2016.8.16執(zhí)業(yè)醫(yī)師--中醫(yī) 中西醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ) 第一節(jié)

1、診斷學(xué)基礎(chǔ),,第一單元癥狀學(xué)考綱要求：1.發(fā)熱 2.頭痛 3.胸痛 4.腹痛5.咳嗽與咯痰 6.咯血 7.呼吸困難 8.水腫9.惡心與嘔吐 10.黃疸 11.抽搐 12.意識(shí)障礙,復(fù)習(xí)要點(diǎn)：一、發(fā)熱體溫與脈搏、呼吸的關(guān)系：體溫↑1℃→脈搏↑10—20次/分鐘→呼吸：↑3—4次/分鐘發(fā)熱的臨床分度：（1）低熱：口腔溫度不超過38℃（如：結(jié)核病、風(fēng)濕熱）（2）

2、中度熱：口溫：38—38.9℃（如：一般感染性疾?。?）高熱：口溫：39—41℃（如：急性感染）（4）超高熱：口溫：41℃以上（如：中暑）,熱型：（1）稽留熱（稽留肺炎二傷寒）:體溫高——持續(xù)39℃～40℃以上，數(shù)日或數(shù)周。波動(dòng)小——24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等（肺炎+2個(gè)傷寒）。（2）弛張熱（弛張波大，百合風(fēng)化）:體溫高——39℃以上。波動(dòng)大——24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上，且最低時(shí)仍高于

3、正常。常見于百合風(fēng)化（敗血癥/結(jié)核/風(fēng)濕熱/化膿）。（3）間歇熱（間歇瘧盂炎）:驟升驟降，有無熱期（體溫降至正常）。高熱期（數(shù)小時(shí)）與無熱期（1至數(shù)日）交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。,,（4）回歸熱（揮霍周期回歸熱）:驟升驟降，有無熱期（體溫降至正常）高熱期與無熱期各持續(xù)若干日，交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等——揮霍周期回歸熱。（5）波狀熱:漸升漸降，有無熱期（體溫降至正常）高熱期與無熱期各持續(xù)若干日，交替出現(xiàn)。見于布

4、魯菌病——布=波。（6）不規(guī)則熱:無規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。,二、頭痛頭痛的程度與性質(zhì)：（1）疼痛的程度輕、中、重與病情的輕重?zé)o平衡關(guān)系（2）疼痛最為激烈——三叉神經(jīng)痛，偏頭痛及腦膜刺激征（3）中度、輕度疼痛——腦腫瘤（4）高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病——搏動(dòng)性頭痛（5）N痛——呈電樣痛或刺痛（6）肌肉收縮性頭痛——重壓感，緊箍感或鉗夾樣痛,伴隨癥狀：1.伴劇烈嘔吐者——顱內(nèi)壓↑2.頭痛在嘔吐后減輕者—偏頭痛

5、3.伴眩暈者——見于小腦腫瘤，椎—基底A供血不足4.伴發(fā)熱者——感染性疾病5.慢性進(jìn)行性頭痛，有精神癥狀者——顱內(nèi)腫瘤,6.慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者——腦疝7.伴視力障礙者——青光眼或腦瘤8.伴腦膜刺激征者——腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血9.伴癲癇——腦血管畸形，腦內(nèi)寄生蟲病，腦腫瘤10.伴N功能紊亂癥狀者——N功能性頭痛,三、胸痛胸痛的性質(zhì)帶狀皰疹 陣發(fā)性灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛

6、刺痛食管炎 灼痛或灼熱感心絞痛 壓榨樣痛，可伴窒息感心肌梗死 疼痛更劇烈并有恐懼、瀕死感干性胸膜炎 尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)消失肺梗死 突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺,四、腹痛（一）病史及年齡1.反復(fù)發(fā)作的節(jié)律性上腹痛（飲食相關(guān)）——消化性潰瘍2.兒童——腸道蛔蟲癥、腸套疊3.青壯年——消化性潰瘍、闌尾炎4.中老年人——惡性腫瘤,,（二）腹痛部位中上腹

7、胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹 肝膿腫、膽石癥、膽囊炎右下腹 急性闌尾炎左下腹或下腹部 結(jié)腸疾病、膀胱炎、異位妊娠破裂臍或臍周 小腸疾病全腹痛 彌漫性腹膜炎彌漫性或不定位性 結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連牽涉性腹痛 肺炎、心肌梗死,,（三）腹痛的性質(zhì)與程度慢性、周期性、節(jié)律性，中上腹隱痛或灼痛 消化性潰瘍突發(fā)劇烈刀割樣、燒灼樣持續(xù)

8、性疼痛 并發(fā)急性穿孔脹痛，于嘔吐后減輕或緩解 并發(fā)幽門梗阻絞痛，呻吟，輾轉(zhuǎn)不安 膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻劍突下鉆頂樣痛 膽道蛔蟲梗阻 進(jìn)行性鈍痛

