消化內(nèi)科筆記

1、1慢性胃炎(ChronicGastritis)一、分類本病非常多見，男性略多于女性，發(fā)生于任何年齡，但隨年齡增長而發(fā)病率亦增高。分類如下：一慢性胃竇炎（B型胃炎）十分常見。絕大多數(shù)90%為Hp感染，少數(shù)由于其它疾病包括膽汁反流、非甾體抗炎藥、吸煙和酒癖引起。二慢性胃體炎（A型胃炎）少見。主要由自身免疫疾病引起。病變主要累及胃體和胃底。本型常有遺傳因素參與發(fā)病。約20%伴有甲狀腺炎，Addison病或白斑病。二、病因主要病因有：Hp感染，

2、自身免疫，十二指腸液反流，其他因素等三、臨床表現(xiàn)病程遷延，大多無明顯癥狀。部分有消化不良的表現(xiàn)，如上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后為甚，無規(guī)律性隱痛，噯氣，反酸，燒灼感，食欲不振，惡心，嘔吐等。少數(shù)可有上消化道出血，但量少。A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。在有典型惡性貧血時，可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周圍神經(jīng)并病變?nèi)缢闹杏X異常，特別是在兩足。四、診斷確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室方法檢測有無Hp感染。如懷疑為A型胃炎應(yīng)檢測

3、內(nèi)因子抗體和抗壁細(xì)胞抗體。并有惡性貧血時可發(fā)現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血，應(yīng)做維生素B12測定和維生素B12吸收實(shí)驗(yàn)。五、鑒別診斷NULL六、治療對Hp感染的引起的慢性胃炎患者，特別在有活動性者，應(yīng)予以根除治療。治療方案兩大類，即為膠體鉍劑或質(zhì)子泵拮抗劑加若干種抗菌藥物。在細(xì)菌根除后，胃粘膜炎癥得以改善，甚至消退。對未能檢出Hp感染的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因。若為非甾體抗炎藥引起的，應(yīng)即停服并用抗酸藥或硫糖鋁來治療；如因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化

4、鋁凝膠來吸附，硫糖鋁也可有一定的作用。如有胃動力學(xué)的改變，可服用多潘立酮或西沙必利對癥處理。如有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。對B型胃炎患者，不提倡攝入酸性食品，甚至應(yīng)使用抗酸藥來減少H的反彌散。、對A型胃炎患者，無特異治療方法，有惡性貧血時，注射維生素B12后可很快得到糾正。重度不典型增生宜手術(shù)治療。七、病理病理上分四型：淺表性，萎縮性，肥厚性和疣狀一慢性淺表性胃炎（alsocalled慢性單純性胃炎）為胃粘膜最常見的病變，胃竇部最常見。病變

5、多灶性或彌漫性，胃鏡可見粘膜充血，水腫，深紅色，表面有灰白色或灰黃色的分泌物，有時伴點(diǎn)狀出血或糜爛。鏡下可見炎性病變位于粘膜淺層，主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，有時可見少量EN。粘膜淺層可有水腫，點(diǎn)狀出血和上皮壞死脫落。二慢性萎縮性胃炎本病以粘膜固有腺體萎縮和常伴有腸上皮化生為特征。分A.B兩型。向上延伸。常在餐后1小時出現(xiàn)，窩位，彎腰或腹壓增高時可加重。胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔統(tǒng)稱為反胃。本病反流物多呈酸性，此時稱反酸。

6、反酸常伴燒心。二、吞咽困難和吞咽痛部分患者可有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂。癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是因?yàn)槭彻塥M窄，此時吞咽困難可呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。有嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍，可伴疼痛。三、胸骨后痛疼痛發(fā)生于胸骨后或劍突下。嚴(yán)重時可為劇烈疼痛，可放射到后背，胸部，肩部，頸部，耳后，此時酷似心絞痛。多數(shù)患者由于燒心發(fā)展而來，也有部分患者可不伴GERD的燒心反胃的典型癥狀。四、其他部分患者訴咽部不

7、適，有異物感，棉團(tuán)感或阻塞感，但無真正吞咽困難，稱癔球癥。反流物吸如氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。三、診斷診斷應(yīng)基于：○1有明顯的反流癥狀○2內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)○3過多GERD的客觀證據(jù)，如燒心，反酸癥狀，可初步作出診斷。內(nèi)鏡檢查若發(fā)現(xiàn)反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。若典型癥狀而內(nèi)鏡檢查()用質(zhì)子泵抑制劑做實(shí)驗(yàn)性治療(如奧美拉唑每次20mg2日，7days)，如有明顯效果，本病診斷

8、可成立。有條件可做24h食管pH測定，若食管過度酸反流，診斷可成立。癥狀不典型者，應(yīng)綜合上述檢查。四、治療一、一般治療抬高床腳15~20cm，睡前不宜進(jìn)食；避免進(jìn)食可能降低LES壓的食物，藥物及影響胃排空延遲的藥物。二、藥物治療（一）H2受體拮抗劑（H2RA）如西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等。適用于輕，中度患者。按治療消化性潰瘍常規(guī)用量。療程812周。（二）促胃腸動力藥增加LES壓力，改善食管蠕動功能，促進(jìn)胃排空。主要為西沙必利，療效與

9、H2RA相仿，適用于輕，中度患者.515ml次，34d療程812weeks。（三）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)包括奧美拉唑，蘭索拉唑，潘妥拉唑等。抑酸作用較強(qiáng)，作用優(yōu)于H2RA。適用于癥狀重，有嚴(yán)重食管炎的患者。療程812weeks個別效果不佳的可倍量或于西沙必利同用（四）抗酸藥用于癥狀輕，間歇發(fā)作的患者為臨時緩解癥狀用。3.消化性潰瘍(PepticUlcerPU)注：胃潰瘍（GU）十二指腸潰瘍（DU）一、發(fā)病機(jī)制粘液碳酸氫鹽屏障，粘膜屏障，