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文檔簡(jiǎn)介
1、診斷學(xué)基礎(chǔ),,第一單元癥狀學(xué)考綱要求:1.發(fā)熱2.頭痛3.胸痛4.腹痛5.咳嗽與咯痰6.咯血7.呼吸困難8.水腫9.惡心與嘔吐10.黃疸11.抽搐12.意識(shí)障礙,,,復(fù)習(xí)要點(diǎn):一、發(fā)熱(一)概述:1.體溫的產(chǎn)生:(1)正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下,機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過(guò)程經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡。(2)正常人的體溫是由大腦皮質(zhì)和丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞(下丘腦后區(qū)的產(chǎn)熱中樞,下丘腦前區(qū)的散熱中樞)所控制。并通過(guò)神經(jīng)
2、、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過(guò)程。2.發(fā)熱—任何原因使機(jī)體產(chǎn)熱過(guò)多或散熱過(guò)少,致使體溫上升超過(guò)正常值時(shí)稱為發(fā)熱。3.體溫的正常范圍:(1)正常成人清晨安靜狀態(tài)下:1)口腔溫度:36.2—37.2℃2)直腸溫度:36.5—37.2℃3)腋下溫度:36—37℃,4.正常生理狀態(tài)下的生理變動(dòng):(1)晝夜間下午較早晨高,一般不超過(guò)0.5℃。(2)劇烈運(yùn)動(dòng),情緒激動(dòng)突然進(jìn)入高溫環(huán)境或進(jìn)餐后,體溫均可暫時(shí)升高;一般波動(dòng)不超過(guò)1℃。(3
3、)年青人體溫偏高,老年人提問(wèn)偏低。(4)婦女在月經(jīng)前和妊娠期稍高于正常。5.體溫與脈搏、呼吸的關(guān)系:體溫↑1℃→脈搏↑10—20次/分鐘→呼吸:↑3—4次/分鐘6.發(fā)熱的臨床分度:(1)低熱:口腔溫度不超過(guò)38℃(如:結(jié)核病、風(fēng)濕熱)(2)中度熱:口溫:38—38.9℃(如:一般感染性疾?。?)高熱:口溫:39—41℃(如:急性感染)(4)超高熱:口溫:41℃以上(如:中暑),,(二)病因1.感染性發(fā)熱:各種病原體(
4、病毒,肺炎支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等)引起感染→→發(fā)熱2.非感染性發(fā)熱:(1)無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收: 1)物理性、機(jī)械性或化學(xué)性損害:大面積燒傷,大手術(shù)后,內(nèi)出血,血腫。 2)血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗塞或肢體壞死; 3)組織壞死及細(xì)胞壞死,如癌、肉瘤,白血病,溶血危象。(2)抗原—抗體反應(yīng):見(jiàn)于風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等,輸血。(3)內(nèi)分泌和代謝障礙:由于
5、產(chǎn)熱過(guò)多,如甲狀腺功能亢進(jìn)、癲癇、驚厥等,或散熱過(guò)少,如重度脫水、失血等引起發(fā)熱。(4)皮膚散熱不良:見(jiàn)于廣泛性皮炎,慢性心功能不全,高溫作業(yè)等。(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常見(jiàn)于: 1)物理性:如中暑 2)化學(xué)性:如安眠藥中毒 3)機(jī)械性:如腦出血,硬腦膜下腔出血,顱骨骨折等→直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞,致使其功能失常引起發(fā)熱。,,(三)臨床表現(xiàn):1.體溫上升期:(1)特點(diǎn):產(chǎn)熱>散熱,多為高熱。(2)臨床表現(xiàn)
6、:皮膚蒼白、干燥、無(wú)汗和畏寒,有時(shí)伴寒戰(zhàn)。1)驟升型:體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39—40℃或以上。2)緩升型:體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達(dá)高峰。2.高熱持續(xù)期:(1)特點(diǎn):產(chǎn)熱與散熱在較高的水平上趨于平衡,體溫維持在較高的狀態(tài)。(2)表現(xiàn):皮膚潮紅而灼熱,呼吸和心率加快。(3)此期因病情和治療效果而異,表現(xiàn)為數(shù)小時(shí),數(shù)天甚至數(shù)周。3.體溫下降期:(1)特點(diǎn):散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常,體溫恢復(fù)正常的調(diào)節(jié)水平。(2)表現(xiàn):大量出汗,皮膚溫
7、度降低。1)驟降型:體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常,有時(shí)可低于正常。2)漸降型:體溫于數(shù)天內(nèi)迅速降至正常。,,(四)熱型:1.概述:很多發(fā)熱性疾病有特殊的體溫曲線,稱之熱型。2.分型(1)稽留熱(稽留肺炎二傷寒):體溫高——持續(xù)39℃~40℃以上,數(shù)日或數(shù)周。波動(dòng)小——24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。見(jiàn)于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等(肺炎+2個(gè)傷寒)。(2)弛張熱(弛張波大,百合風(fēng)化):體溫高——39℃以上。波動(dòng)大——24小
8、時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上,且最低時(shí)仍高于正常。常見(jiàn)于百合風(fēng)化(敗血癥/結(jié)核/風(fēng)濕熱/化膿)。(3)間歇熱(間歇瘧盂炎):驟升驟降,有無(wú)熱期(體溫降至正常)。高熱期(數(shù)小時(shí))與無(wú)熱期(1至數(shù)日)交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎。(4)回歸熱(揮霍周期回歸熱):驟升驟降,有無(wú)熱期(體溫降至正常)高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干日,交替出現(xiàn)。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病、周期熱等——揮霍周期回歸熱。(5)波狀熱:漸升漸降,有無(wú)熱期(體溫降至正常)高熱期與無(wú)