9、 肝癌 持續(xù)性脹痛 慢性肝炎與淤血性肝腫大 （如右心衰竭、縮窄性心包炎）隱痛或絞痛 腸寄生

10、蟲病 劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛 肝、脾破裂，異位妊娠破裂持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹 急性彌漫性腹膜炎,五、咳嗽與咯痰（1）聲音嘶啞——喉返神經(jīng)受壓（2）犬吠樣——?dú)夤苁軌海?）雞鳴樣——百日咳（4）金屬調(diào)——支氣管癌,,六、咯血（一）概述：喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出稱咯血。（二）病因：肺部疾病；支氣管疾??；心血管疾??；其它。（

11、三）問診要點(diǎn)咯血量較大而驟然停止，可見于支氣管擴(kuò)張，因出血來自支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)，壓力高，出血量常較多；但動(dòng)脈壁彈性好，收縮力強(qiáng)，可較快止血。（四）咯血的量大量咯血 空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫中等量以上 二尖瓣狹窄粉紅色泡沫痰 急性左心衰竭--肺水腫多次反復(fù)少量 支氣管肺癌,七、呼吸困難1.肺源性呼吸困難

12、吸氣性 三凹征，喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻呼氣性 支氣管哮鳴音，支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、 慢性阻塞性肺氣腫 混合性 重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張 大塊肺梗死、大量胸腔積液和氣胸,,,2.心源性呼吸困難——左心衰引起。（1）表現(xiàn)形式：1）勞力性呼吸困難。2）端坐呼吸。3）夜間陣發(fā)性呼吸困難——心源性哮喘。

13、常見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。3.中毒性呼吸困難（1）代謝性酸中毒呼吸深大而規(guī)則，稱庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸，亦稱酸中毒大呼吸。（2）藥物及毒物嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒時(shí)，致呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。（淺慢－深快－淺慢－停片刻）4.中樞性呼吸困難——慢而深。重癥顱腦疾病，呼吸變慢而深。,（三）幾種特殊原因?qū)е碌牟煌粑淖兇?深大而規(guī)

14、則藥物及毒物 慢或潮式呼吸中樞性呼吸困難 慢、深癔病性 淺、快,八、水腫（一）水腫的病因1.全身性水腫2.局部性水腫（二）水腫的臨床表現(xiàn)1.全身性水腫（1）心源性水腫——下垂性水腫。（2）腎源性水腫——早晨起床后眼瞼或顏面水腫（3）肝源性水腫---常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等表現(xiàn)，可見肝掌、蜘蛛痣等。（4）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫--患者往往有貧血、乏力、消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良的表

15、現(xiàn)。（5）內(nèi)分泌源性水腫--見于甲狀腺功能減退癥等黏液性水腫——非指凹性水腫。2.局部性水腫水腫,九、惡心與嘔吐（一）病因1.反射性嘔吐（1）胃腸病變 （2）肝、膽、胰與腹膜病變2.中樞性嘔吐（二）問診要點(diǎn)1.嘔吐特點(diǎn)（1）有惡心先兆，嘔吐后感輕松者——胃源性嘔吐。（2）噴射狀嘔吐——顱內(nèi)高壓。（3）無惡心，嘔吐不費(fèi)力，全身狀態(tài)較好者——神經(jīng)性嘔吐。,2.嘔吐物性質(zhì) 咖啡色

16、 上消化道出血 隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味 幽門梗阻 含膽汁 十二指腸大乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻 有糞臭 低位腸梗阻 有蛔蟲 膽道蛔蟲、腸道蛔蟲,3.檢查結(jié)果與出血量的估算 大便隱血試驗(yàn)陽性 5ml以上 黑便

17、 60ml以上 嘔血 胃內(nèi)蓄積血量達(dá)300ml 頭昏、皮膚蒼白、心悸、出冷汗 一次達(dá)400ml以上 周圍循環(huán)衰竭 800～1000ml以上,4.伴隨癥狀（1）伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，見于消化性潰瘍。（2）伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大——肝硬化門靜脈高壓。

18、（3）伴皮膚黏膜出血者，見于血液病及急性傳染病。（4）伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性梗阻性化膿性膽管炎。（三）嘔血與黑便病因1.消化性潰瘍2.食管與胃底靜脈曲張破裂3.急性胃黏膜病變3.胃及十二指腸疾病---最常見的原因是消化性潰瘍。4.食管疾病——其實(shí)質(zhì)是肝臟疾病（門脈高壓）。5.肝、膽、胰的疾病,十、黃疸,,十二、意識(shí)障礙（一）概述：（二）臨床表現(xiàn)1.覺醒障礙這類意識(shí)障礙以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹?，可分為三種類型。

