2016.8.16執(zhí)業(yè)醫(yī)師--中醫(yī) 中西醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)第三節(jié)

1、診斷學(xué)基礎(chǔ),,,,,,,,,,,（五）四肢與關(guān)節(jié)檢查1.形態(tài)異常（1）匙狀甲：缺鐵性貧血（2）杵狀指（趾）常見(jiàn)于： 1）呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸等。 2）某些心血管疾?。喝绨l(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。2.浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性：膝關(guān)節(jié)腔大量積液。3.壓下時(shí)如同觸及絨墊的柔軟感：結(jié)核性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)積液。,十一、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）中樞型和周?chē)兔嫔窠?jīng)麻痹鑒別點(diǎn),十二、運(yùn)

2、動(dòng)功能檢查一、震顫靜止性震顫——帕金森病。動(dòng)作性震顫——小腦病變。撲翼樣震顫——肝性腦病。二、舞蹈癥——兒童腦風(fēng)濕病變。三、手足搐搦——低鈣血癥和堿中毒。,,第四單元實(shí)驗(yàn)室診斷考綱要求：1.血液的一般檢查 2.血栓與止血檢查3.骨髓檢查 4.肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢查5.腎功能檢查 6.常用生化檢查7.酶學(xué)檢查

3、 8.免疫學(xué)檢查9.尿液檢查 10.糞便檢查11.痰液檢查 12.漿膜腔穿刺液檢查13.腦脊液檢查,復(fù)習(xí)要點(diǎn)：一、血液的一般檢查（一）血紅蛋白測(cè)定和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.參考值（1）血紅蛋白男：120～160g／L；女：110～150g／L；新生兒：100～190g／L。（2）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男：（4.0～5.5）×1012／L；女

4、：（3.5～5.0）×1012／L；新生兒：（6.0～7.0）×1012／L。,2.臨床意義（1）紅細(xì)胞和血紅蛋白減少單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量低于參考值低限，稱(chēng)為貧血。,（二）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)1.參考值（1）白細(xì)胞總數(shù)成人：（4～10）×109／L；兒童：（5～12）×109／L；新生兒：（15～20）×109／L。（2）分類(lèi)計(jì)數(shù)1）中性桿狀核：0.O

5、1～0.05；2）中性分葉核：0.50～0.70；3）嗜酸性粒細(xì)胞：0.005～0.05；4）嗜堿性粒細(xì)胞：0～0.O1；5）淋巴細(xì)胞：0.20～0.40；6）單核細(xì)胞：0.03～0.08。,2.臨床意義（1） 中性粒細(xì)胞增多或減少的常見(jiàn)原因,3.中性粒細(xì)胞的核象變化中性粒細(xì)胞的核象是指粒細(xì)胞的分葉狀況，反映粒細(xì)胞的成熟程度。（1）核左移——各種病原體所致的感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。（2）核右移

6、——為骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)所致。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血，若在疾病進(jìn)行期突然發(fā)現(xiàn)核右移，表示預(yù)后不良。（3）中性粒細(xì)胞的中毒性改變——各種嚴(yán)重感染、中毒、惡性腫瘤及大面積燒傷等。,4.嗜酸性粒細(xì)胞 （1）嗜酸性粒細(xì)胞增多——過(guò)敏+寄生蟲(chóng)+血液病。（2）嗜酸性粒細(xì)胞減少——傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)。（3）嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞增多——慢性粒細(xì)胞白血病等。5.淋巴細(xì)胞（1）淋巴細(xì)胞增——感染性疾?。褐饕獮椴《靖腥?，

7、也見(jiàn)于某些桿菌感染，如結(jié)核病、百日咳、布魯菌病。,（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞減少——骨髓造血功能減低，見(jiàn)于再生障礙性貧血、骨髓病性貧血（如白血?。＃?）貧血療效觀察 貧血病人，給予有關(guān)抗貧血藥物后，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高說(shuō)明治療有效。,（四）紅細(xì)胞沉降率測(cè)定病理性增快 1）各種炎癥：如細(xì)菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱和結(jié)核病活動(dòng)期。2）損傷及壞死、心肌梗死等。3）惡性腫瘤。4）各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y：如多發(fā)性骨髓瘤、感染性

8、心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化等。5）貧血。,二、血栓與止血檢查（一）出血時(shí)間（BT）測(cè)定 出血時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于：（1）血小板顯著減少：如原發(fā)性及繼發(fā)性血小板減少性紫癜。（2）血小板功能不良（3）毛細(xì)血管壁異常（4）某些凝血因子嚴(yán)重缺乏,（二）血小板計(jì)數(shù)（PC或plt）1.參考值（100～300）×109／L。2.臨床意義：血小板數(shù)低于100×109／L——再障、急性白血病、原發(fā)性血小板減少