9、熱期各持續(xù)若干日,交替出現(xiàn)。見(jiàn)于布魯菌病——布=波。(6)不規(guī)則熱:無(wú)規(guī)律,可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。,,(五)問(wèn)診與檢查要點(diǎn):1.問(wèn)診要點(diǎn):(1)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間,有無(wú)畏寒或寒戰(zhàn)、大汗、熱的升降和波動(dòng)情況。(2)有無(wú)傳染病史或傳染病接觸史、流產(chǎn)或分娩史、輸血史。(3)伴隨癥狀。2.檢查要點(diǎn):(1)重點(diǎn)檢查:皮膚、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)(2)發(fā)熱面容: 1)一般高熱→急性熱病面容,表現(xiàn)為面色潮紅,呼吸急促,
10、面部多汗,表情痛苦或煩躁或倦怠。見(jiàn)于:肺炎球菌性肺炎,瘧疾等。 2)傷寒—無(wú)欲狀面容(表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,舌紅苔少) 3)發(fā)熱伴休克時(shí),面容死灰色。 4)結(jié)核病人——慢性消耗面容。 5)破傷風(fēng)——特殊苦笑面容。,,3.血、尿、便常規(guī)檢查:(1)血液檢查重點(diǎn)是:WBC計(jì)數(shù)及分類1)細(xì)菌性感染→WBC↑且中性粒細(xì)胞:↑↑2)病毒性感染→WBC↓且淋巴C↑,血培養(yǎng)。(2)尿液檢查:尿蛋白,紅白細(xì)
11、胞。(3)糞便檢查:外觀、細(xì)胞及蟲(chóng)卵。4.X線檢查:針對(duì)肺部疾患的病人:如肺炎、肺結(jié)核。,,二、頭痛(一)概述(二)病因:1.顱腦病變:(1)感染:如腦膜炎、腦膜腦炎,腦炎,腦膿腫等。(2)血管病變:如蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,腦血栓形成,腦栓塞,高血壓腦病,腦供血不足,腦血管畸形,血栓閉塞性脈管炎等。(3)占位性病變:如腦腫瘤,顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤,顱內(nèi)白血病浸潤(rùn),顱內(nèi)囊蟲(chóng)病。(4)顱腦外傷:如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫,,(
12、5)顱外病變: 1)顱骨疾病:如顱底凹入癥,顱骨腫瘤 2)頸椎病及其他頸部疾病。 3)神經(jīng)痛:如三叉神經(jīng) 4)眼、耳、鼻和齒疾病所致頭痛。(6)全身性疾?。?1)急性感染:如流感,傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。 2)心血管疾病:如高血壓病,心力衰竭。 3)中毒:如鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷,藥物(如顛茄、水楊酸等)中毒。 4)其他(7)神經(jīng)官能癥:如神經(jīng)衰弱及癔病性頭
13、痛。,,(三)臨床表現(xiàn):1.發(fā)病情況:(1)急性起病并有發(fā)熱者——感染疾病。(2)急劇的頭痛,持續(xù)不減,并有不同程度的意識(shí)障礙而無(wú)發(fā)熱者,提示顱內(nèi)血管性疾病(蛛網(wǎng)膜下腔出血)。(3)長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作頭痛或搏動(dòng)性頭痛——血管性頭痛或神經(jīng)官能癥。(4)慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓↑的癥狀——顱內(nèi)占位性病變。(5)青壯年慢性頭痛,無(wú)顱內(nèi)壓升高,因焦急,情緒緊張而發(fā)生→肌緊張性頭痛2.頭痛部位:(1)多在一側(cè)——偏頭痛(2)顱內(nèi)病變
14、的頭痛——深在性、較擴(kuò)散(3)額部和整個(gè)頭部——高血壓(4)全身性或顱內(nèi)感染性疾病—全頭痛(5)蛛網(wǎng)膜下腔出血——伴頸痛(6)淺在性且局限于眼眶、前額或顳部——眼源性頭痛,,3.頭痛的程度與性質(zhì):(1)疼痛的程度輕、中、重與病情的輕重?zé)o平衡關(guān)系(2)疼痛最為激烈——三叉神經(jīng)痛,偏頭痛及腦膜刺激征(3)中度、輕度疼痛——腦腫瘤(4)高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病——搏動(dòng)性頭痛(5)N痛——呈電樣痛或刺痛(6)肌肉收縮性頭
15、痛——重壓感,緊箍感或鉗夾樣痛4.頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間:(1)顱內(nèi)占位性病變——清晨痛加劇(2)清晨或上午發(fā)生——鼻竇炎的頭痛(3)叢集性頭痛——常在晚間發(fā)生(4)女性偏頭痛與月經(jīng)期有關(guān)5.頭痛加重減輕或激發(fā)頭痛的因素(1)咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身——高血壓性頭痛(2)頸肌急性炎癥——頸部運(yùn)動(dòng)加?。?)慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣——頭痛(4)偏頭痛——用麥角胺可緩解。,,,(四)伴隨癥狀:1.伴劇烈嘔吐者——顱內(nèi)壓
16、↑2.頭痛在嘔吐后減輕者—偏頭痛3.伴眩暈者——見(jiàn)于小腦腫瘤,椎—基底A供血不足4.伴發(fā)熱者——感染性疾病5.慢性進(jìn)行性頭痛,有精神癥狀者——顱內(nèi)腫瘤6.慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者——腦疝7.伴視力障礙者——青光眼或腦瘤8.伴腦膜刺激征者——腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血9.伴癲癇——腦血管畸形,腦內(nèi)寄生蟲(chóng)病,腦腫瘤10.伴N功能紊亂癥狀者——N功能性頭痛,,(五)問(wèn)診要點(diǎn):1.起病時(shí)間、急緩、病程、部位、程度、頻率、激
17、發(fā)和緩解因素。2.有無(wú)伴失眠、焦急、劇烈嘔吐(是否為噴射性)3.精神異常,嗜睡、意識(shí)障礙等相關(guān)癥狀。4.有無(wú)感染,高血壓A硬化,顱腦外傷,精神病、癲癇病、N官能癥及五官疾病。5.職業(yè)特點(diǎn):毒物接觸史6.診療經(jīng)過(guò)及反應(yīng)性。(六)檢查與問(wèn)診要點(diǎn):1.體檢:全身系統(tǒng)檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血涂片等,腦脊液檢查3.器械檢查:頭顱及頸椎正側(cè)位片,腦超聲檢查、腦電圖、腦血管造影,CT、MRI。,三、胸痛(一)胸痛的部
