,癥狀的嚴(yán)重程度,,自愈性,流感的預(yù)后,重癥病例的高危人群,指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群年齡大于30)。妊娠期婦女。,兒童發(fā)生流感重

11、癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高,兒童因呼吸道保護(hù)屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見(jiàn)。兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達(dá)10-27%。,某兒童醫(yī)院,各地醫(yī)院兒科爆滿，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的消息，目前我國(guó)已進(jìn)入流感冬季流行高峰季節(jié)，流感樣病例比例高于過(guò)去3年同期水平。 北京市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的2017年第51周（2017年12月18日至24日）流感統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，咱們可以看到近1個(gè)

12、月，流感發(fā)病人數(shù)呈直線上升，僅僅這7天，上報(bào)人數(shù)就有5298例。,圖片來(lái)自北京衛(wèi)計(jì)委,常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人。其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。,流感對(duì)老年人群的影響,誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作20%-30% COPD急性發(fā)作與流感病毒誘發(fā)引起

13、。30%慢性支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起。誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭。加重糖尿病病情流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。,流感可加重原有疾病慢性疾病患者,流感對(duì)妊娠婦女的影響,中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)

14、致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療者病死率明顯增加。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。血生化部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。,我院具有的實(shí)驗(yàn)室檢查：,甲型/乙型流感病毒抗原檢測(cè) 編碼：40118 ￥95 咽拭子,病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè),采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢

15、。病毒核酸檢測(cè)?？焖倏乖瓩z測(cè)。血清學(xué)檢測(cè)。病毒分離培養(yǎng)。,影像學(xué)檢查,并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。,新型甲型H1N1流感病毒性肺炎,診 斷,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。臨

16、床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。,診 斷,確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,重癥病例,持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。呼吸

17、頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。合并肺炎。原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。,危重病例,呼吸衰竭急性壞死性腦病。膿毒性休克。多臟器功能不全。出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。,鑒別診斷,普通感冒。其他類型上呼吸道感染。其他下呼吸道感染。,流感和普通感冒的主要區(qū)別,根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定住院治療或門診治療。盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群。

18、可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)才考慮使用。,流感的治療原則,1. 對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。2. 住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn) 1 條或 1 條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器官功能障礙。3.

19、非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4. 流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。5. 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。6. 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。,基本原則,對(duì)癥治療,高熱者可進(jìn)行物理降溫，或

20、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。減少不必要的靜脈輸液。,抗病毒治療,重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物 = 唯一保護(hù)因素。發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h，癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長(zhǎng)。無(wú)重癥高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48 h，為縮短病程、減少并發(fā)

21、癥也可以抗病毒治療,可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護(hù)更多正 常的呼吸道上皮細(xì)胞。抑制病毒對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減 輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。保護(hù)其他易感人群、高危病人和醫(yī)護(hù)工作者。,早期經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療的益處,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧斯他韋 扎納米韋帕拉米韋M2 離子通道抑制劑 金剛烷胺金剛乙胺,病毒融合阻斷劑阿比多

22、爾英加韋林 RNA聚合酶抑制劑法匹拉韋中醫(yī)中藥,神經(jīng)氨酸酶NA,NA的作用分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。保證病毒從感染細(xì)胞的釋放。防止病毒釋放后形成聚集體。,神經(jīng)氨酸酶是流感病毒顆粒表面的一種由蛋白構(gòu)成的酶，是病毒復(fù)制和擴(kuò)散所最關(guān)鍵的酶。病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑（Nueraminidase inhibitor ）是繼金剛烷胺和流感疫苗后的一類全新作用機(jī)制的流感防治藥，能選擇性地抑制呼吸道病毒表面神

