第九版內科學心律失常

1、,作者 : 石蓓,,單位 : 遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,第三章,心律失常,,,,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 竇性心律失常,第三節(jié) 房性心律失常,,,,第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常,第五節(jié) 室性心律失常,第六節(jié) 心臟傳導阻滯,,,第七節(jié) 抗心律失常藥物的合理應用,第八節(jié) 心律失常的介入治療和手術治療,重點難點,常見心律失常的心電圖特點，心律失常臨床意義及處理原則,心律失常分類及常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn),心律失常機制,內科學（第9

2、版）,概 述,第一節(jié),內科學（第9版）,一、心臟傳導系統(tǒng)解剖,竇房結結間束房室結希氏束浦肯野纖維左、右束支心率失常的病因可分為遺傳性和后天獲得性,二、心率失常的病因,心臟傳導系統(tǒng)示意圖,內科學（第9版）,三、心律失常分類,（一）沖動形成異常1.竇性心律失常2.異位心律（1）被動性異位心律：逸搏和逸搏心律（2）主動性異位心律：期前收縮、陣發(fā)性心動過速與非陣發(fā)性心動過速、心房撲動與心房顫動、心室撲動與心室顫動（

3、二）沖動傳導異常1.干擾及干擾性房室分離：常為生理性2.心臟傳導阻滯：竇房阻滯、房內阻滯、房室阻滯和室內阻滯3.折返性心律：陣發(fā)性心動過速（常見房室結折返、房室折返和心室內折返）4.房室間傳導途徑異常：預激綜合征（三）沖動起源異常與沖動傳導異常并存 （四）人工心臟起搏參與的心律,竇性心律失常,第二節(jié),內科學（第9版）,一、竇性心動過速（sinus tachycardia）,Ⅱ導聯(lián)的P波正向，PR間期0.13s，心率115次

4、/分,Ⅱ,治療主要針對病因和去除誘發(fā)因素，如治療心力衰竭、糾正貧血、控制甲狀腺功能亢進等。不適當竇性心動過速的治療取決于患者癥狀。必要時使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）減慢心率。如上述藥物無效或不能耐受，可選用竇房結內向電流If 抑制劑伊伐布雷定。,內科學（第9版）,二、竇性心動過緩（sinus bradycardia）,成人竇性心律的頻率低于60次/分稱為竇性心動過緩,無癥狀的竇性心動過緩通常無需治療。如因

5、心率過慢，出現(xiàn)心排血量不足癥狀，可應用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，但長期應用往往效果不確定，易發(fā)生嚴重副作用，故必要時應考慮心臟起搏治療。,Ⅱ導聯(lián)的P波正向，PR間期0.18s，心率48次/分,內科學（第9版）,三、竇性停搏（sinus pause ）,竇性停搏或竇性靜止（sinus pause or sinus arrest）是指竇房結不能產生沖動。心電圖表現(xiàn)為在較正常PP間期顯著長的間期內無P波發(fā)生，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，長的P

6、P間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關系。,Ⅱ導聯(lián)中第2個與第3個P波間歇長達2.8s,2.8s,治療可參照病態(tài)竇房結綜合征。,Ⅱ,內科學（第9版）,四、竇房傳導阻滯,竇房傳導阻滯（sinoatrial block，SAB）簡稱竇房阻滯，指竇房結沖動傳導至心房時發(fā)生延緩或阻滯。竇房傳導阻滯的病因及治療參見病態(tài)竇房結綜合征。,Ⅱ導聯(lián)可見竇性PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，長的PP間期（1.47s）短于基本PP間期（0.95s）的

7、兩倍,Ⅱ,內科學（第9版）,五、病態(tài)竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS）,病態(tài)竇房結綜合征簡稱病竇綜合征，是由竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現(xiàn)?；颊呖稍诓煌瑫r間出現(xiàn)一種以上的心律失常，常同時合并心房自律性異常，部分病人同時有房室傳導功能障礙。,【心電圖特征】① 非藥物引起的持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）；② 竇性停搏或竇性靜止與竇房阻滯；③ 竇房阻滯與房室阻滯同時并存；④