18、位帶狀皰疹 不超過(guò)體表正中線非化膿性肋軟骨炎 第1、2肋軟骨心絞痛與急性心梗 胸骨后或心前區(qū)自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎 患側(cè)的腋前線及腋中線附近(二)胸痛的性質(zhì)帶狀皰疹 陣發(fā)性灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛 刺痛食管炎 灼痛或灼熱感心絞痛 壓榨樣痛,可伴窒息感心肌梗死 疼痛更劇烈并有恐懼、瀕死感干性胸膜炎 尖銳
19、刺痛或撕裂痛,伴呼吸時(shí)加重,屏氣時(shí)消失肺梗死 突然劇烈刺痛或絞痛,常伴呼吸困難與發(fā)紺,,,(三)持續(xù)時(shí)間1.平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致——陣發(fā)性2.心絞痛——短暫3.心肌梗死——持續(xù)(30分鐘以上)且不易緩解(四)誘因與緩解因素1.心絞痛(1)誘發(fā)——?jiǎng)诶?、體力活動(dòng)、緊張(2)緩解——含服硝酸甘油(心梗無(wú)效)2.心臟神經(jīng)癥緩解——活動(dòng)3.反流性食管炎緩解——服用抗酸劑,四、腹痛(一)病史及年齡1.反復(fù)
20、發(fā)作的節(jié)律性上腹痛(飲食相關(guān))——消化性潰瘍2.兒童——腸道蛔蟲(chóng)癥、腸套疊3.青壯年——消化性潰瘍、闌尾炎4.中老年人——惡性腫瘤,,(二)腹痛部位中上腹 胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹 肝膿腫、膽石癥、膽囊炎右下腹 急性闌尾炎左下腹或下腹部 結(jié)腸疾病、膀胱炎、異位妊娠破裂臍或臍周 小腸疾病全腹痛 彌漫性腹膜炎彌漫性或不定位性 結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘
21、連牽涉性腹痛 肺炎、心肌梗死,,(三)腹痛的性質(zhì)與程度慢性、周期性、節(jié)律性,中上腹隱痛或灼痛 消化性潰瘍突發(fā)劇烈刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛 并發(fā)急性穿孔脹痛,于嘔吐后減輕或緩解 并發(fā)幽門梗阻絞痛,呻吟,輾轉(zhuǎn)不安 膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻劍突下鉆頂樣痛
22、 膽道蛔蟲(chóng)梗阻 進(jìn)行性鈍痛 肝癌 持續(xù)性脹痛 慢性肝炎與淤血性肝腫大
23、 (如右心衰竭、縮窄性心包炎)隱痛或絞痛 腸寄生蟲(chóng)病 劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛 肝、脾破裂,異位妊娠破裂持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹 急性彌漫性腹膜炎,,(四)誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素1.膽囊炎或膽石癥發(fā)作前——進(jìn)食油膩食物史2.急性胰腺
24、炎發(fā)作前——暴飲暴食、酗酒史3.服堿性藥緩解者——十二指腸潰瘍4.腸炎引起的腹痛——排便后減輕5.腸梗阻腹痛——嘔吐或排氣后緩解(五)疼痛的伴隨癥狀1.伴寒戰(zhàn)、高熱---急性化膿性膽管炎、肝膿腫2.伴黃疸----肝、膽、胰腺疾病,急性溶血3.伴血尿---泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缃Y(jié)石)4.伴休克----出血、穿孔、急性心梗、中毒性菌痢5.伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣----胃腸梗阻6.伴腹瀉----腸道炎癥、吸收不良,慢性胰腺炎
25、7.伴反酸、噯氣-----慢性胃炎、消化性潰瘍8.伴血便(1)急性——急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻(2)慢性——慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌(3)柏油樣便——上消化道病變(4)鮮血便——下消化道病變,,五、咳嗽與咯痰(一)病因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺3.心血管疾病二尖瓣狹窄、肺淤血、肺水腫4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層受損(二)問(wèn)診要點(diǎn)1.性質(zhì)干性、濕性2.時(shí)間與節(jié)律3.音色(1)聲
26、音嘶啞——喉返神經(jīng)受壓(2)犬吠樣——?dú)夤苁軌海?)雞鳴樣——百日咳(4)金屬調(diào)——支氣管癌,,六、咯血(一)概述:喉部以下的呼吸器官出血,經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出稱咯血。(二)病因:肺部疾?。恢夤芗膊。恍难芗膊?;其它。(三)問(wèn)診要點(diǎn)咯血量較大而驟然停止,可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張,因出血來(lái)自支氣管動(dòng)脈系統(tǒng),壓力高,出血量常較多;但動(dòng)脈壁彈性好,收縮力強(qiáng),可較快止血。(四)咯血的量大量咯血 空
27、洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫中等量以上 二尖瓣狹窄粉紅色泡沫痰 急性左心衰竭--肺水腫多次反復(fù)少量 支氣管肺癌,,七、呼吸困難(一)概述:(二)臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難吸氣性 三凹征,喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻呼氣性 支氣管哮鳴音,支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、 慢性阻塞性肺氣
28、腫 混合性 重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張 大塊肺梗死、大量胸腔積液和氣胸,,,2.心源性呼吸困難——左心衰引起。(1)表現(xiàn)形式:1)勞力性呼吸困難。2)端坐呼吸。3)夜間陣發(fā)性呼吸困難——心源性哮喘。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。3.中毒性呼吸困難(1)代謝性酸中毒呼吸深大而規(guī)則,稱庫(kù)斯莫爾(Kussmaul)呼吸,亦稱酸中
29、毒大呼吸。(2)藥物及毒物嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒時(shí),致呼吸減慢,也可呈潮式呼吸。(淺慢-深快-淺慢-停片刻)4.中樞性呼吸困難——慢而深。重癥顱腦疾病,呼吸變慢而深。5.癔病性呼吸困難----呼吸頻速和表淺,常出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦。,,(三)幾種特殊原因?qū)е碌牟煌粑淖兇?深大而規(guī)則藥物及毒物 慢或潮式呼吸中樞性呼吸困難 慢、深癔病性