23、經(jīng)氨酸酶的活性，阻止子代病毒顆粒在人體細(xì)胞的復(fù)制和釋放，有效地預(yù)防感冒和緩解癥狀，在感冒初期48 小時(shí)應(yīng)用，可明顯縮短流感的持續(xù)時(shí)間。,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,顯著減輕流感造成的危害,神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)流感治療的益處,對(duì)甲型、乙型流感均有療效。療程5天。重癥病例增加劑量，延長(zhǎng)療程。,奧司他韋,奧司他韋能把流感病毒黏在細(xì)胞表面，不讓它們進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)完成復(fù)制和釋放，減少體內(nèi)病毒的量，病毒對(duì)身體的刺激就會(huì)減輕，縮短發(fā)熱和疾病癥狀的持續(xù)時(shí)間，大約可

24、以減少1-3天的病程。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，還可降低并發(fā)癥（中耳炎，肺炎和呼吸衰竭）的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)FDA已批準(zhǔn)，年齡＞14d 新生兒就可以用于治療，但預(yù)防時(shí)，僅批準(zhǔn)1歲以上兒童使用，但是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)CDC已經(jīng)批準(zhǔn)該藥可以用于3月齡以上孩子的流感預(yù)防。,奧司他韋,扎那米韋,1999年美國(guó)批準(zhǔn)用于7歲以上人群的甲型和乙型型流感治療以及5歲以上人群的預(yù)防性抗流感病毒治療。吸入噴霧劑，可誘導(dǎo)支氣管痙攣，不推薦用于有潛在肺疾病患者，乳糖過(guò)敏者亦

25、不可應(yīng)用。用法：成人及7歲以上兒童，10mg,bid。不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等，還可引起過(guò)敏反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀。,帕拉米韋,輕癥患者1d；重癥患者1-5d，劑量可加倍。,M2離子通道抑制劑,主要藥物：金剛烷胺、金剛乙胺。臨床應(yīng)用：僅對(duì)甲型流感病毒有效；治療劑量(最優(yōu)治療劑量)與產(chǎn)生副作用的劑量很接近。臨床耐藥情況：由于M2蛋白的S31N突變體，幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009

26、年甲型H1N1流感病毒均已對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺產(chǎn)生了耐藥，且耐藥在用藥后可迅速出現(xiàn)，并出現(xiàn)交叉耐藥和有神經(jīng)毒性。,慎用金剛烷胺類制劑,我國(guó)食藥監(jiān)局于2012年5月對(duì)含鹽酸金剛烷胺的OTC說(shuō)明書進(jìn)行修訂。對(duì)于僅用于兒童的氨金黃敏顆粒、小兒氨酚烷胺顆粒、小兒復(fù)方氨酚烷胺片，刪除“1歲以下兒童應(yīng)在指導(dǎo)下使用”，增加“因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數(shù)據(jù)，新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品”。對(duì)于可用于兒童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏膠

27、囊，將“5歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”修訂為“5歲以下兒童不推薦使用”。,中醫(yī)藥治療,中醫(yī)藥治療,中醫(yī)藥治療,中醫(yī)藥治療,重癥病例的治療,治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。,預(yù)防,疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效

28、的手段。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。藥物預(yù)防藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施。可使用奧司他韋、扎那米韋等。醫(yī)院感染控制執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則。,預(yù)防流感的四大提醒：,1.學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院等集體單位要提高警惕，采取晨檢、缺勤登記、病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境通風(fēng)消毒等流感防控措施。2.各類人流密集、流動(dòng)性大

29、的車站、商場(chǎng)等公共場(chǎng)所，要加強(qiáng)通風(fēng)、環(huán)境消毒等防控措施，科學(xué)做好公共場(chǎng)所、交通工具等各類重點(diǎn)場(chǎng)所流感防控工作。3.市民要提高防病和自我保健意識(shí)，保持充足睡眠，均衡飲食，加強(qiáng)鍛煉，出現(xiàn)流感癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.老人、兒童和體弱多病者可到疾控中心或預(yù)防接種門診接種流感疫苗。,下次流感爆發(fā)只是時(shí)間問(wèn)題，預(yù)防尤為關(guān)鍵。一些西方國(guó)家接種疫苗高達(dá)全人口的30%左右，我國(guó)只有1%左右。,應(yīng)對(duì)流感，免疫注射是最好的預(yù)防方法,小結(jié),流感傳染性強(qiáng)，重癥