8、心動過緩-心動過速綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome），簡稱慢-快綜合征，是指心動過緩與房性快速性心律失常（心房撲動、心房顫動或房性心動過速）交替發(fā)作。,內科學（第9版）,五、病態(tài)竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS）,【治療】病因治療：心肌缺血、電解質紊亂、藥物因素等。心率緩慢影響血流動力學，無起搏條件下時可選用阿托品、異丙腎上腺素等藥物臨時處理。對于有癥狀的病竇綜合

9、征患者，應首選起搏器治療。慢快綜合征患者發(fā)作心動過速時，單獨應用抗心律失常藥物治療可能加重心動過緩，亦應接受起搏治療。部分慢快綜合征患者，快速心律失常（如心房撲動、心房顫動和房性心動過速）終止后出現(xiàn)的竇性心動過緩和竇性停搏，在導管消融治療快速心律失常后，其緩慢心律失常通常得以好轉，不再需要永久起搏治療。,房性心律失常,第三節(jié),內科學（第9版）,一、房性期前收縮（premature atrial beats）,房性期前收縮是指起源于竇

10、房結以外心房的任何部位的心房激動。,【心電圖特征】①P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同；② P-R間期＞120毫秒；③QRS波群呈室上性，部分可有室內差異性傳導；④多為不完全代償間歇。如發(fā)生在舒張早期，適逢房室結尚未脫離前次搏動的不應期，可產生傳導中斷，無QRS波發(fā)生（被稱為阻滯的或未下傳的房性早搏）或緩慢傳導（下傳的PR間期延長）現(xiàn)象。,內科學（第9版）,【治療】 房性期前收縮通常無需治療。 當有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)

11、室上性心動過速時，應給予治療。吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮，應勸導患者戒除或減量。 治療藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、普羅帕酮和胺碘酮等。,內科學（第9版）,房性期前收縮,Ⅱ導聯(lián)箭頭處為房性早搏； V1導聯(lián)箭頭處為房性早搏伴室內差異性傳導；aVL和Ⅲ導聯(lián)箭頭處均為未下傳的房性早搏，aVL導聯(lián)提前出現(xiàn)的房性P波與前面的T波部分融合，Ⅲ導聯(lián)提前出現(xiàn)的房性P波與前面的T波完全融合，導致T波高聳,內科學（第9版）,二

12、、房性心動過速（atrial tachycardia）,房性心動過速簡稱房速，指起源于心房且無需房室結參與維持的心動過速。 發(fā)生機制包括自律性增加、折返與觸發(fā)活動。 根據(jù)起源點不同，分為局灶性房性心動過速（focal atrial tachycardia）和多源性房性心動過速（multifocal atrial tachycardia），后者也稱為紊亂性房性心動過速（chaotic atrial tachycardia），是嚴重肺部

13、疾病常見的心律失常，最終可能發(fā)展為心房顫動。,內科學（第9版）,【心電圖特征】局灶性房性心動過速：①心房率通常為150～200次/分；②P波形態(tài)與竇性P波不同；③當房率加快時可出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯，呈現(xiàn)2∶1房室傳導者亦屬常見，但心動過速不受影響；④P波之間的等電線仍存在（與心房撲動時等電線消失不同）；⑤刺激迷走神經不能終止心動過速，僅加重房室傳導阻滯；⑥發(fā)作開始時心率逐漸加速。,Ⅱ導聯(lián)心房率187次/分，房室間呈1

14、:1傳導；Ⅲ導聯(lián)心房率167次/分，房室間呈2:1傳導,二、房性心動過速（atrial tachycardia）,內科學（第9版）,【心電圖特征】多源性房性心動過速：①通常有3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同；②心房率100～130次/分；③大多數(shù)P波能下傳心室，但部分P波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則。,二、房性心動過速（atrial tachycardia）,V1導聯(lián)P波呈多種形態(tài)，部分房室間呈2:1-1:1傳導,V

