顱內(nèi)結(jié)核mri影像表現(xiàn)及其動(dòng)態(tài)變化的探討

1、據(jù)報(bào)道約6%的結(jié)核病可侵及神經(jīng)系統(tǒng) , 而發(fā)生于腦膜或腦實(shí)質(zhì)的結(jié)核病變的確診多有賴于腦脊液中找到結(jié)核桿菌，但腦脊液涂片抗酸染色結(jié)核桿菌檢出率僅為10％左右，因此，MRI檢查在顱內(nèi)結(jié)核診斷中具有重要價(jià)值。,關(guān)于顱內(nèi)結(jié)核的MRI 表現(xiàn)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，但對(duì)其MRI影像的理解仍然存在有不全面之處。本文將重點(diǎn)探討顱內(nèi)結(jié)核的MRI影像特點(diǎn)，并引入分子影像診斷概念，同時(shí)觀察其抗結(jié)核治療的動(dòng)態(tài)變化，以期進(jìn)一步準(zhǔn)確理解其影像表現(xiàn)及其

2、變化特點(diǎn)，從而有助于提高顱內(nèi)結(jié)核的MRI 診斷水平。,目 的,材料與方法,本文收集2009年9月至2011年2月在北京胸科醫(yī)院收治的顱內(nèi)結(jié)核病變72例，其中男39 例， 女33例，年齡14~61歲，中位年齡31歲。,本組病例臨床表現(xiàn)發(fā)熱42例，頭痛、頭暈38例，惡心嘔吐25例，意識(shí)障礙5例，視力下降3例。70例具有肺部結(jié)核性改變，其中10例表現(xiàn)為繼發(fā)性肺結(jié)核（3例同時(shí)合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核），60例伴有血行播散性改

3、變，僅2例未發(fā)現(xiàn)其它部位結(jié)核病變。,72例顱內(nèi)結(jié)核的確診依據(jù)：（1）有顱高壓癥狀、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（2）所有病例頭顱MRI均顯示有顱內(nèi)病變；（3）70例具有肺結(jié)核及骨關(guān)節(jié)結(jié)核；（4）腦脊液（CSF）實(shí)驗(yàn)室結(jié)核菌培養(yǎng)陽性者3例， CSF的PCR陽性者9例，腦脊液生化檢查糖輕中 度降低，白細(xì)胞數(shù)輕中度升高（<500，以淋巴 細(xì)胞升高為主），蛋白升高，氯化物降

4、低， ADA檢測(cè)濃度為0.1~20.9U/L；（5）排除其它顱內(nèi)感染及占位性病變；（6）經(jīng)抗結(jié)核治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，和/或顱內(nèi)病灶 逐漸縮小。,MRI掃描方法： 本組所有病例均進(jìn)行MRI檢查，所采用機(jī)型為GE Signa HDxt 1.5 T，采用8NVHEAD NECK線圈，所有患者均行常規(guī)MRI及DWI，層厚5mm，間隔1mm。平掃：T1 FLAIR (TR 176

5、9 ms、TE 19.2/Ef)；FRFSET2WI (TR 4240 ms/TE 108/Ef)、T2 FLAIR (TR 8602 ms、TE 122/Ef)；SE T1WI (TR 460 ms/TE10 ms)。增強(qiáng)掃描 ：對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量為 0.1mmol/kg體重，行矢狀位、冠狀位、橫斷位的SE T1WI (TR380 ms/TE20 ms）。DWI采用單次激發(fā)SE平面回波(EPI)序列(TR

6、 6000ms/TE為98.1/FE，b值為2及1000 S·mm-2) ，在X、Y、Z軸3個(gè)方向上施加擴(kuò)散梯度。,參考病理解剖學(xué)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，●根據(jù)顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病部位將本組病例分為：?jiǎn)渭兡X實(shí)質(zhì)結(jié)核（38例）結(jié)核性腦膜炎 （24例）混合型（同時(shí)具有腦實(shí)質(zhì)結(jié)核和腦膜結(jié)核）（10例）● 本文腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶：≤0.3cm稱為粟粒＞0.3cm＜1.0cm的稱為結(jié)節(jié)≥1.0cm者稱為結(jié)核瘤,本組所有

