病例分享—銀屑病合并重癥肺炎

1、,,,,病例分享—銀屑病合并重癥肺炎,,,一. 基本資料,患者王某 男 23歲因“全身反復(fù)起紅斑、鱗屑7年，加重2周”入院。入院癥見：神清、全身散在紅斑、斑塊、脫屑、皮膚干燥、緊繃感、指/趾甲呈頂針樣改變。查體：全身散在紅斑、斑塊，部分融合成片，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象，點狀出血，指/趾甲呈頂針樣改變。,,既往銀屑病多年，曾使用免疫抑制劑/激素史；住院期間予環(huán)孢菌素500mg qd、地塞米松免疫抑制；

2、4/5開始患者反復(fù)發(fā)熱，阿奇霉素、甲砜霉素、萬古霉素1g q12h、泰能、大扶康抗感染；腹部皮膚細菌培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌?？紤]患者病情危重，轉(zhuǎn)入我科。,轉(zhuǎn)入前5-16胸片,轉(zhuǎn)入當天5-17胸片,,轉(zhuǎn)入癥見：神清、煩躁，T：38.2℃，氣促，皮膚瘙癢。查體：雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心率：120次/分，呼吸：37次/分，血壓：113/54mmHg，SpO2：93％輔助檢查：WBC：13.32×10E9/L、NE％：6

3、7.6％、PO2：85.6mmHg、Cr：137umol/L；胸片：左肺感染，明顯進展。,轉(zhuǎn)入時皮膚情況,轉(zhuǎn)入時皮膚情況,,轉(zhuǎn)入時監(jiān)測,,診斷：,1.重癥肺炎2.急性呼吸窘迫綜合癥3.膿毒癥4.急性腎損傷5.紅皮性銀屑病,全院大會診,1.泰能 1g q8h ＋萬古霉素 1g q12h ＋大扶康 0.4g qd2.甲強龍 40mg qd3.白蛋白、丙球，克賽改善微循環(huán)，百普力加強營養(yǎng)；4.中醫(yī)辨證內(nèi)閉外脫，予四逆湯合安宮牛黃

4、丸。,體溫：,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,肝腎功能,重癥肺炎界定標準肺炎嚴重性的評估重癥肺炎抗感染治療若干問題,重癥肺炎---老年醫(yī)學的難題，呼吸科醫(yī)生 經(jīng)常遇到的嚴重臨床問題,重癥肺炎是嚴重膿毒癥之一種類型,病死率高。 重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS 的發(fā)生率約12％。 與一般肺炎抗生素使用策略不同。 診斷與治療均困難。,重癥肺炎類型,社區(qū)獲得性(CAP

5、)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝?重癥肺炎定界標準,肺炎病變范圍對器官功能的影響影響預(yù)后的危險因素？,重癥社區(qū)肺炎診斷標準 （IDSA/ATS ）,次要標準：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2 ≤250多肺葉浸潤意識障礙 尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC <4000 /mm3血小板<100,000 /mm

6、3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補液,主要標準：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣 腎衰？肺炎快速發(fā)展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007;

7、44:S27–72),肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”,充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病,HAP、VAP及HCAP臨床診斷有時很困難,現(xiàn)行診斷標準存在特異性低的缺陷,肺部實變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿

8、性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細菌培養(yǎng)，特異性也不理想。,某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠,吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌,臨床情景,氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變,VAP

9、 vs ARDS,臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）,,CPIS ?6，則高度懷疑存在HAP或VAP,Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS),重癥HAP診斷標準(ATS),與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU （1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未強調(diào)重癥HAP，而 強調(diào)MDR！,MDR危險因素,先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物 本次住院≥5d 居住在護理

10、院或擴大護理機構(gòu) 社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 最近90d內(nèi)住院≥2次 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 家庭成員攜帶MDR病原體 家庭傷口護理 30d內(nèi)慢性透析治療 免疫抑制性疾病和/或治療,重癥HAP診斷標準(中國),晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機械通氣>4天） 存在高危因素者,,,醫(yī)院獲得性肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5

11、10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),醫(yī)院獲得性肺炎危險因素,1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤、免疫受損昏迷、吸入,2.醫(yī)源性因素：長期住ICU、人工氣道和機械通氣長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)長期抗生素治療使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用H2受體阻滯劑和制酸