15、1,內科學（第9版）,二、房性心動過速（atrial tachycardia）,【治療】,房性心動過速的處理主要取決于心室率的快慢及病人的血液動力學情況。（一）病因和誘因治療主要針對基礎疾病治療。肺部疾病患者應糾正低氧血癥、控制感染等治療。如洋地黃引起者，需立即停用洋地黃，并糾正可能伴隨的電解質紊亂，特別要警惕低鉀血癥。（二）控制心室率血流動力學穩(wěn)定的患者，選擇β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫?、腺苷控制心室率，無效可使用胺碘酮、

16、伊布利特等。血流動力學不穩(wěn)定患者行同步電復律。（三）轉復竇性心律可用ⅠA、ⅠC或ⅠⅠⅠ類抗心律失常藥轉復竇性心律，血流動力學不穩(wěn)定者宜立即行直流電復律。部分局灶性房性心動過速病人藥物治療效果不佳時，可考慮導管消融治療。,內科學（第9版）,三、心房撲動（atrial flutter）,心房撲動簡稱房撲，是介于房速和心房顫動之間的快速型心律失常。,【心電圖特征】①竇性P波消失，代之以振幅、間距相同的有規(guī)律的鋸齒狀撲動波，稱為F波，撲動

17、波之間的等電線消失，頻率常為250～350次/分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定，房撲波多以2∶1及4∶1交替下傳。③QRS波形態(tài)正常，當出現(xiàn)室內差異傳導、原先有束支傳導阻滯或經房室旁路下傳時，QRS波增寬、形態(tài)異常。,V1導聯(lián)均可見快速而規(guī)則的鋸齒狀撲動波（F波），頻率300次/分，RR間期規(guī)則，房室傳導比例為3:1,V1,內科學（第9版）,（一）藥物治療 減慢心室率的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（維拉帕

18、米、地爾硫?）或洋地黃制劑。 轉復房撲的藥物包括ⅠA（如奎尼丁）、ⅠC（如普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常藥，如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等時，應選用胺碘酮。 房撲轉復成功后可選用胺碘酮、多非利特或索他洛爾口服維持竇性心律。,三、心房撲動（atrial flutter）,【治療】,內科學（第9版）,（二）非藥物治療 直流電復律是終止房撲最有效的方法。通常應用很低的電能（低于50J），便可迅速將房撲轉復為竇性心

19、律。 食道調搏也是轉復房撲的有效方法，尤其適用于服用大量洋地黃制劑病人。 射頻消融可根治房撲，因房撲的藥物療效有限，對于癥狀明顯或引起血流動力學不穩(wěn)定的房撲，應選用射頻消融治療。（三）抗凝治療 具體抗凝策略同心房顫動。,三、心房撲動（atrial flutter）,內科學（第9版）,四、心房顫動（atrial fibrillation）,心房顫動簡稱房顫，是一種很常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動

20、波，是嚴重的心房電活動紊亂。心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點。,內科學（第9版）,【心電圖特征】①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350～600次/分；②心室率極不規(guī)則；③QRS波形態(tài)通常正常，當心室率過快，發(fā)生室內差異性傳導，QRS波增寬變形。,心房顫動波（f波）頻率約375次/分，平均心室率約102次/分。,四、心房顫動（atrial fib

21、rillation）,內科學（第9版）,【治療原則】房顫的治療需要綜合管理。在病因治療的基礎上，積極預防血栓栓塞、轉復和維持竇性節(jié)律、控制心室率是房顫治療的基本原則。,四、心房顫動（atrial fibrillation）,抗凝治療 轉復并維持竇性心律 導管消融 控制心室率,內科學（第9版）,對于非瓣膜病患者，需要CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)進行血栓栓塞危險評估。 CHA2DS2-VASc評分≥2分者，需抗凝治

22、療；評分1分者，根據(jù)獲益與風險權衡，優(yōu)選抗凝治療；評分為0分者，無需抗凝治療。 房顫患者抗凝治療前需進行抗凝出血的風險評估，目前臨床上采用HAS-BLED評分系統(tǒng)進行出血風險評估。 HAS-BLED評分≥3分為出血高風險。對于高出血風險患者應積極糾正可逆的出血因素，不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證。 對于CHA2DS2-VASc 評分≥2的非瓣膜性房顫，且不適合長期抗凝治療或長期規(guī)范抗凝治療基礎上仍發(fā)生卒中或