30、 淺、快,,八、水腫(一)水腫的病因1.全身性水腫2.局部性水腫(二)水腫的臨床表現(xiàn)1.全身性水腫(1)心源性水腫——下垂性水腫。(2)腎源性水腫——早晨起床后眼瞼或顏面水腫(3)肝源性水腫---常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等表現(xiàn),可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣等。(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫--患者往往有貧血、乏力、消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。(5)內(nèi)分泌源性水腫--見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥等黏液性水腫——非指凹性水腫。2.局部性水
31、腫水腫,,九、惡心與嘔吐(一)病因1.反射性嘔吐(1)胃腸病變(2)肝、膽、胰與腹膜病變2.中樞性嘔吐(二)問(wèn)診要點(diǎn)1.嘔吐特點(diǎn)(1)有惡心先兆,嘔吐后感輕松者——胃源性嘔吐。(2)噴射狀嘔吐——顱內(nèi)高壓。(3)無(wú)惡心,嘔吐不費(fèi)力,全身狀態(tài)較好者——神經(jīng)性嘔吐。,,2.嘔吐物性質(zhì) 咖啡色 上消化道出血 隔餐或隔日食物,并含腐酵氣味 幽門梗阻 含膽汁
32、 十二指腸大乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻 有糞臭 低位腸梗阻 有蛔蟲(chóng) 膽道蛔蟲(chóng)、腸道蛔蟲(chóng)3.檢查結(jié)果與出血量的估算 大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 5ml以上 黑便 60ml以上 嘔血
33、 胃內(nèi)蓄積血量達(dá)300ml 頭昏、皮膚蒼白、心悸、出冷汗 一次達(dá)400ml以上 周圍循環(huán)衰竭 800~1000ml以上,,4.伴隨癥狀(1)伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛,見(jiàn)于消化性潰瘍。(2)伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大——肝硬化門靜脈高壓。(3)伴皮膚黏膜出血者,見(jiàn)于血液病及急性傳染病。(4)伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性梗
34、阻性化膿性膽管炎。(三)嘔血與黑便病因1.消化性潰瘍2.食管與胃底靜脈曲張破裂3.急性胃黏膜病變3.胃及十二指腸疾病---最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍。4.食管疾病——其實(shí)質(zhì)是肝臟疾病(門脈高壓)。5.肝、膽、胰的疾病,,十、黃疸,,十一、抽搐(一)概述:抽搐是指全身或局部成群骨骼肌的不自主的發(fā)作性痙攣,常引起關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)或強(qiáng)直,伴有或不伴有意識(shí)障礙。(二)伴隨癥狀1.伴體溫升高:見(jiàn)于感染性疾患,如小兒的急性感染,但也可
35、見(jiàn)于胃腸功能紊亂、重度失水等。注意抽搐也可引起體溫升高。2.伴高血壓:見(jiàn)于高血壓病、腎炎、妊娠高血壓綜合征、鉛中毒等。3.伴腦膜刺激征:可見(jiàn)于各種原因的腦膜炎、腦膜腦炎、虛性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。4.伴瞳孔擴(kuò)大、意識(shí)障礙、舌咬傷與大小便失禁:見(jiàn)于癲癇大發(fā)作而不見(jiàn)于癔病性抽搐。5.伴肢體癱瘓者:見(jiàn)于腦血管疾病。6.伴角弓反張、牙關(guān)緊閉、特殊苦笑面容者:是破傷風(fēng)。7.發(fā)作前有劇烈頭痛:可見(jiàn)于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、
36、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等。,,十二、意識(shí)障礙(一)概述:(二)臨床表現(xiàn)1.覺(jué)醒障礙這類意識(shí)障礙以覺(jué)醒狀態(tài)改變?yōu)橹鳎煞譃槿N類型。(1)嗜唾:當(dāng)呼喚或推動(dòng)病人的肢體時(shí),病人可立即轉(zhuǎn)醒,并能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談,或執(zhí)行一些命令。然而刺激一旦撤除,又迅速入睡。臨床上很常見(jiàn),可以是嚴(yán)重意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期。(2)昏睡:是一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識(shí)障礙?;杷瘯r(shí)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均
37、減弱至最低限度。給予強(qiáng)烈的疼痛刺激,如壓迫眶上緣內(nèi)側(cè)可使其眼睛睜開(kāi)。但覺(jué)醒反應(yīng)是不完全的,意識(shí)仍不清,反應(yīng)遲鈍;且反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短,很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)?;杷瘯r(shí)可見(jiàn)到運(yùn)動(dòng)性震顫、肌肉粗大抽動(dòng)、不寧或刻板的動(dòng)作、強(qiáng)握和吸吮反射,而角膜反射、瞳孔對(duì)光反射及腱反射存在。,,(3)昏迷:病人的覺(jué)醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重喪失。是意識(shí)障礙最嚴(yán)重的階段,也是病情危急的信號(hào)。任何強(qiáng)大的刺激均不能使之清醒。按其程度大致可區(qū)分為,1)淺昏迷:意識(shí)大
38、部喪失,無(wú)自主運(yùn)動(dòng),對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng),對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。2)深昏迷:意識(shí)全部喪失,強(qiáng)刺激也不能引起反應(yīng)。肢體常呈弛緩狀態(tài),深、淺反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)與病理反射存在。機(jī)體僅能維持呼吸與血循環(huán)功能。,,2.意識(shí)模糊3.意識(shí)內(nèi)容障礙(1)譫妄 又稱急性精神錯(cuò)亂狀態(tài),是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。(2)持續(xù)性植物狀態(tài)