7、病例，按照顱內(nèi)結(jié)核診療常規(guī)，采用4HRZS/4HRZE/4HRE抗結(jié)核治療（部分患者根據(jù)具體情況有所調(diào)整 ），并對(duì)癥治療的前提下，擬進(jìn)行3個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月的MRI動(dòng)態(tài)觀察。 結(jié)果僅38例進(jìn)行了動(dòng)態(tài)MRI觀察。,采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)所測(cè)量腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶的ADC數(shù)值采用統(tǒng)計(jì)學(xué) t 檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)動(dòng)態(tài)觀察中不同時(shí)間段結(jié)核病灶變化的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗(yàn)，P<0.05為差別有顯著性意義。,結(jié)

8、 果一、顱內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)（38例） ： 1、單純腦實(shí)質(zhì)結(jié)核 彌漫粟粒 （共883個(gè)病灶 ）＜ 多發(fā)結(jié)節(jié) 結(jié)核瘤 （多發(fā)性）（1）、結(jié)節(jié)病灶大小不等，在0.1~ 3.0cm之間 其中約≤0.3cm 47.9% （423/883）

9、 0.3cm~1.0cm 37.4% （330/883） ≥1.0cm 14.7% （130/883）,（2）、病灶分布廣泛（以幕上居多） 大腦 75.0% （ 663/883） （40個(gè)位于基底節(jié)區(qū)） 小腦 19.5% （ 172/883） 腦干 5.5% （ 48/883 ）（3）、病灶周圍不

10、同程度的腦水腫 28.7% （253/883）,（4）、結(jié)核病灶增強(qiáng)MRI的三種信號(hào)特點(diǎn)：①、均勻強(qiáng)化（完全強(qiáng)化）②、環(huán)狀強(qiáng)化伴實(shí)性中心（中心不強(qiáng)化）③、環(huán)狀強(qiáng)化伴液性中心（中心不強(qiáng)化）,（5）、單純腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的MRI表現(xiàn),2、單純結(jié)核性腦膜炎MRI表現(xiàn)（24例）：平掃： 腦基底池、縱裂池或腦溝內(nèi)腦脊液信號(hào)消失，

11、 T1WI呈等信號(hào)，T2 FLAIR呈稍高信號(hào)；增強(qiáng)：腦膜呈不規(guī)則狀強(qiáng)化： 鞍上池腦膜強(qiáng)化 13例 （54.0%） 環(huán)池腦膜強(qiáng)化 8例 （33.0%） 四疊體池腦膜強(qiáng) 8例 （33.0%）

12、 外側(cè)裂池腦膜強(qiáng)化 7例 （29.0%） 大腦縱裂池腦膜強(qiáng)化 3例 （12.5%） 左顳葉及右頂葉腦膜強(qiáng)化 各1例 （ 4.0%） （ 4例合并有環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化） 5例合并有腦室擴(kuò)張、腦積水， 2例合并腦動(dòng)脈炎，

13、 13例合并腦梗塞。,3、 腦實(shí)質(zhì)結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎（10例） 同時(shí)具有上述2種類型的MRI表現(xiàn) 本組腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶 共283個(gè)其中 3.5% （10/283） ≤0.3cm 89.8%（254/283）0.3cm~1.0cm 6.7% （19/283） ≥1.0cm；,,圖A

14、 Gd-DTPAT1WI增強(qiáng)顯示：雙側(cè)大腦彌漫分布的粟粒性結(jié)核病灶，≤0.3cm大小，呈較均勻強(qiáng)化；圖B –C T2WI及T2 FLAIR示粟粒大部分呈點(diǎn)狀高信號(hào)，部分病變周圍伴有不同程度呈高信號(hào)的水腫；圖D DWI示粟粒病灶呈點(diǎn)狀稍高或等信號(hào)，周圍水腫呈相對(duì)等信號(hào)。,腦實(shí)質(zhì)≤0.3cm彌漫粟粒結(jié)核的MRI表現(xiàn),腦實(shí)質(zhì)0.3cm~1.0cm結(jié)核結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn),,圖A、B、C: Gd-DTPA MRI T1增強(qiáng)掃描顯示：雙側(cè)大腦多發(fā)