23、栓塞事件、HAS-BLED評分≥3分的患者，可考慮經皮左心耳封堵術。,四、心房顫動（atrial fibrillation）,一、抗凝治療,內科學（第9版）,ⅠA（奎尼丁、普魯卡因胺）、ⅠC（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常藥物均可能轉復房顫，成功率60%左右。ⅠC類藥可致室性心律失常，嚴重器質性心臟病患者不宜使用。 在維持竇性心律的藥物中，胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低，是目前常用的維持竇性心律藥物，特別適用于合并器質性

24、心臟病的患者。 臨床上使用中藥穩(wěn)心顆?；騾⑺绅B(yǎng)心膠囊對維持竇律也有一定效果。 藥物復律無效時，可改用電復律。如患者發(fā)作開始時已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯，宜緊急施行電復律。 此外，外科迷宮手術也可用于維持竇性心律，且具有較高的成功率。,2、轉復并維持竇性心律,四、心房顫動（atrial fibrillation）,內科學（第9版）,對于癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可以作為一線治療。對于病史較短、藥物治療無效、

25、無明顯器質性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫和存在心衰和（或） LVEF減少的癥狀性房顫患者，亦可行導管消融治療。,四、心房顫動（atrial fibrillation）,3、導管消融,內科學（第9版）,對于癥狀性房顫，建議控制靜息心室率＜80次/分；對于無癥狀的房顫，且左心室收縮功能正常，控制靜息心室率＜110次/分?？刂菩氖衣仕幬锇é率荏w阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮，但應注意這些藥物的禁忌證。伴預激綜合征的房顫

26、患者，出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，需立即直流電復律；β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃可加快心室率反應，可增加室顫風險，應避免使用。對于房顫伴快速心室率、藥物治療無效者，可施行房室結阻斷消融術，并同時安置心室按需或雙腔起搏器。對于心室率較慢的房顫患者，最長RR間歇＞5s或癥狀顯著者，可考慮置入起搏器治療。,4、控制心室率,四、心房顫動（atrial fibrillation）,房室交界區(qū)性心律失常,第四節(jié),,內科學（第9版）,

27、一、房室交界區(qū)性期前收縮（premature atrioventricular junctional beats）,房室交界區(qū)性早搏通常無需治療。,房室交界區(qū)性早搏,房室交界區(qū)性期前收縮，其沖動起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導，分別產生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波；逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期＜0.12秒）、之中或之后（RP間期＜0.20秒）；QRS波群形態(tài)正常，當發(fā)生室內差異性傳導，QRS波群形態(tài)可有變化。,內科學（第

28、9版）,二、房室交界區(qū)性逸搏與心律,（一）房室交界區(qū)性逸搏（AV junctional escape beats）是指由于竇房結發(fā)放沖動頻率減慢，低于房室交界區(qū)組織的固有頻率或傳導障礙，竇房結沖動不能抵達房室交界區(qū)，交界區(qū)組織除極產生沖動 。心電圖表現(xiàn)為在長于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波群之前或之后。（二）房室交界區(qū)性心律（AV junctional rhythm）指房室交界區(qū)性逸搏連

29、續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。心電圖為正常下傳的QRS波群，頻率40～60次/分?？捎心嫘蠵波，或存在獨立的緩慢心房活動，形成房室分離。,一般無需治療。必要時可起搏治療。,房室交界區(qū)性心律,內科學（第9版）,三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速（nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardia）是由房室交界區(qū)組織自律性增高或觸發(fā)活動引起的、逐漸發(fā)作和終止的心動過速。

30、 常見病因為洋地黃中毒，也發(fā)生于下壁心肌梗死、心肌炎、急性風濕熱或心瓣膜手術后，偶見于正常人。心電圖表現(xiàn)為：QRS波群正常，節(jié)律規(guī)則，心率70～150次/分或更快。,治療主要針對基本病因。本型心律失常通常能自行消失，如患者耐受性良好，僅需密切觀察和治療原發(fā)疾病。已用洋地黃者應立即停藥，亦不應施行電復律。洋地黃中毒引起者，可給予鉀鹽、利多卡因或β受體阻滯劑治療。,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速,內科學（第9版）,四、房室交界區(qū)相關的折返性

