肺結(jié)核不典型影像表現(xiàn)分析

1、肺結(jié)核不典型影像表現(xiàn)分析,盡管肺部結(jié)核病變分為五種類型，但繼發(fā)性肺結(jié)核不僅是臨床上最常見類型，而且也是影像診斷中最需要與相關(guān)疾病鑒別的一型肺結(jié)核病變。,繼發(fā)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)常具有多種形態(tài)影像共存的特點，并多具有相應(yīng)的好發(fā)部位等，一般不難診斷。但當(dāng)其病程較短、治療不當(dāng)或機體抵抗力低下等多種因素時，并不形成結(jié)核病常見特點；或者部位發(fā)生改變等，則往往給診斷帶來困難。 此外，部分肺部其它疾病雖然在病理上與肺結(jié)

2、核的解剖學(xué)特點迥然不同，但在影像上卻往往與肺結(jié)核的表現(xiàn)極其相似。,一組66例不典型肺結(jié)核的 CT影像表現(xiàn)為：肺葉或肺段分布的實變或不張22例，2段以上受累者13例（占59％）， 11例可見支氣管氣像。結(jié)節(jié)或腫塊樣病變44例，直徑小于5cm者21例，其中部位不典型12例（占57％），有明顯瘤周毛刺或索條影7例，不規(guī)則分葉4例。而病灶大于或等于5.0cm者23例中17例部位不典型，病灶淺分葉8例，各種不典型空洞 1l例。,

3、一組244例肺結(jié)核瘤與肺腺癌病理X線對照資料表明，除部分結(jié)核瘤表現(xiàn)典型外，而約占31.8％表現(xiàn)為病灶邊緣淺分葉、少有衛(wèi)星病灶，或伴有胸膜凹陷等，呈特征性較少結(jié)核瘤表現(xiàn)，與低分化腺癌相似；其中約29.5％表現(xiàn)為密度中等或低密度，胸片上病灶邊緣欠清，有分葉，衛(wèi)星病灶不典型，或伴有胸膜凹陷等的不典型結(jié)核瘤，其影像特征與部分分化型腺癌類同。,,易與不典型肺結(jié)核混淆的病變1、多葉多段性陰影或片狀陰影易與炎癥性病變相混淆2、部分

4、炎癥性病變，尤其是慢性者，則往往與肺結(jié)核 相似，尤其是短期內(nèi)抗炎治療效果不明顯者；3、部分結(jié)核球、結(jié)核性干酪團塊或結(jié)核性肉芽腫有時 又與肺部腫瘤性病變非常相似，尤其是伴有縱隔淋 巴結(jié)腫大者；4、肺結(jié)核空洞與肺膿腫和肺癌空洞5、部分結(jié)核性胸膜炎，由于多種原因所致的胸水吸收 不完全，并伴有不同程度的胸膜增厚，尤其是合并 胸膜腔結(jié)核瘤或合并胸膜下局限性肺結(jié)核浸潤者，

5、 常常必須與胸膜間皮瘤相鑒別,不典型肺結(jié)核常見表現(xiàn)形式1、表現(xiàn)為局限片狀陰影的肺結(jié)核病變2、表現(xiàn)為肺葉性陰影的肺結(jié)核病變3、表現(xiàn)為肺段性陰影的肺結(jié)核病變4、表現(xiàn)為多葉多段性陰影的肺結(jié)核病變5、表現(xiàn)為彌漫雪花狀陰影的肺結(jié)核病變6、表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰影的肺結(jié)核病變7、表現(xiàn)為腫瘤樣陰影的結(jié)核性肉芽腫或 結(jié)核干酪團塊8、表現(xiàn)為厚壁空洞陰影的肺結(jié)核病變9、表現(xiàn)為胸膜異常增厚的結(jié)核病變10、表現(xiàn)為胸膜局限腫塊的胸膜

6、腔結(jié)核瘤,1、表現(xiàn)為局限片狀陰影的肺結(jié)核病變 由肺結(jié)核病理變化可知，這種局限性片狀陰影的肺結(jié)核病變，多為結(jié)核滲出性改變與干酪性改變并存的表現(xiàn)，且往往以早期干酪性改變（凝固性壞死）占主導(dǎo)地位，有時也可主要表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫性炎癥。 在影像分析上應(yīng)該注重其密度和邊緣表現(xiàn)，尤其在CT影像上病灶密度明顯高于非特異性炎癥的滲出性病灶，而且病灶邊緣相對清楚，與一般急性滲出性炎癥的邊緣模糊迥然不同。,200