15、結(jié)節(jié)，0.35~0.9cm大小不等，環(huán)狀強(qiáng)化典型，且環(huán)壁較光整，病變中心等信號(hào)，部分病灶周水腫呈低信號(hào)。,,腦實(shí)質(zhì)0.3cm~1.0cm結(jié)核結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn),圖A: Gd-DTPA T1WI MRI增強(qiáng)掃描顯示：顯示右側(cè)顳葉典型環(huán)形強(qiáng)化病灶，病灶大于1.0cm，即結(jié)核瘤形成。壁環(huán)形強(qiáng)化，中心明顯低信號(hào)。圖 B T2WI示病變中心明顯高信號(hào)壁呈稍高信號(hào)，呈典型環(huán)靶癥，周圍水腫呈高信號(hào)。圖C ：T2 FLAIR 中心液化部分呈低信號(hào)，邊

16、緣未完全液化的干酪壞死呈等信號(hào)，瘤壁及瘤周水腫呈高信號(hào)。,結(jié)核性腦膜炎MRI表現(xiàn),,,,,圖5A Gd-DTPA增強(qiáng)顯示：鞍上池及環(huán)池腦膜強(qiáng)化伴大小不等環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)；圖5B-D T2WI 顯示雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張、積水，伴雙側(cè)側(cè)腦室周圍腦實(shí)質(zhì)水腫呈高信號(hào)。,混合型（腦實(shí)質(zhì)結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎）MRI表現(xiàn),,圖6A-B 軸位及冠狀位Gd-DTPA RMI T1增強(qiáng)顯示：右側(cè)外側(cè)裂池腦膜強(qiáng)化伴環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)、雙側(cè)大腦多發(fā)均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)

17、化粟粒及結(jié)節(jié)。,二、腦實(shí)質(zhì)及病變部位的MRI彌散加權(quán)成像（DWI）,采用GE Signa AW4.4工作站Functool 6.3.1e版表觀彌散系數(shù)(ADC)分析軟件對(duì)病灶進(jìn)行圖像分析，結(jié)合常規(guī)MRI、DWI和ADC偽彩圖，測(cè)得ADC值及rADC值（對(duì)側(cè)相應(yīng)正常腦實(shí)質(zhì)的ADC值比值）。,腦實(shí)質(zhì)病灶的平均ADC值、rADC值,,,測(cè)得正常腦實(shí)質(zhì)的ADC平均值為 （0.82±0.10）×

18、;10-3 mm2/s。 將上述病變數(shù)據(jù)分別與對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)的ADC值進(jìn)行 方差齊性檢驗(yàn)及兩樣本均數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)， （1）、（2A）、（2B）、（3A）、（3B）、（4）分別與各自測(cè)得的對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)ADC值方差齊性檢驗(yàn)：F值分別為7.402、11.591、30.348、80.261、7.354、43.971， P值均＜0.05；t值分別為3.684、7.522、8.2

19、08、10.177、11.560、9.680， P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,左額葉、雙側(cè)顳葉及雙側(cè)小腦多發(fā)≤0.3cm 及0.3cm~1.0cm環(huán)形強(qiáng)化伴實(shí)性中心粟粒及結(jié)節(jié)，ADC偽彩圖未見明顯彌散受限（左額葉測(cè)量ADC圖的病變?cè)贒WI圖上位中心結(jié)節(jié)狀高信號(hào)）。,,,圖A Gd-DTPA增強(qiáng)顯示：右側(cè)顳葉結(jié)核瘤，約2.7cm大小，環(huán)狀強(qiáng)化典型，中心明顯低信號(hào)；圖B T2WI病變中心明顯高信號(hào)

20、，瘤壁呈稍高信號(hào)，瘤周水腫呈稍高信號(hào)；圖C、D: DWI病變中心明顯低信號(hào)，邊緣呈等或高混雜信號(hào)，瘤周水腫呈等信號(hào)。,肺癌腦轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn),,圖A ： Gd-DTPA T1增強(qiáng)顯示：左側(cè)小腦約3.9cm*4.1cm大小囊性病變，囊壁較薄且厚薄不均勻、囊壁環(huán)形強(qiáng)化，中心呈明顯低信號(hào)，病灶周圍水腫呈低信號(hào)；圖B ： T2WI病變中心明顯高信號(hào)，壁呈等信號(hào)，病灶周圍水腫呈高信號(hào)；圖C： DWI示病變中心明顯低信號(hào)，壁及周圍水腫呈相對(duì)等信號(hào)；