31、心動過速,房室交界區(qū)相關的折返性心動過速主要包括房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）和房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）。陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）簡稱室上速。大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波群形

32、態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。狹義的室上速特指房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速。,【病因】病人通常無器質性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】心動過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。,（一）房室結折返性心動過速,內科學（第9版）,【心電圖特征】心電圖表現(xiàn)為：①心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生

33、室內差異性傳導或束支傳導阻滯時，QRS波形態(tài)異常；③P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波內或位于其終末部分，P波就與QRS波保持固定關系；④起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。,【心電生理檢查】房室結雙徑路是指：①β（快）徑路傳導速度快而不應期長； ②a（慢）徑路傳導速度緩慢而不應期短。正常時竇性沖動沿快徑路下傳，PR間期正常。最常見的房室結內折返性心動過速是慢快型

34、房室結折返性心動過速，即通過慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳌?內科學（第9版）,【治療】1.急性發(fā)作期應根據(jù)患者基礎的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對心動過速的耐受程度作出適當處理。（1）刺激迷走神經的方法：頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心、將面部浸沒于冰水內等方法。（2）藥物治療：首選腺苷，如腺苷無效可改靜注維拉帕米。其他可選用的藥物包括β受體阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮和某些升壓藥物；食管心房調搏術亦能有效中止心動過速發(fā)作。但

35、當上述藥物無效時或血流動力學不穩(wěn)定時，應立即直流電復律。2.預防復發(fā)導管消融技術已十分成熟，安全、有效且能根治心動過速，應優(yōu)先應用。,內科學（第9版）,（二）房室折返性心動過速與預激綜合征 房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）是房室旁路直接參與的折返性心動過速。預激綜合征（preexcitation syndrome）又稱WPW綜合征，是指心電圖呈預激表現(xiàn)，

36、臨床上有心動過速發(fā)作。心房和心室之間存在異常途徑是該綜合征的病理基礎，這種異常途徑稱為房室旁路。,【病因】預激綜合征患者大多無其他心臟異常征象?？捎谌魏文挲g經體檢心電圖或發(fā)作PSVT被發(fā)現(xiàn)。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形等可并發(fā)預激綜合征。 40%～65%的預激綜合征患者為無癥狀者。【臨床表現(xiàn)】心室預激本身不引起癥狀。具有心室預激表現(xiàn)者，其快速心律失常的發(fā)生率為1.8％。預激綜合征可伴發(fā)多種心律失常，其中以房室

37、折返性心動過速（AVRT）最為常見，約占80％。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸。,內科學（第9版）,,,心室預激（A型）,【心電圖特征】房室旁路典型預激表現(xiàn)為：①PR間期0.12s，QRS波群起始部分見δ波，終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變。根據(jù)胸導聯(lián)QRS波群的形態(tài)，將預激綜合征分成兩型，A型為胸導聯(lián)QRS波群主波均向上；B型為QRS波群在V1導聯(lián)主波向下，V5、V6導聯(lián)主波向上。,心室預激（B型）,內科學（第9版）,預激綜合征并發(fā)A

38、VRT時分為順向型AVRT和逆向型AVRT 。順向型AVRT的QRS波群形態(tài)正常，心室率可達150～250/分，此型最常見，約占90%。逆向型AVRT的QRS波群寬大畸形，易與室性心動過速混淆。,,,,順向型房室折返性心動過速,預激綜合征患者并發(fā)心房顫動與心房撲動，若沖動沿旁路下傳，由于其不應期短，會產生極快的心室率，甚至演變?yōu)樾氖翌潉印?心室預激合并心房顫動,內科學（第9版）,,,,【心電生理檢查】 預激綜合征病人遇到下列情況應接受