9、性紫癜、脾功能亢進(jìn)等。血小板數(shù)高于400×109／L為血小板增多。,（四）凝血時(shí)間（CT）測(cè)定（1）凝血時(shí)間延長(zhǎng)——血漿Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子嚴(yán)重減少（重癥A、B型血友病，遺傳性因子Ⅺ缺乏癥），凝血酶原嚴(yán)重減少（先天性凝血酶原缺乏癥），纖維蛋白原嚴(yán)重減少（先天性纖維蛋白原缺乏癥），DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)。（2）凝血時(shí)間縮短——血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，如DIC早期、腦血栓形成或心肌梗死。,,,四、肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟疾病肝炎、

10、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出現(xiàn)白蛋白減少、球蛋白增加、A／G比值減低。A／G比值倒置（A／G<1）見(jiàn)于肝功能?chē)?yán)重?fù)p害。,血清蛋白電泳（1）臨床意義1）肝臟疾病血清白蛋白和α1、α2及β球蛋白減少，γ球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白電泳的共同特征。慢性肝炎、肝硬化表現(xiàn)更明顯。血氨測(cè)定（1）血氨升高見(jiàn)于：①嚴(yán)重肝臟損害：血氨升高是診斷肝性腦病的依據(jù)之一。②肝外因素：如上消化道大出血、休克、尿毒癥等。,（三）肝臟病常用的血清酶檢

11、查1.轉(zhuǎn)氨酶升高的臨床意義1）肝臟疾病①急性病毒性肝炎時(shí)，ALT與AST均顯著升高，以ALT升高更加明顯，是診斷病毒性肝炎的重要檢測(cè)項(xiàng)目。急性重癥肝炎AST明最升高，但在病情惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽-酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不良。,②慢性病毒性肝炎時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶輕度上升或正常。③肝硬化時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶活性正常或降低。④肝內(nèi)、外膽汁淤積，酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝，肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度

12、升高或正常。2）心肌梗死急性心肌梗死后6～8小時(shí)，AST增高，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4～5天后恢復(fù)正常。,2.堿性磷酸酶（ALP）增高見(jiàn)于：1）膽道阻塞：各種肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病；2）急、慢性肝炎；3）肝膽系統(tǒng)以外疾病如纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤等。,3.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT） 1）γ-GT增高見(jiàn)于： ①肝癌。 ②膽道阻塞。 ③肝臟疾?。?）急性肝炎γ-GT呈中等度升高；3）γ-

13、GT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化；4）急慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎，γ-GT可明顯升高。,4.乳酸脫氫酶（LDH）增高見(jiàn)于：1）肝臟疾?。杭毙愿窝缀椭卸嚷愿窝祝伟┯绕涫寝D(zhuǎn)移性肝癌時(shí)LDH顯著 升高。2）急性心肌梗死。（四）病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)（見(jiàn)傳染病）五、腎功能檢查（一）腎小球功能試驗(yàn)1.血清尿素氮（BUN）測(cè)定可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，各種腎臟疾病都可以使BUN增高。,血清尿素氮升高的因素,2.血肌酐（Cr）測(cè)定

14、測(cè)定血中Cr濃度可反映腎小球的濾過(guò)功能，敏感性優(yōu)于血尿素氮，是評(píng)價(jià)腎功能損害程度的重要指標(biāo)。,3.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)，腎臟把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱(chēng)為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。在嚴(yán)格控制飲食和不增加肌肉活動(dòng)的情況下，內(nèi)生肌酐清除率大致等于腎小球?yàn)V過(guò)率。是測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)功能較為有效的方法。臨床意義Ccr是判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，能較早地反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。,（二）腎小管功能試驗(yàn)1.濃縮稀釋試

15、驗(yàn) 臨床意義①原發(fā)性腎小球疾病：慢性腎小球腎炎病變累及腎髓質(zhì)時(shí)，可出現(xiàn)濃縮功能障礙，表現(xiàn)為尿量增多，尿比重降低。慢性腎炎晚期則出現(xiàn)尿比重固定在1.010左右的等張尿，表明腎小管重吸收功能很差。②腎小管病變：慢性腎盂腎炎時(shí)，因腎小管損害嚴(yán)重，患者常先有多尿、夜尿增多和尿液比重降低，晚期可發(fā)生尿比重低而固定。急性腎盂腎炎可出現(xiàn)一過(guò)性腎小管功能異常。,2.血漿二氧化碳結(jié)合力（C02CP）測(cè)定（1）參考值 22～31mmol／L（

16、2）臨床意義,七、酶學(xué)檢查（一）淀粉酶測(cè)定 臨床意義 急性胰腺炎血、尿淀粉酶明顯升高有診斷意義。（二）心肌損傷常用酶檢測(cè)（AST、LDH見(jiàn)肝臟病檢查）1.血清肌酸激酶（CK）及其同工酶測(cè)定（1）臨床意義：1）急性心肌梗死： AMI早期診斷的敏感指標(biāo)之一，發(fā)病后數(shù)小時(shí)即開(kāi)始增高。2）各種原因的骨骼肌病變可引起CK及其同工酶活性升高。,八、免疫學(xué)檢查（一）血清免疫球蛋白測(cè)定免疫球蛋白（Ig）是一組具有抗體活性的球蛋白。分為