39、,,(三)伴隨癥狀1.伴發(fā)熱(1)先發(fā)熱后出現(xiàn)意識(shí)障礙——嚴(yán)重感染性疾?。?)先出現(xiàn)意識(shí)障礙后出現(xiàn)發(fā)熱—體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起發(fā)熱的疾病。2.伴呼吸緩慢:?jiǎn)岱然虬捅韧最愔卸尽B內(nèi)高壓(巴馬顱高壓、呼吸變慢)3.伴呼吸深大:尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒4.伴瞳孔散大:酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等(意障、低糖癇酒大)5.伴瞳孔縮小:海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒(意障、海馬妥磷?。?.伴高血壓:腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱
40、內(nèi)高壓7.伴腦膜刺激征:腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血,,第二單元問(wèn)診考綱要求:1.主訴2.現(xiàn)病史3.既往史4.個(gè)人史5.月經(jīng)及生育史6.家族史,,復(fù)習(xí)要點(diǎn):一、主訴迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,也是本次就診的最主要原因。二、現(xiàn)病史1.起病情況:包括病因或誘因。2.主要癥狀的特點(diǎn):包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解和加劇的因素等,是診斷疾病的主要依據(jù)。3.病情的發(fā)展與演變。4.伴隨
41、癥狀。5.診治經(jīng)過(guò)。6.一般情況。三、既往史包括既往健康史及患病史。如外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過(guò)敏史。,,四、個(gè)人史1.社會(huì)經(jīng)歷。2.職業(yè)接觸史。3.煙酒嗜好與攝入量。4.冶游史及性病史。五、月經(jīng)及生育史六、家族史,,第三單元檢體診斷考綱要求:1.基本檢查法2.全身狀態(tài)檢查3.皮膚檢查4.淋巴結(jié)檢查5.頭部檢查6.頸部檢查7.胸壁及胸廓檢查8.肺和胸膜檢查9.心臟、血管檢查10.腹部檢查11.神經(jīng)
42、系統(tǒng)檢查,,復(fù)習(xí)要點(diǎn):一、基本檢查法(一)視診(二)觸診1.淺部觸診法2.深部觸診法:主要用于腹部檢查。 (1)深部滑行觸診法:矚病人張口平靜呼吸,或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力,盡量使腹肌松弛。醫(yī)師以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊,并連同該處的腹壁皮膚一起,在被觸及的臟器或包塊上,作上下左右的滑動(dòng)觸摸。深部滑行觸診法主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。 (2)雙手對(duì)應(yīng)觸診法:右手置于被檢查部位,左手
43、置于被檢查臟器或腫塊的背部,左手將被檢查臟器或腳塊推向右手,此時(shí)右手趁臟器或腫塊被固定且更接近于體表的機(jī)會(huì)認(rèn)真觸摸。雙手對(duì)應(yīng)觸診法主要適用于肝、脾、腎、子宮、腹腔腫塊的檢查。,,(3)深壓觸診法:以一兩個(gè)手指在腹壁上逐漸用力按壓,深入觸摸腹腔深在病變的部位,以明確壓痛的局限部位,即壓痛點(diǎn),如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)、輸尿管壓痛點(diǎn)等。檢查反跳痛時(shí),可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開(kāi),并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。(4)沖
44、擊觸診法:又稱浮沉觸診法。以三四個(gè)并攏的手指、取70度-90度的角度,放在腹壁相應(yīng)部位,作數(shù)次急滾而有力的沖擊動(dòng)作,當(dāng)腹腔有積液時(shí),手指末端可觸及欲檢查的實(shí)體(如肝、脾、腫瘤等)。因急速?zèng)_擊可使腹腔內(nèi)積液在沖擊處暫時(shí)移去,并使肝、脾等臟器或腹腔腫塊隨之浮起,故指端易于觸及。沖擊觸診會(huì)使病人感到不適,操作時(shí)應(yīng)避免用力過(guò)猛。沖擊觸診法只適用于腹腔內(nèi)大量積液,腹內(nèi)臟器或腫塊觸診困難者。,,(三)叩診的方法及常見(jiàn)叩診音在臨床上常把叩診音分
45、為清音、鼓音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音五種。1.清音:是一種音調(diào)低,音響較大,震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的非樂(lè)性叩擊音。正常肺部的叩診音為清音。2.鼓音:正常見(jiàn)于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下,見(jiàn)于肺空洞、氣胸、氣腹等。(有氣),,3.過(guò)清音:肺氣腫(肺組織含氣量增多,彈性減弱)。4.濁音:各種原因所致的肺組織含氣減少,如肺炎等。5.實(shí)音:正常見(jiàn)于叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)臟器,如心臟、肝臟等。病理情況下,見(jiàn)于大量胸腔積液,肺實(shí)變等。,,(四)嗅診常
46、見(jiàn)異常氣味及臨床意義1.痰液味:惡臭味,支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。2.嘔吐物味:糞臭味見(jiàn)于腸梗阻,酒味見(jiàn)于飲酒和醉酒等,濃烈的酸味見(jiàn)于幽門梗阻或狹窄等。3.呼氣味:(1)刺激性蒜味:有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。(2)爛蘋(píng)果味:糖尿病酮癥酸中毒。(3)氨味:尿毒癥。(4)腥臭味(爛蘋(píng)果和臭雞蛋混合的氣味/魚(yú)腥帶芳香):肝昏迷。,,二、全身狀態(tài)檢查(一)體溫1.口腔溫度正常值為:36.3℃~37.2℃。2.肛門溫度:36.5℃~37.7℃
47、。3.腋下溫度:36℃~37℃。(二)脈搏1.脈率(1)正常值:成人60~100次/分鐘。(2)臨床意義2.節(jié)律(1)房顫和早搏時(shí),脈律不整齊。(2)房顫時(shí),脈搏節(jié)律完全無(wú)規(guī)律,同時(shí)有脈搏強(qiáng)弱不一致、脈搏短絀,稱為脈搏絕對(duì)不齊。,,(三)血壓1.脈壓增大和減?。?)脈壓>60mmHg稱為脈壓增大——主閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化。(2)脈壓<20mmHg稱為脈壓減小——主狹、心