39、心電生理檢查：①協(xié)助確定診斷；②確定旁路位置與數(shù)目；③確定旁路在心動過速發(fā)作時，直接參與構成折返回路的一部分或僅作為“旁觀者”；④了解發(fā)作心房顫動或撲動時最高的心室率；⑤對藥物、導管消融與外科手術等治療效果作出評價。,【治療及預防】對于無心動過速發(fā)作或偶有發(fā)作但癥狀輕微的預激綜合征患者的治療，目前仍存在爭議。心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應給予藥物和（或）導管消融術治療。發(fā)作正向型房室折返性心動過速，可參照房室結內折返性心動過速處

40、理。洋地黃縮短旁路不應期使心室率加快，因此不應單獨用于曾經發(fā)作心房顫動或撲動的患者。發(fā)作心房撲動與顫動時伴有暈厥或低血壓，應立即電復律。治療藥物宜選擇延長房室旁路不應期的藥物，如普羅帕酮或胺碘酮。應當注意，預激綜合征合并心房顫動患者，禁用洋地黃、利多卡因與維拉帕米。對于心動過速發(fā)作頻繁、或伴發(fā)心房顫動或撲動的預激綜合癥患者，應盡早行導管消融治療。,室性心律失常,第五節(jié),一、室性期前收縮（ventricular premature b

41、eats）,內科學（第9版）,【心電圖特征】① 提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波② 其后有完全性代償間歇,內科學（第9版）,,無器質性心臟病一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括糾正誘因，糾正電解質紊亂因素，以β受體阻滯劑為主。器質性心臟病合并心功能不全者，原則上只處理心臟本身疾病。 若癥狀明顯，可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑以及胺碘酮治療。急性心肌缺血合并室早患者，首選再灌注治療。如

42、實施再灌注治療前已出現(xiàn)頻發(fā)室早、多源性室早，可應用β受體阻滯劑。對頻繁發(fā)作、癥狀明顯且藥物治療無效的單形性室早患者可考慮導管消融治療。,一、室性期前收縮（ventricular premature beats）,【治療原則】,內科學（第9版）,二、室性心動過速（ventricular tachycardia）,自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速。,【心電圖特征】3個或以上的室性期

43、前收縮連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則或略不規(guī)則P波與QRS無關系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,各種器質性心臟病，最常見于冠心病、心肌病。電解質紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征。少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質性心臟病患者。也可與遺傳因素有關，又稱為離子通道病，如長QT綜合征、Brugada綜合征等。,內科學（第9版）,,【治療原則】,無器質性心臟病患者

44、發(fā)生非持續(xù)性室速，無癥狀或血流動力學影響，處理原則與室早相同；有器質性心臟病或有明確誘因者應首先給以針對性治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質性心臟病，均應給予治療。,二、室性心動過速（ventricular tachycardia）,1、終止室速發(fā)作,無顯著血流動力學障礙的室速，可選用利多卡因、β受體阻滯劑或胺碘酮靜脈推注；已發(fā)生低血壓、休克等癥狀，應迅速施行電復律；洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律。,內科學（第9版）,二、室

45、性心動過速（ventricular tachycardia）,努力尋找和治療誘發(fā)及維持室速的可逆性病變；急性心肌缺血合并室速的患者，首選冠脈血運重建；也可應用β受體阻滯劑預防室性心律失常；胺碘酮；ICD；導管消融。,2、預防復發(fā),內科學（第9版）,三、心室撲動與心室顫動（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,,心室撲動與心室顫動，簡稱室撲和室顫，為致死性心律失常；

46、臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音；病因同室速；除顫，ICD置入。,內科學（第9版）,三、心室撲動與心室顫動（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,,【心電圖特征】心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則；QRS波呈單形性，頻率150～300次/分（通常在200次/分以上），有時難與室速鑒別。,內科學（第9版）,三、心室撲動與心室顫動（v

47、entricular flutter and ventricular fibrillation）,,【心電圖特征】心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波，持續(xù)時間較短。,心臟傳導阻滯,第六節(jié),內科學（第9版）,,定義：房室阻滯（atrioventricular block，簡稱AVB）指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。房室阻滯可以發(fā)生在房室結、希氏束等不同的部位。,一