12、劑,呼吸機相關(guān)肺炎(VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia),氣管插管或開始機械通氣48小時以后發(fā)生 是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍,重癥VAP診斷標準,診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準,(2004年中華外科分會感染學組關(guān)于重癥VAP診斷標

13、準)中華外科雜志2004;42:1519~1521,肺炎嚴重性的評估,CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PORT評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng),能否依據(jù)死亡風險對患者進行分級？,CURB-65評分系統(tǒng),評分為0–1分：死亡率 2分：高死亡率（>19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療,0 或 1分,2分,3 +分,下述任何項目：Confusion 意識障礙*Urea 血尿素氮 >7 mmol/lRespiratory

14、Rate 呼吸頻率 ≥30/minBlood pressure 血壓（收縮壓<90 mmHg 或舒張壓 ≤60 mm Hg）年齡 ≥65 歲,組 1死亡風險低（1.5%）（n=324，死亡=5）,組 2中度死亡風險（9.2%）（n=184，死亡=17）,組 3死亡風險高　?。?2%）（n=210，死亡=47）,可能適合進行家庭治療,應(yīng)考慮住院監(jiān)護治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護門診治療,考慮嚴重肺

15、炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65 評分 = 4或5時，應(yīng)進行ICU治療評估,CURB-65 評分,治療方案,*被定義為心理測評分≤ 8分，或出現(xiàn)新的人物、地點或時間定向力障礙。Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,肺炎PORT評分系統(tǒng)進行死亡風險評估,,,第1步,第2步,否,否,I 級,否,是,,是,是,,,,III 級（71–90 分）,IV 級（91–130 分）,V 級（&

16、gt;130 分）,II 級（?70 分）,,,,,對下述項目評分：人口統(tǒng)計變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實驗室及X線檢查結(jié)果,患者年齡 >50 歲嗎？,患者是否合并有下述疾?。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾?。荒I臟疾??；肝臟疾病,患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏 ?125/分；呼吸頻率 ?30次/分；收縮壓 <90 mmHg；體溫 <35ºC 或 ?40ºC,Fine M

17、J et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.`,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的隊列研究即PSI,Ⅰ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn) 神志改變 脈搏≥125/min 呼吸≥30/min 收縮壓<90mmHg 體溫<35℃或≥40℃,Pneumoni

18、a Patient Outcomes Research Team(PORT)的隊列研究即PSI,Ⅱ-Ⅴ組：記分（1）,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的隊列研究即PSI,Ⅱ-Ⅴ組：記分（2）,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的隊列研究即PSI,Ⅱ-Ⅴ組：記分（3）,風險等級分類依據(jù)2項循證研究結(jié)果確定（ 38,039例

19、住院患者及2287例住院和門診患者）Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.,評分原則：風險等級分類,SMARTCOP評分系統(tǒng),S Systolic BP 收縮壓<90 mmHg　　　　　　　2 分M Multilobar X線檢查示多肺葉受累 1 分A Albumin 白蛋白 <3.5 g/dl1 分R Respiratory rat

20、e 呼吸頻率：年齡校正后　1 分T Tachycardia 心動過速≥125次/分1 分C Confusion 意識障礙（新發(fā)）1 分O Oxygen low 低氧血癥：年齡校正后　2 分P動脈血 pH<7.35 2 分,SMARTCOP評分解讀,0 – 2 分：低危，需要IRVS3 – 4 分：中危 （1/8）5 – 6 分：高危 （1/3）

21、≥ 7 分：極高危 （2/3）,最高分為11分,Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84,依據(jù)評分系統(tǒng)判定需進行IRVS治療的患者比例,SMART-COP評分,%,Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84,,重癥VAP診斷標準,1. 意識障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 50%,1.過高熱（≥ 39 ℃ ）或體溫 不升（≤36

22、 ℃ ）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒 細胞≥ 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓<90mmHg5. 舒張壓<60mmHg6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）,診斷：1條主要標準或2條次要標準,主要標準 次要標準,（中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組,參考Niederman,待發(fā)表）

23、,,,重癥肺炎抗感染治療若干問題,抗感染治療時機重要嗎？,第一時間對抗感染,迅速檢測有條件時. 革蘭氏染色!!!,開始給予足夠廣譜的抗生素(1小時內(nèi)?)Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,采集標本包括必要時的侵入性步驟 (BAL…),52,抗感染起始治療（經(jīng)驗性治療）時 如何正確選擇抗菌藥物？,,3個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原