48、力衰竭、低血壓休克、心包積液。(四)發(fā)育判定(五)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢查1.判定方法臨床上常用良好、中等、不良等級(jí)來(lái)概括。2.常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)(1)營(yíng)養(yǎng)不良:體重減輕到低于標(biāo)準(zhǔn)體重的90%時(shí)稱為消瘦。(2) 肥胖:超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上者為肥胖。,,(六)面容與表情1.甲亢面容---眼球突出,目光閃爍--甲亢2.黏液性水腫面容---瞼厚面寬,顏面浮腫---甲減3.二尖瓣面容--雙頰紫紅---風(fēng)心病二狹4.傷寒面容---表情淡
49、漠,無(wú)欲狀態(tài)---傷寒5.苦笑面容--牙關(guān)緊閉,面肌痙攣——破傷風(fēng)6.滿月面容--面圓如滿月,伴痤瘡--庫(kù)欣綜合征7.肢端肥大癥面容--頭顱增大,耳鼻增大,臉面變長(zhǎng)--肢端肥大癥,,(七)體位1.自動(dòng)體位2.被動(dòng)體位3.強(qiáng)迫體位(1)仰臥位---急性腹膜炎(2)俯臥位---脊柱疾病(3)側(cè)臥位---一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液(4)坐位(端坐呼吸)----心肺功能不全(5)輾轉(zhuǎn)體位---膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛(6)角
50、弓反張位---破傷風(fēng)及小兒腦膜炎(八)步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)(劃圈樣)----急性腦血管疾病后遺癥2.剪刀步態(tài)---雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓3.小腦性步態(tài)(醉漢樣)---多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾病4.慌張步態(tài)---震顫麻痹(帕金森)5.蹣跚步態(tài)(鴨步)--佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位,,三、皮膚檢查(一)皮膚彈性1.減弱:長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水。2.增加:發(fā)熱。(二)
51、顏色紅1.發(fā)熱性疾病。2.阿托品中毒-潮紅。一氧化碳中毒患者的皮膚、黏膜呈櫻桃紅色。3.皮膚持久性發(fā)紅——庫(kù)欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥。紺還原血紅蛋白增多——缺氧性疾?。ㄏ刃牟。┥孛撌О遵帮L(fēng)、黏膜白斑、白化癥,,(三)濕度與出汗 盜汗:肺結(jié)核;冷汗:休克與虛脫(四)皮疹 斑疹--局部皮膚發(fā)紅,不高出皮膚 斑丘疹--直徑小于1cm,隆起皮面 玫瑰疹--鮮紅色的圓形斑疹
52、,壓之退色,松開(kāi)時(shí)復(fù)現(xiàn)--傷寒或副傷寒 蕁麻疹(風(fēng)團(tuán)塊),,四、淋巴結(jié)檢查(一)淺表淋巴結(jié)分布檢查表淺淋巴結(jié)順序——耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝和腘窩等部位。(二)淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度,表面是否光滑,有無(wú)紅腫、壓痛和波動(dòng),是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。(三)局部和全身淋巴結(jié)腫大1.局限性淋巴結(jié)腫大(1)轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大(左腹右胸頸鼻腋
53、乳)(2)左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大——腹腔臟器癌(胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等)。(3)右鎖骨上窩——胸腔臟器癌(肺癌、食管癌等)。(4)頸部——鼻咽癌。(5)腋下——乳腺癌。2.全身淋巴結(jié)腫大:常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,,五、頭部檢查(一)眼部檢查1.瞳孔(1)瞳孔大小 1)縮?。?mm)見(jiàn)于外傷、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等
54、藥物影響。(2)瞳孔大小不等:雙側(cè)瞳孔大小不等——腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒。(3)對(duì)光反射:瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失,見(jiàn)于昏迷病人。2.眼球(1)眼球突出雙側(cè):甲亢。(2)眼球凹陷 1)雙側(cè):重度脫水,老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮而且雙側(cè)眼球后退。 2)單側(cè):Horner綜合征和眶尖骨折。,,(二)鼻部檢查 蝶形紅斑,見(jiàn)于紅斑狼瘡.(三)咽部及扁桃體 扁桃體腫大分為三度:(1)
55、I度腫大時(shí)扁桃體不超過(guò)咽腭弓;(2)Ⅱ度腫大時(shí)扁桃體超過(guò)咽腭弓,介于Ⅰ度與Ⅲ度之間;(3)Ⅲ度腫大時(shí)扁桃體達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線。,,六、頸部檢查(一)頸部的血管1.頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。2.頸動(dòng)脈搏動(dòng)(安靜狀態(tài)下明顯搏動(dòng))——發(fā)熱、甲亢、高血壓、主閉或嚴(yán)重貧血。(二)甲狀腺甲狀腺腫大分為三度:(1)Ⅰ度:不能看出但能觸及。(2)Ⅱ度:既可看出腫大又能觸及,但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域。
56、(3)Ⅲ度:腫大超出胸鎖乳突肌外緣。(三)氣管1.將氣管推向健側(cè)——大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大;2.將氣管拉向患側(cè)——肺不張、肺硬化、胸膜粘連。,,七、胸壁及胸廓檢查(一)胸壁1.胸壁靜脈(1)上腔靜脈受阻時(shí),胸壁靜脈的血流方向自上向下;(2)下腔靜脈受阻時(shí),胸壁靜脈的血流方向自下向上。2.胸壁壓痛:有胸骨壓痛或叩擊痛——白血病。(二)乳房:觸診 急性乳房炎乳房紅、腫、熱、痛,常局限于一側(cè)乳房的