17、IgA、lgG、IgM、IgD和IgE五類(lèi)。1.Ig減低 見(jiàn)于各類(lèi)先天性和獲得性體液免疫缺陷、聯(lián)合免疫缺陷的病人及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者。此時(shí)五種Ig均有降低。,2.Ig增高1）原發(fā)性巨球蛋白血癥時(shí)，表現(xiàn)為IgM單獨(dú)明顯增高；2）多發(fā)性骨髓瘤時(shí)可分別見(jiàn)到IgG、IgA、IgD、IgE增高；3）過(guò)敏性皮炎、外源性哮喘及某些寄生蟲(chóng)感染可表現(xiàn)為IgE增高。,（二）血清補(bǔ)體的檢查1.總補(bǔ)體溶血活性（CH50）測(cè)定臨床意義：（1）

18、CH50增高：見(jiàn)于各種急性炎癥、組織損傷和某些惡性腫瘤等。（2）CH50減低：見(jiàn)于補(bǔ)體成分大量消耗，自身免疫性疾病。2.血清C3測(cè)定臨床意義：（1）C3增高：在各種急性炎癥、傳染病早期、某些惡性腫瘤。（2）C3減低：可作為腎臟病診斷與鑒別診斷依據(jù)，如急性腎炎、鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎血清C3均減低。,（三）感染免疫檢測(cè)1.抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）測(cè)定臨床意義 AS0升高常見(jiàn)于A群溶血性鏈球菌感染，如感染性心內(nèi)膜炎

19、及扁桃腺炎、風(fēng)濕熱、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎等。2.傷寒與副傷寒的血清學(xué)檢查 肥達(dá)反應(yīng),3.梅毒血清學(xué)檢查臨床意義：（1）定性試劑用于梅毒的初篩，因其抗原為非特異性，臨床易出現(xiàn)假陽(yáng)性。（2）在定性試驗(yàn)陽(yáng)性的前提下，特異性抗體試驗(yàn)陽(yáng)性可確診。4.艾滋病病毒抗體及RNA測(cè)定1）篩選試驗(yàn) 2）確診試驗(yàn),（四）自身抗體檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）檢查臨床意義 未經(jīng)治療的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（五）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)1.血清甲胎蛋白（

20、AFP）測(cè)定（1）原發(fā)性肝癌 AFP是目前診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。（2）病毒性肝炎、肝硬化 （3）胎兒神經(jīng)管畸形。,2.癌胚抗原（CEA）測(cè)定（1）消化器官癌癥的診斷 CEA升高主要見(jiàn)于結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。動(dòng)態(tài)觀察CEA濃度。（2）鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌CEA陽(yáng)性率高達(dá)90%，且絕對(duì)值明顯增高，原發(fā)性肝癌CEA升高者不超過(guò)9%。3.癌抗原125（CA125）測(cè)定：卵巢癌（助理不要求）4

21、.癌抗原15-3（CA15-3）測(cè)定 乳腺癌（助理不要求） 5.前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定 前列腺癌（助理不要求）,九、尿液檢查（一）一般性狀檢查1.尿量（1）多尿：尿量超過(guò)2500ml／24h者稱(chēng)為多尿。病理性多尿見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥、有濃縮功能障礙的腎臟疾病及精神性多尿等。（2）少尿或無(wú)尿：尿量少于400ml／24h（或17ml／h）者稱(chēng)為少尿；尿量少于100ml／24h者，稱(chēng)為無(wú)尿或尿閉。1）腎前性：各種

22、原因所致的腎血流量減少，如休克、脫水、心力衰竭及腎動(dòng)脈栓塞等；2）腎性3）腎后性：尿路梗阻如腫瘤、結(jié)石、尿道狹窄等。,2.顏色和透明度（1）血尿 見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病等。（2）血紅蛋白尿 當(dāng)血管內(nèi)大量紅細(xì)胞被破壞時(shí)，出現(xiàn)血紅蛋白尿，其顏色呈濃茶色或醬油色，鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽(yáng)性。見(jiàn)于蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應(yīng)及惡性瘧疾等。（3）膽紅素尿 見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃

23、疸。（4）乳糜尿 常見(jiàn)于絲蟲(chóng)病，少數(shù)因結(jié)核、腫瘤引起。（5）膿尿和菌尿 見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染，如腎盂腎炎、膀胱炎。3.氣味（1）尿中出現(xiàn)爛蘋(píng)果樣氣味，多為糖尿病酮癥酸中毒。（2）有機(jī)磷中毒時(shí)尿帶蒜臭味。,4.酸堿反應(yīng)（1）正常新鮮尿多呈弱酸性至中性反應(yīng)，pH5.0～7.0（平均6.0）。1）尿液酸度增高見(jiàn)于多食肉類(lèi)、蛋白質(zhì)，代酸，痛風(fēng)；2）堿性尿見(jiàn)于多食蔬菜、服用碳酸氫鈉類(lèi)藥物、代堿、嘔吐。5.比重：尿比重的高低，主要取決