48、、房室阻滯,按嚴重程度：一度：房室傳導延緩但無脫落二度：分Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ型：傳導時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導Ⅱ型：PR間期恒定，間隙出現(xiàn)的傳導阻滯三度：又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室按部位：竇房阻滯、房室阻滯、室內阻滯,內科學（第9版）,,,一、房室阻滯,病因：健康人、AMI、冠脈痙攣、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、先天性心血管病、心臟手術、藥物中毒、電解質紊亂等。 臨床表現(xiàn)一度AVB：常無癥狀

49、；二度AVB：可有心悸與心搏脫漏；三度AVB：癥狀取決于心室率的快慢，因心室率過慢導致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時性意識喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征，嚴重者可致猝死。體檢：一度AVB：可有S1↓ ；二度AVB：可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II°：心搏脫漏；三度AVB：S1強度經常變動，可聽到大炮音（響亮的 S1）及頸靜脈巨a波。,內科學（第9版）,,【心電圖特征】① 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；② P

50、-R間期延長>0.20S；③ 每個竇性P波后均有ORS波。,一度房室阻滯,Ⅱ,二度I型房室阻滯,【心電圖特征】竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏；R-R漸短；最常見的房室傳導比例為3:2和5:4。,內科學（第9版）,,【心電圖特征】竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；間歇性P波后QRS波脫漏；P-R間期保持固定(正?；蜓娱L) 。,二度Ⅱ型房室阻滯,Ⅱ,QRS波群脫漏,內科學（第9版）,,【心電圖特征】P波

51、與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關；P波頻率快于QRS波頻率；心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。,III度型房室傳導阻滯,內科學（第9版）,,1.病因治療。2.I 度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。3.二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學障礙，應給予起搏治療。4.二度Ⅱ型AVB 和三度AVB：心室慢者，無起搏器治療條件，可以予阿托品、異丙腎上腺素可試用。,,【治療】,內科

52、學（第9版）,,,,,,【定義】指希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。室內三分支：右束支、左前分支和左后分支。【病因】右束支阻滯：器質性心臟病或正常人左束支阻滯：多見于器質性心臟病,二、室內阻滯,,內科學（第9版）,【心電圖特征】V1呈rsR’；V5、V6導聯(lián)呈qRS或RS，S波寬闊；QRS≥0.12秒；ST-T改變。,完全性右束支阻滯,完全性左束支阻滯,【心電圖特征】V5、V6導聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍；V1、V2導

53、聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形，S波寬大；QRS≥0.12秒；ST-T改變 。,內科學（第9版）,,左前分支傳導阻滯,,【心電圖特征】額面平均QRS電軸左偏達-45°～ -90°；Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS圖形，QRS時限＜0.12秒。,內科學（第9版）,,,二、室內阻滯,治療：慢性束支傳導阻滯如無癥狀，不需治療；雙分支與不完全性三分支阻有可能進展為完全性房室傳導阻滯，不需常規(guī)預防性起搏

54、器治療；急性前壁心梗并雙束支、三分支阻滯或慢性雙分支及不完全性三分支阻滯伴有暈厥或Adams-Stroke綜合征發(fā)作者，則應及早考慮心臟起搏器治療。,抗心律失常藥物的合理應用,第七節(jié),內科學（第9版）,,抗心律失常藥物,分類Ⅰ類 阻斷快鈉通道ⅠA 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等（APD?）；ⅠB 美西律、本妥英鈉 、利多卡因等（APD?）；ⅠC 氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮等（APD?）；Ⅱ類 阻斷β腎上腺素能受體 是目前已明確的

55、可以改善患者長期預后的抗心律失常藥物；Ⅲ類 阻斷鉀通道與延長復極 Ⅳ類 阻斷慢鈣通道,致心律失常作用抗心律失常藥物導致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又亍０l(fā)生率約5%~10%，與復極延長、早期后除極致尖端扭轉室速或減慢心室內傳導、易化折返有關。表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長QT間期、尖端扭轉性室速。,心律失常的介入治療和手術治療,第八節(jié),內科學（第9版）,,一、植入型心臟復律除顫器,植入型心律轉復除顫器（implantable cardio