21、圖D： ADC偽彩圖 病變中心顏色與腦脊液顏色相同為紅色，外緣黃色環(huán)繞，瘤壁為綠色，瘤周水腫為綠色。,肺癌腦轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn),腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的動(dòng)態(tài)MRI表現(xiàn),,第一次：雙側(cè)大腦額葉及左側(cè)頂葉多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)、右側(cè)大腦頂葉2個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)化粟粒,,第二次：3月后，病變縮小，部分由第一次的環(huán)形強(qiáng)化變?yōu)檩^均勻強(qiáng)化，左頂葉周圍水腫較前變化不明顯,,第三次：6月后，病變基本消失,,混合型動(dòng)態(tài)MRI表現(xiàn),混合型的腦膜病變動(dòng)態(tài)MRI表現(xiàn)：圖A治療前；圖B治療后

22、3個(gè)月；圖C治療后6個(gè)月：右側(cè)外側(cè)裂腦膜強(qiáng)化范圍及腦膜結(jié)節(jié)較前逐漸縮??；腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)較前逐漸縮小，乃至消失。,討 論,由于顱內(nèi)結(jié)核絕大多數(shù)來自血行播散性結(jié)核，故可發(fā)生于腦的任何部位。本組資料顯示病變多位于幕上，且以額頂葉多見，其病理基礎(chǔ)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核性浸潤(rùn)滲出、增生和壞死病變，這三種病理變化可以同時(shí)存在，或以某一種改變?yōu)橹鳌?一、關(guān)于腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的MRI分型,多數(shù)學(xué)者：將腦實(shí)質(zhì)結(jié)核分為2種類型

23、 非成熟結(jié)核瘤 成熟結(jié)核瘤 前者在病理上主要為增生性炎癥，后者主要指結(jié)核病灶為干酪性改變或伴有液化壞死者。,基于： ● 結(jié)核球的病理解剖學(xué)定義：纖維包裹的干酪病灶直徑大于2.0cm者。文獻(xiàn)將大于1.0cm者也稱之。● 結(jié)核病變血行播散性改變的特點(diǎn)：彌漫粟?；蚨喟l(fā)結(jié)節(jié) ?！?結(jié)核基本病變：增殖、干酪壞死或液化、纖維包裹等病理改變的

24、特點(diǎn)。,本組資料顯示：（大小、分布與增強(qiáng)特點(diǎn)等）●約31.5%（278/883）呈均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化 其中 83.5%（232/278）均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化≤0.3cm ●約63.9%（564/883）壁環(huán)形強(qiáng)化而中心不強(qiáng)化 其中 33.9%（191/564）≤0.3cm 48.9%（276/564）在0.3cm~1.0cm之間 ●約14.7%（130/883） ≥1.0cm（結(jié)核瘤 ）,筆者認(rèn)為按照

25、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病變的MRI表現(xiàn)形式，再結(jié)合病灶大小及增強(qiáng)特點(diǎn)來進(jìn)行分類：粟粒型 均勻強(qiáng)化--- ＞＜ 環(huán)形強(qiáng)化實(shí)性中心--多發(fā)結(jié)節(jié)型 環(huán)形強(qiáng)化液性中心 --結(jié)核瘤型 在一定程度上能夠包括了不同的病理階段，可以將腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的影像改變描述的較為完全。,二、顱內(nèi)結(jié)核的診

26、斷與鑒別主要是與腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫等鑒別,1、DWI在顱內(nèi)結(jié)核診斷中的應(yīng)用 DWI能夠從分子水平反映了人體各組織水分子的功能變化,可以檢測(cè)出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)的早期改變。,本組病灶：● DWI呈 高、低、等、中心低邊緣高信號(hào)或混雜信號(hào)●病灶平均ADC值 ：均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)：（0.92±0.13）×10-3 mm2/s 結(jié)節(jié)的實(shí)性中心：（0.97±0.15）×