24、因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理）Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058,Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6,,,,,,,重癥CAP經(jīng)驗性治療(2007 CAP指南),Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007,CAP 住院治療,ICU,無假單胞菌感染風險者,對ß-內(nèi)酰胺類不過敏者,對&#

25、223;-內(nèi)酰胺類過敏者,ß-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類,* 治療方案選擇依賴于近期抗生素治療的性質(zhì) (Moxi, Levo 750),呼吸氟喹諾酮類+氨曲南,有假單胞菌屬感染風險者,對ß-內(nèi)酰胺類不過敏者,對ß-內(nèi)酰胺類過敏者,抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的 ß-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星 750或 抗假單胞菌，抗肺炎球菌 ß-內(nèi)酰胺/青霉烯類+

26、 氨基糖甙類+ 阿齊霉素,氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類,,,,,,是否應(yīng)該覆蓋非典型病原體,3.2 天,3.7 天,7.1 天,7.0 %,11.1 %,3.8 %,6.4 %,6.1 天,P < 0.001,P < 0.01,P < 0.01,P = 0.05,覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達到臨床穩(wěn)定的時間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率,Arnold FW, et al, AJRCC

27、M 2007; 175:1086-93,HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療 （早發(fā)、無MDR危險因素），,ATS2005,HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療 （晚發(fā)、MDR危險因素）,59,耐藥性監(jiān)測對起始抗菌藥物選擇的意義？,對腸桿菌科細菌敏感率： 亞胺培南 (97.3%) 頭孢吡肟 (95.5%) 慶大霉素 (90.

28、6%) 頭孢曲松 (90.5%) 頭孢他啶 (90.3%) 妥布霉素 (88.9%) 氟喹諾酮類(80.1%),,2007年結(jié)果顯示,2007年，美國,腸桿菌科對5種抗生素的敏感性,克雷伯菌屬耐藥率

29、變化,2007年，美國,腸桿菌屬耐藥率變化,2007年，美國,2007年，歐洲,肺克對5種抗生素對的敏感性（歐洲）,中國ESBL的發(fā)生率,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data CMSS data/ SEANIR/CARES.,year,腸桿菌科細菌對抗生素的敏感率和耐藥率,汪復(fù). 中國抗感染與化療雜志. 2008；1（8

30、）：1-9,克雷伯菌對抗生素敏感率和耐藥率,汪復(fù). 中國抗感染與化療雜志. 2008；1（8）：1-9,湘雅醫(yī)院呼吸病房主要G-桿菌敏感率,(2003-2004),,,湘雅醫(yī)院呼吸病房主要G+球菌敏感率,,,(2003-2004),了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物,根據(jù)病原菌和耐藥信息進行針對性抗菌治療,=基于監(jiān)測基礎(chǔ)上的恰當治療,=根據(jù)微生物學診斷充分治療(短期/降階梯),,惡化 痊愈,重癥

31、感染抗菌治療新策略,Go Hard Go Home,重癥肺炎抗生素治療的幾點建議,1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎應(yīng)使用聯(lián)合治療，但沒有資料顯示較單一抗菌治療更為優(yōu)越。2.如果對病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)的病人中使用5-7天可以考慮停用氨基糖苷類。3.單一抗生素治療可用于非耐藥菌引起的重癥HAP和VAP, 存在耐藥菌感染風險的病

32、人初始治療應(yīng)采用聯(lián)合方式直到獲得下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果并確認單一抗生素可以安全使用。,4.確診為銅綠假單胞菌肺炎時，建議使用聯(lián)合治療，聯(lián)合治療更可能避免不合適的和無效的治療。5.確診為不動桿菌屬肺炎時，最具活性的抗生素制劑是碳青霉烯類，舒巴坦、多粘菌素E，沒有資料顯示使用聯(lián)合治療可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。6.如果分離出ESBL+腸桿菌屬，單用第三代頭孢菌素治療應(yīng)盡力避免，最具活性的制劑是碳青霉烯類。,經(jīng)驗性抗菌治療時應(yīng)注意：,“廣覆蓋”不是“大包

33、抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章” 毋寧在診斷上“下功夫”！強調(diào)全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。,特殊考慮的幾個問題,抗真菌預(yù)防和治療1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括　抗真菌藥物；2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險　因素，不主張聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用；3.經(jīng)驗性抗真菌治療：具有明確的危險因素　　廣譜抗細菌藥