56、verter defibrillator，ICD）是一種終止致命性心律失常的多功能、多程控參數(shù)的電子裝置，經靜脈置于心內膜除顫電極以感知室速及室顫，發(fā)放抗心動過速起搏或除顫能量終止快速性心律失常。ICD 的明確適應證包括：①非可逆原因引起的室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室速導致的心臟驟停幸存者；②器質性心臟病自發(fā)持續(xù)性室速，無論血流動力學是否穩(wěn)定；③原因不明的暈厥，心電生理檢查能誘發(fā)有顯著血流動力學改變的持續(xù)室速或室顫；④心肌梗死所致L

57、VEF＜35%，NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ級，或心肌梗死所致 LVEF＜30%，NYHA 心功能Ⅰ級，48且梗死后 40 天以上；⑤心肌梗死后非持續(xù)室速，LVEF＜40%，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速；⑥NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ級 LVEF≤ 35%的非缺血性心肌病患者；⑦有心源性猝死危險因素的肥厚型心肌病、擴張型心肌病及右室發(fā)育不良型心肌??；⑧有暈厥或室速記錄的遺傳性心臟病，且β受體阻滯劑無效，如長 QT 間期綜合征、Brugada

58、 綜合征及兒茶酚胺敏感性室速等。,內科學（第9版）,,一、植入型心臟復律除顫器,ICD術后（AP ） ICD術后（LAO）,內科學（第9版）,,二、心臟起搏治療,起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖，使心臟激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙導線。心臟起搏

59、器的適應癥：①癥狀性心臟變時功能不全；②病竇綜合征或房室阻滯，心室率經常低于 50 次/分，有明確的臨床癥狀，或清醒狀態(tài)下間歇發(fā)生心窒率＜40 次/分；或有長達 3 秒的 RR 間期，雖無癥狀，也應考慮植入起搏器；③慢性雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型、高度或間歇性三度房室阻滯；④清醒狀態(tài)下無癥狀性房顫患者，有長達 5 s的 RR 間期；⑤心臟手術后發(fā)生不可逆的高度或三度房室阻滯；⑥神經肌肉疾病導致的高度或三度房室阻滯，有或無癥狀；⑦有竇房

60、結功能障礙及/或房室傳導阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時，應置入起搏器保證適當?shù)男氖衣?；⑧頸動脈竇刺激或壓迫誘導的心室停搏＞3 s 導致的反復暈厥。,內科學（第9版）,,二、心臟起搏治療,起搏器系統(tǒng),病人導線起搏器,導管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是通過導管頭端電極釋放射頻電流，在導管頭端與局部心肌心內膜間轉化為熱能，使特定的局部心肌組織變性、壞死，以達

61、到改變該部位心肌自律性和傳導性，從而達到治療心律失常的目的 。自1989年RFCA正式應用于人體，迄今數(shù)以萬計的快速性心律失常患者得以根治；目前，RFCA已成為快速性心律失常一種重要的治療方法。,三、導管射頻消融治療快速性心律失常,,,,快速性心律失常的三維標測及導管消融,內科學（第9版）,,內科學（第9版）,三、導管射頻消融治療快速性心律失常,,,,【適應證】癥狀性局灶性房速；發(fā)作頻繁、心室率不易控制的房撲；發(fā)作頻繁、癥狀明顯房顫

62、；預激綜合征合并房顫和快速心室率；房室結折返及房室折返性心動過速；癥狀明顯或藥物治療效果不佳或不明原因左室功能障礙的頻發(fā)室早(>10000次/24 h)；無器質性心臟病證據(jù)的室速（特發(fā)性室速）呈反復發(fā)作或并有心動過速心肌病或血流動力學不穩(wěn)定；發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物預防發(fā)作效果差的合并器質性心臟病的室速，多作為ICD的補充治療?！痉椒ā?. 心內電生理檢查明確確定消融靶點。2. 經股靜脈或股動脈置入消融導管，并使之到達靶