7、61106,,20061208,20061106,20061208,20070921,2、表現(xiàn)為肺葉性陰影的肺結(jié)核病變 有時繼發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為肺葉性肺實變，病灶可累及一個或多個肺葉，密度均勻，CT影像實變肺組織內(nèi)支氣管氣像典型。 在病理上這種表現(xiàn)為大葉性肺實變者，多為同時存在多個干酪性病灶，并與病灶周圍炎相互融合所致。 在分析影像時應(yīng)重視實變病灶的密度改變，重點診斷病灶內(nèi)有無局限

8、性溶解和無壁空洞，以及實變病灶以外的肺組織內(nèi)有無播散性改變。,3、表現(xiàn)為肺段性陰影的肺結(jié)核病變 繼發(fā)性肺結(jié)核也常常表現(xiàn)為肺段性陰影，與表現(xiàn)為肺葉性陰影的影像學(xué)改變相同，多呈肺段性或亞段性實變，病灶密度多較均勻，支氣管氣像典型。 由于肺段性肺結(jié)核與肺葉性肺結(jié)核的病理表現(xiàn)基本相同，所以分析肺段性實變影像亦應(yīng)重點分析病灶的密度均勻狀況，若能診斷病灶內(nèi)的無壁空洞或局限性溶解等，也應(yīng)首先考慮為肺結(jié)

9、核的診斷，其它肺野的斑片狀陰影和小葉中心性陰影，應(yīng)考慮為播散性病灶，同樣有助于肺結(jié)核的診斷,4、表現(xiàn)為多葉多段性陰影的肺結(jié)核病變 多葉多段性的肺結(jié)核病變，在病理基礎(chǔ)上仍為多 發(fā)性浸潤病灶并不同程度干酪壞死 在影像特點上有的呈雪花狀彌漫分部，有的呈多葉多段性實變，也有的呈多發(fā)性片狀陰影，與非特異 性炎癥近似。 由于多種因素導(dǎo)致了肺結(jié)核病灶在肺部的進展和播散的形式不同，

10、從而形成了不同的影像學(xué)表現(xiàn)。 由于同一肺葉的肺結(jié)核病變，在病理解剖上其炎癥反應(yīng)并不完全相同，所以應(yīng)該重點分析病灶形態(tài)的多樣性改變，當(dāng)表現(xiàn)為多種形態(tài)共存的特點時，應(yīng)首先診斷為肺結(jié)核病變，而表現(xiàn)為均一密度陰影時，應(yīng)首先考慮為非特異性炎癥病變。若在相對以一種病理改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)時，發(fā)現(xiàn)局限性融解和空洞等，顯然有助于肺結(jié)核的診斷,09.2.10,09.3.13,09.4.27,09.5.21,5、表現(xiàn)為彌漫雪花狀陰影的肺

11、結(jié)核病變 部分繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛分布小斑片狀陰影，形似“雪花狀”?？赡転榻?jīng)支氣管廣泛播散而形成。 在分析時應(yīng)重點分析病灶的分布狀況及病灶的形態(tài)特點。 此種繼發(fā)性肺結(jié)核病灶沿支氣管樹廣泛分布，主要表現(xiàn)為小葉中心性陰影、小葉性陰影和小葉融合性陰影，在HRCT影像上表現(xiàn)較為典型。,6、表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰影的肺結(jié)核病變 在繼發(fā)性肺結(jié)核中有時表現(xiàn)為兩肺散在

12、分布的結(jié)節(jié)樣陰影，結(jié)節(jié)病灶0.2cm~2.0cm大小不一，邊緣清楚。 由病理解剖學(xué)可知，這種多發(fā)性結(jié)節(jié)多為結(jié)核性肉芽腫性炎癥，可能與機體抵抗力狀況和感染結(jié)核菌的毒力不同等有關(guān)。 在影像診斷時，兩肺多發(fā)性病變應(yīng)重點分析其病灶形態(tài)，確定是多發(fā)性小片狀陰影或是多發(fā)性結(jié)節(jié)陰影，對確定為非特異性炎癥和確定為肺結(jié)核病變甚為重要，切不可將邊緣較為清楚的小片狀陰影誤認(rèn)為結(jié)節(jié)陰影。,7、表現(xiàn)為腫瘤樣陰影的

13、 結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核干酪團塊 當(dāng)肺結(jié)核病灶表現(xiàn)為較大的肉芽腫性病灶，邊緣淺分葉，并伴有胸膜凹陷征等，尤其發(fā)生于50歲以上者。 結(jié)核干酪團塊也是一種較為常見的團塊狀陰影，病灶通常表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)。 應(yīng)重點分析病灶的邊緣特點，有無毛刺和分葉征，不可將不整之邊緣簡單的理解為分葉征，亦應(yīng)重點分析病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)征象。有無局限性融解的低密度，或是小的空洞等