34、物治療無效，特　　別是已調(diào)整治療≥1次　　最好有影像學提示征象（多發(fā)片狀浸　　潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）4.抗真菌治療時原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少。,抗病毒治療,1. ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2. 流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltam

35、ivir）或扎那米韋 （Zanamir） ，或金剛烷（乙）胺；3. 總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。,抗結(jié)核治療,1.影像學仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。,抗肺孢子菌治療,僅在ICH通?？咕委煙o效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。,激素的應(yīng)用問題 PCP能降低病死率，普遍認

36、同?！ARS有效，關(guān)鍵是掌握合理?！∑渌荒芸隙ǎ稍囉茫孩傺鲃恿W不穩(wěn)者；②合并COPD特別有支氣管痙攣者；③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥者；④懷疑病毒感染者。方法： 傾向于小、中劑量、早期、短程。纖維化傾　　向明顯及某些特別衰竭可能存在慢性腎上腺　　皮質(zhì)功能不全者可以較長療程,經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整,,,,抗生素治療新策略,最初經(jīng)驗性抗菌治療的“猛擊”策略

37、 1. 在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期給予廣譜抗生素 聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。 2. 一旦獲得細菌學診斷，這種超廣普治療方案 應(yīng)立即改用有針對性的、敏感的、相對窄譜 的抗生素治療。抗生素應(yīng)用干預(yù)策略抗生素序貫療法,抗菌治療后評價和處理,初始治療后48

38、-72小時應(yīng)對病情和診斷進行評價 1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也 可有改 善。白細胞恢復(fù)和X線病灶吸收 一般出較遲 。 有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰 病原學檢查結(jié)果如何） 2.治療無效：初始治療72小時后癥狀無改善或

39、 一度改善復(fù)又惡化。,治療無效的原因和處理： 1. 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥 處理: 結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義,調(diào)整抗 菌藥物, 并重復(fù)病原學檢查 2. 特殊病原體感染(如結(jié)核桿菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子蟲等） 處理：重新分析有關(guān)資料并進行相關(guān)檢查， 明確診斷，調(diào)

40、整治療方案 3. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿 主因素（如免疫損害） 處理：進一步檢查和確診，進行相應(yīng)治療 4. 非感染性疾病誤診為肺炎,ESBL問題,ESBL產(chǎn)生菌藥敏試驗表明對青霉素和第1、2、3代頭孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細菌產(chǎn)生，由普通的ß-內(nèi)酰胺酶基因突變而來。第3代頭孢菌素長期大量使用是產(chǎn)生ESBL的危險因素之一

41、。經(jīng)?；蜷L期住院患者、中性粒細胞減少癥患者、有長期或預(yù)防使用抗生素歷史者應(yīng)作為與產(chǎn)生ESBL菌定植或感染相關(guān)的危險因素。,對策： 開展對大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs的檢測工作。 合理使用抗生素，尤其要合理使用、嚴格控制第3代頭孢菌素及其他廣譜

42、ß-內(nèi)酰胺類抗生素的應(yīng)用。 治療：碳青霉烯類、頭霉素類、加酶抑制劑的抗生素,細菌生物被膜問題,? 細菌一旦形成生物被膜后，對多種抗生素耐藥。? 生物被膜形成是細菌為適應(yīng)環(huán)境而采取的一種生存策略。易形成生物被膜的細菌：綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支擴、長期氣管插管、彌漫性泛細支氣管炎、肺囊性纖維化,防治措施

43、： 使用抗感染導管，可預(yù)防生物被膜的形成。 14、15圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。 對已形成的穩(wěn)態(tài)的

44、生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌藥物，如：氟喹諾酮類、亞胺培南、派拉西林、妥布霉素。,AmpC酶問題,多重耐藥，AmpC酶對頭霉素、第2、3代頭孢菌素、單環(huán)類的氨曲南、酶抑制劑等耐藥。易產(chǎn)生AmpC酶的細菌：大部分腸桿菌科細菌如陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、銅綠假單孢菌等。治療： 避免使用第2、3代頭孢菌素。碳青酶烯類和第4代頭孢菌素（頭孢砒肟）有效。,激素的應(yīng)用問題　PCP能降低病死率，普遍認同?！ARS有效，關(guān)鍵