57、某一象限。 乳癌:腫塊形狀不規(guī)則,表面凹凸不平,邊界不清,壓痛不明顯,可有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。,,八、肺和胸膜檢查(一)觸診:1.語(yǔ)顫增強(qiáng)常見(jiàn)于(1)肺實(shí)變(2)壓迫性肺不張(3)較淺而大的肺空洞2.語(yǔ)顫減弱或消失主要見(jiàn)于(1)肺泡內(nèi)含氣過(guò)多,如肺氣腫、肺大泡及支氣管哮喘發(fā)作。(2)支氣管阻塞,如阻塞性肺不張、氣管分泌物增多。(3)胸壁距肺組織距離加大,如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或
58、高度肥厚等。(4)體質(zhì)衰弱者因發(fā)音較弱而語(yǔ)顫減弱。胸腔積液、氣胸顯著者,語(yǔ)顫可消失。,,(二)叩診1.2.肺下界移動(dòng)度: 6-8cm肺下界移動(dòng)度減小——阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、 肺炎及各種原因所致的腹壓增高。,(三)聽(tīng)診1.正常呼吸音(1)支氣管呼吸音——音強(qiáng)、調(diào)高,吸氣時(shí)弱而短,呼氣時(shí)強(qiáng)而長(zhǎng)。因?yàn)槲鼩鉃橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng),聲門較寬吸氣較快;呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng),聲門較窄呼氣較慢。正常人在
59、喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近都可聽(tīng)到支氣管呼吸音。(2)肺泡呼吸音——吸氣音較呼氣音強(qiáng)、音調(diào)更高、時(shí)相更長(zhǎng)。正常人,除了上述支氣管呼吸音的部位和下述的支氣管肺泡呼吸音的部位外,其余肺部都可聽(tīng)到肺泡呼吸音。(3)支氣管肺泡呼吸音亦稱混合呼吸音,這種呼吸音是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音。吸氣音=呼氣音。正常人在胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽(tīng)到。,,2.病理性呼吸音(1)肺泡呼吸音1)斷
60、續(xù)性呼吸音:見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜粘連等。2)粗糙性呼吸音:見(jiàn)于支氣管炎、肺炎早期等。(2)鑼音1)干鑼音①概述:由氣流通過(guò)狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生漩渦,或氣流通過(guò)有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的震動(dòng)所致。引起管腔狹窄的原因有支氣管粘膜水腫、滲出或增厚,支氣管平滑肌痙攣,管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞,腫瘤或腫大的淋巴結(jié)壓迫等。②干鑼音的特點(diǎn)為:A. 呼氣時(shí)更加清楚,因?yàn)楹魵鈺r(shí)管腔更加狹窄。B. 性質(zhì)
61、多變且部位變換不定,多為粘稠分泌物移動(dòng)所致。C. 音調(diào)較高,每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。D. 幾種不同性質(zhì)的干鑼音可同時(shí)存在。E. 有時(shí)距胸壁一定距離也可聽(tīng)到。,,③鼾音:由氣流通過(guò)有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時(shí)發(fā)生的震動(dòng)和移動(dòng)產(chǎn)生,為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時(shí)的鼾聲的干鑼音。④哨笛音:為氣流通過(guò)狹窄或痙攣的小支氣管時(shí)發(fā)生的一種高音調(diào)干鑼音。2)濕鑼音(水泡音)①概述:是因?yàn)闅獾阑蚩斩磧?nèi)有較稀薄的液體(滲出液、粘液、
62、血液、漏出液、分泌液),在呼吸時(shí),氣流通過(guò)液體形成水泡并立即破裂所產(chǎn)生的聲音,也稱水泡音。②濕鑼音的特點(diǎn)是A. 吸氣終末時(shí)多而清楚。B.常有數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。C.部位較恒定,性質(zhì)不易改變。D.大、中、小水泡音可同時(shí)存在。E.咳嗽后可增多、減少或消失,因咳嗽可使液體移動(dòng)所致。,,③依支氣管口徑大小不同所產(chǎn)生的濕鑼音可分為粗、中、細(xì)濕四音3種。A.粗濕鑼音(大水泡音)產(chǎn)生于氣管、大支氣管或空洞內(nèi),可見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、肺水
63、腫、昏迷或頻死的病人,也見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥?;杳曰?yàn)l死的病人,因無(wú)力將氣管內(nèi)的分泌物咳出,呼吸時(shí)可出現(xiàn)大水泡音,稱為痰鳴音,不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)到。B.中濕鑼音(中水泡音)產(chǎn)生于中等支氣管,多出現(xiàn)于吸氣的中期??梢?jiàn)于支氣管肺炎、支氣管炎、肺梗死、肺結(jié)核。C.細(xì)濕鑼音(小水泡音)發(fā)生在小支氣管或肺泡內(nèi),多在吸氣終末出現(xiàn)。常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核早期、肺淤血、肺水腫及肺梗死等。,,④根據(jù)音響程度分為有響性和無(wú)響性濕鑼音。⑤捻發(fā)音
64、 —— 一種極細(xì)而均勻一致的高調(diào)音響,僅在吸氣末聽(tīng)到3.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音正常時(shí),胸骨柄附近和肩胛間區(qū)最強(qiáng)且清楚。右胸上部較左胸上部強(qiáng),其他部位則較弱且字音含棚,肺底最弱。,,4.胸膜摩擦音(1)概述(2)胸膜摩擦音見(jiàn)于: 1)胸膜炎癥 2)胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤; 3)肺部病變累及胸膜,如肺炎、肺梗死等; 4)胸膜高度干燥,如嚴(yán)重脫水等; 5)其他,如尿毒癥等。,,(五)常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病變體征1.