19、(1)嗜唾：能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談。(2)昏睡：予強(qiáng)烈的疼痛刺激，可覺醒，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射及腱反射存在。,,(3)昏迷：任何強(qiáng)大的刺激均不能使之清醒。按其程度大致可區(qū)分為，1）淺昏迷：對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。2）深昏迷：意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能引起反應(yīng)。肢體常呈弛緩狀態(tài)，深、淺反射均消失。,,2.意識(shí)模糊3.意識(shí)內(nèi)容障礙（1）譫妄：以

20、興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。（2）持續(xù)性植物狀態(tài),,（三）伴隨癥狀1.伴發(fā)熱（1）先發(fā)熱后出現(xiàn)意識(shí)障礙——嚴(yán)重感染性疾病（2）先出現(xiàn)意識(shí)障礙后出現(xiàn)發(fā)熱—體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起發(fā)熱的疾病。2.伴呼吸緩慢：?jiǎn)岱然虬捅韧最愔卸?、顱內(nèi)高壓（巴馬顱高壓、呼吸變慢）3.伴呼吸深大：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒4.伴瞳孔散大：酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等（意障、低糖癇酒大）5.伴瞳孔縮小：海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷

21、中毒（意障、海馬妥磷?。?.伴高血壓：腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱內(nèi)高壓7.伴腦膜刺激征：腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血,第二單元問診考綱要求：1.主訴 2.現(xiàn)病史3.既往史 4.個(gè)人史5.月經(jīng)及生育史 6.家族史,,三、既往史包括既往健康史及患病史。如外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏史。四、個(gè)人史1.社會(huì)經(jīng)歷。2.職業(yè)接觸史。3.煙酒嗜好與攝入量。4.冶游史及性病

22、史。,第三單元檢體診斷考綱要求：1.基本檢查法 2.全身狀態(tài)檢查3.皮膚檢查 4.淋巴結(jié)檢查5.頭部檢查 6.頸部檢查7.胸壁及胸廓檢查 8.肺和胸膜檢查9.心臟、血管檢查 10.腹部檢查11.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,復(fù)習(xí)要點(diǎn)：一、基本檢查法（一）視診（二）觸診（三）叩診的方法及常見叩診音在臨床上常把叩診音分為清音、鼓音

23、、過清音、濁音、實(shí)音五種。1.清音:正常肺部的叩診音為清音。2.鼓音:正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，見于肺空洞、氣胸、氣腹等。（有氣）,3.過清音:肺氣腫(肺組織含氣量增多，彈性減弱)。4.濁音:各種原因所致的肺組織含氣減少，如肺炎等。5.實(shí)音:正常見于叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟、肝臟等。病理情況下，見于大量胸腔積液，肺實(shí)變等。,（四）嗅診呼氣味：（1）刺激性蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。（2）爛蘋果味：糖尿病酮

24、癥酸中毒。（3）氨味：尿毒癥。（4）腥臭味（爛蘋果和臭雞蛋混合的氣味/魚腥帶芳香）：肝昏迷。,二、全身狀態(tài)檢查面容與表情1.甲亢面容---眼球突出，目光閃爍--甲亢2.黏液性水腫面容---瞼厚面寬，顏面浮腫---甲減3.二尖瓣面容--雙頰紫紅---風(fēng)心病二狹4.傷寒面容---表情淡漠，無欲狀態(tài)---傷寒5.苦笑面容--牙關(guān)緊閉，面肌痙攣——破傷風(fēng)6.滿月面容--面圓如滿月，伴痤瘡--庫欣綜合征7.肢端肥大癥面容--頭

25、顱增大，耳鼻增大，臉面變長(zhǎng)--肢端肥大癥,（七）體位1.自動(dòng)體位 2.被動(dòng)體位 3.強(qiáng)迫體位（1）仰臥位---急性腹膜炎（2）俯臥位---脊柱疾?。?）側(cè)臥位---一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液（4）坐位（端坐呼吸）----心肺功能不全（5）輾轉(zhuǎn)體位---膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛（6）角弓反張位---破傷風(fēng)及小兒腦膜炎,（八）步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)（劃圈樣）----急性腦血管疾病后遺癥2.剪刀步態(tài)---雙側(cè)錐體束損

26、害及腦性癱瘓3.小腦性步態(tài)（醉漢樣）---多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾病4.慌張步態(tài)---震顫麻痹（帕金森）5.蹣跚步態(tài)（鴨步）--佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位,四、淋巴結(jié)檢查局部和全身淋巴結(jié)腫大1.局限性淋巴結(jié)腫大（1）轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大（左腹右胸頸鼻腋乳）（2）左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大——腹腔臟器癌（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）。,（3）右鎖骨上窩——胸腔臟器癌（肺癌、食管癌等）。（4