14、，在肺結(jié)核的診斷中具有重要價值。 增強CT掃描是肺部腫塊或球形病灶鑒別診斷中必不可少的檢查方法；CT引導(dǎo)下的肺部病灶穿刺活檢技術(shù)在肺部腫塊性病灶的鑒別診斷中最具價值。,肺結(jié)核增殖性炎癥,8、表現(xiàn)為厚壁空洞陰影的肺結(jié)核病變 肺結(jié)核空洞是繼發(fā)性肺結(jié)核中一種常見的表現(xiàn)形式，雖然結(jié)核空洞表現(xiàn)為內(nèi)壁光滑，多無壁上結(jié)節(jié)，空洞周圍可見衛(wèi)星病灶和少量的纖維性改變。 肺鱗癌空洞主要表現(xiàn)為厚壁，形態(tài)不整，壁

15、上結(jié)節(jié)等，而肺腺癌空洞主要表現(xiàn)為洞壁蟲蝕狀改變，參差不齊，并可見多發(fā)性分隔改變等。 在分析診斷時首先必須充分顯示空洞的特點，CT檢查是顯示空洞的首選方法。 在評價空洞內(nèi)壁形態(tài)特點的同時還應(yīng)注意分析空洞外壁的狀況。,9、表現(xiàn)為胸膜異常增厚的結(jié)核病變 少數(shù)繼發(fā)性肺結(jié)核同時伴有一側(cè)或兩側(cè)胸膜的廣泛增厚，且增厚胸膜與肺之分界的邊緣不規(guī)則，甚至呈結(jié)節(jié)狀改變，與胸膜間皮瘤的胸膜異常增厚

16、極其相似。 在影像分析上應(yīng)重點分析胸膜增厚的程度、與肺之分界的狀況和肺內(nèi)病灶的影像特點等。肋胸膜和葉間胸膜同時板層狀或結(jié)節(jié)狀增厚往往是惡性胸膜間皮瘤的重要特點，疑難病例應(yīng)積極進行CT引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢診斷。,病理診斷：可見多核巨細(xì)胞，結(jié)核,10、表現(xiàn)為胸膜局限腫塊的胸膜腔結(jié)核瘤 部分滲出性結(jié)核性胸膜炎在胸水吸收以后，出現(xiàn)胸膜下局限性腫塊樣陰影，凸入肺野，與肺之分界或光滑或毛糙。其病理基礎(chǔ)前者為結(jié)

17、核的增殖性或干酪性病灶，后者多同時伴有胸膜下肺組織的局限性結(jié)核浸潤。多需與局限性胸膜間皮瘤鑒別。 在影像分析時憑借病灶與胸膜之間的鈍角首先可確認(rèn)病灶位于胸膜（來自于胸膜），同時確認(rèn)此病灶出現(xiàn)于胸水吸收或大部分吸收之后。增強CT該病灶往往強化明顯，可能為結(jié)核病灶以增殖性改變?yōu)橹鞯木壒省?CT引導(dǎo)下穿刺活檢具有重要價值。,與肺結(jié)核表現(xiàn)相似的非結(jié)核病變 由于影像學(xué)反應(yīng)的主要是疾病大體病理形態(tài)

18、的改變，盡管不同疾病的病理變化不同，但大體形態(tài)有時非常相似，即異病同影。因此，在肺部常見病中與肺結(jié)核表現(xiàn)近似的疾病很多。 分析影像特點、尤其是CT影像特點是確定診斷和鑒別診斷的關(guān)鍵。,肺鱗癌,09.7.18,隱球菌炎癥,非結(jié)核分支桿菌肺病,CT導(dǎo)向下穿刺活檢,病理診斷： 肺腺癌,2007.10.18,2008.8.21,兩肺可見多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣欠清，部分病灶內(nèi)尚見空洞形成，右上葉后段一空洞尚見

19、“氣新月征”，經(jīng)痰檢及臨床證實為“侵襲性肺曲菌病”,“氣新月征”“球中含氣征”，經(jīng)手術(shù)及病理證實為肺曲菌球病,兩肺見多發(fā)支氣管擴張，以肺段支氣管擴張為主，大部分支氣管腔內(nèi)伴粘液嵌塞（粗箭示），小部分?jǐn)U張的支氣管腔內(nèi)粘液嵌塞不明顯（細(xì)箭示），經(jīng)痰涂片及臨床證實為“過敏性支氣管肺曲菌病”。,在肺結(jié)核性炎癥的滲出性病變、增殖性病變和變質(zhì)性病變?nèi)N病理變化中，往往以變質(zhì)性炎癥占相對主導(dǎo)地位，且相互交織，另外，結(jié)核性病變的良性轉(zhuǎn)