65、肺實(shí)變(1)概述:肺實(shí)變是一綜合病征,主要由炎癥(如肺炎球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫)引起,也可見(jiàn)于肺梗死、肺腫瘤等。(2)診斷:1)視診:兩側(cè)胸廓對(duì)稱,呼吸動(dòng)度可呈局限性減弱或消失。2)觸診:氣管居中,觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)。3)叩診:呈濁音,高度大塊脯實(shí)變可呈實(shí)音。4)聽(tīng)診:肺泡呼吸音消失,可聽(tīng)到病理性支氣管呼吸音、有響性濕鑼音、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)及支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音或胸耳語(yǔ)音。2.肺不張,,3.阻塞性肺氣腫(1)概述:末梢支氣管
66、遠(yuǎn)端氣腔的增大并伴有肺泡壁破壞,稱為肺氣腫。多由慢性支氣管炎和支氣管哮喘等發(fā)展而來(lái),常有支氣管不完全阻塞。(2)診斷:1)視診:胸廓呈桶狀,呼吸動(dòng)度減弱。2)觸診:氣管居中,觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。3)叩診:雙肺部呈高清音,心臟濁音界縮小或叩不出,肝濁音界和肺下界下移,肺下界移動(dòng)度減小。4)聽(tīng)診:呼吸音普遍減弱,呼氣延長(zhǎng),并發(fā)感染時(shí)可有鑼音,聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱,心音遙遠(yuǎn)。4.肺空洞5.支氣管哮喘,,6.氣胸(1)概述:胸膜腔內(nèi)有氣體存
67、在時(shí),稱為氣胸。氣胸的主要原因是肺結(jié)核、肺氣腫時(shí)臟層胸膜破裂所致,也可見(jiàn)于胸部外傷、胸腔穿刺及針灸事故等。少量胸腔積氣可無(wú)明顯體征或僅有呼吸音減弱。積氣量多時(shí)出現(xiàn)明顯氣胸的體征。(2)診斷:1)視診:患側(cè)胸廓飽滿,肋間隙增寬,呼吸動(dòng)度減弱或消失。2)觸診:氣管被推向健側(cè),觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失。3)叩診:患側(cè)為鼓音,心臟向健側(cè)移位,右側(cè)氣胸時(shí)肝界下移,左側(cè)氣胸時(shí)心濁音界叩不出。4)聽(tīng)診:患側(cè)呼吸音減弱或消失,聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失。
68、7.胸腔積液8.胸膜增厚及粘連,,九、心臟、血管檢查(一)心臟視診1.心前區(qū)隆起主要見(jiàn)于某些先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大者,有時(shí)也可見(jiàn)于伴大量滲液的兒童期心包炎。成人有大量心包積液時(shí),心前區(qū)可飽滿。2.心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處,搏動(dòng)范圍的直徑約2.0-2.5cm。(1)心尖博動(dòng)的位置改變心臟收縮時(shí),心尖搏動(dòng)應(yīng)向外凸起,如心臟收縮時(shí),心尖搏動(dòng)反而內(nèi)陷者,稱為負(fù)性心尖
69、搏動(dòng)。負(fù)性心尖搏動(dòng)見(jiàn)于粘連性心包炎心包與周圍組織有廣泛粘連時(shí),亦可見(jiàn)于右心室顯著肥大者。,,3.震顫震顫是用手觸及的一種微細(xì)的震動(dòng)感,其感覺(jué)類似于貓喘時(shí)在貓的頸部或前胸部所觸及的震動(dòng)感,故又稱為“貓喘”。震顫為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。4.心包摩擦感通常在肋骨左緣第4肋間最易觸及,以收縮期明顯;坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及。如心包腔內(nèi)有較多滲出液時(shí),則心包摩擦感消失。5.心臟濁音界的改變(1)左心室增大:心臟濁音界向左
70、下擴(kuò)大,心臟濁音區(qū)呈靴形。因常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,故稱為主動(dòng)脈型心臟,但亦可見(jiàn)于高血壓性心臟病。(2)左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大:心臟濁音區(qū)外形呈梨形。(二)心臟聽(tīng)診1.二尖瓣區(qū):正常在心尖部,即大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。2.主動(dòng)脈辯區(qū):有兩個(gè)聽(tīng)診區(qū)。位于肋骨右緣第2肋間者為主動(dòng)脈瓣區(qū),位于胸骨左緣第3、4肋間者為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)。3.肺動(dòng)脈瓣區(qū):在胸骨左緣第2肋間。4.三尖瓣區(qū):在胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處。
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