亞低溫+血管內(nèi)降溫

1、亞 低 溫 治 療,,概念,亞低溫治療　 在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而達(dá)到使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，對機(jī)體具有保護(hù)作用。,亞低溫治療的應(yīng)用,顱腦損傷及重型顱腦手術(shù)后病人腦缺血性疾病低溫麻醉病人心肺復(fù)蘇高熱驚厥或超高熱病人感染中毒性休克早期病人顱內(nèi)

2、感染病人,,,體 溫,輕度低溫(33～35℃),中度低溫(28～32℃),深度低溫（17～27℃）,超深度低溫（2～16℃）,亞低溫,,基礎(chǔ)研究,1956年Rosomoff報(bào)道用23℃低溫進(jìn)行貓的大腦中動脈閉塞模型實(shí)驗(yàn)1977年來Ｍichenfelder等采用30℃以下的低溫進(jìn)行猴的大腦中動脈閉塞的實(shí)驗(yàn)研究。,基礎(chǔ)研究,Ｂusto等采用34℃亞低溫進(jìn)行缺血性模型的實(shí)驗(yàn)研究,證明亞低溫能減輕神經(jīng)缺血性損傷,起到腦保護(hù)作用。Ｌeonv

3、o等采用于心搏停止后全腦缺血模型中,亞低溫治療也證明具有明顯的腦保護(hù)效果。,基礎(chǔ)研究,江基堯等首先證實(shí)30℃～34℃低溫對實(shí)驗(yàn)性顱腦創(chuàng)傷動物有顯著的保護(hù)作用,37.5％,9.1％,,1993年美國的Ｃlifton等報(bào)告46例重型閉合性顱腦損傷, 體溫降至32℃～33℃,維持48h, 3個(gè)月的臨床隨訪結(jié)果表明,亞低溫組恢復(fù)良好率為52.2%, 對照組僅為36.4%,,,亞低溫治療作用機(jī)制,（1）    降低腦

4、組織耗氧量，減輕腦組織乳酸堆積； （2）    保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；（3）    抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用；（4）    減少Ca2+內(nèi)流、阻斷Ca2+對神經(jīng)元的毒性作用；（5）    減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；（6）    減輕彌漫性

5、軸索損傷,降低重型顱腦損傷患者病死率,亞低溫室的基本設(shè)施,亞低溫室的基本設(shè)施,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,亞低溫室的主要儀器設(shè)備,適應(yīng)癥,原發(fā)性顱腦損傷GCS≤8分者休克、腦缺氧、心跳驟停后腦復(fù)蘇的治療 丘腦下部損傷或有持續(xù)性高熱者；顱腦創(chuàng)傷后有明

6、顯的精神癥狀、躁動不安者；ICP監(jiān)測≥20mmHg,經(jīng)常規(guī)處理后下降不明顯者；心腦血管手術(shù)需應(yīng)用低溫麻醉者,禁忌癥,病人已處于全身多臟器功能衰竭者合并持續(xù)低血壓，休克糾正無效者伴有嚴(yán)重的合并癥,亞低溫治療的原則,對有亞低溫治療指征的病人，應(yīng)盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療，使病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)冬眠深度不應(yīng)過深，以病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)為宜亞低溫治療持續(xù)時(shí)間，時(shí)間不宜過長，一般為3～5天，最長為5～7天，。,亞低溫治療方法,主要步驟1.必要

7、時(shí)為深昏迷患者行氣管插管或氣管切開2.應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸或控制呼吸3.使用冬眠肌松合劑4.物理降溫5.復(fù)溫,亞低溫治療方法,使用肌松冬眠劑 卡肌寧200mg＋氯丙嗪100mg＋生理鹽水250ml靜脈滴注 給藥速度為20~40ml/h，亞低溫維持期間為10ml/h左右,亞低溫治療方法,物理降溫：降溫速度一般控制在每2～4小時(shí)降低1℃，通常在4～12小時(shí)內(nèi)將患者的肛溫或腦溫降至32～35℃。A體表降溫法B血管降溫法,

8、患者體表皮膚的降溫,皮膚是大腦的溫度 感受器 腦/下丘腦設(shè)法保持 恒溫,反而達(dá)不到治療的目的,亞低溫治療方法,B血管降溫法 用于顱腦損傷亞低溫治療及心內(nèi)直視手術(shù)和大血管手術(shù)過程中a.靜脈灌注法 b.血管內(nèi)降溫法 c.體腔降溫法,灌注法的局限性,很難控制－過冷　很難維持目標(biāo)溫度　輸液量的限制,ALSIUS,產(chǎn)品組成CoolGard 3000 主機(jī)系統(tǒng)啟動套件溫控導(dǎo)管Icy 導(dǎo)管

9、Cool Line 導(dǎo)管,如何工作:,,,,靜脈血流經(jīng)每個(gè)球囊時(shí)被冷卻,冷卻的鹽水在球囊內(nèi)流動,,密封系統(tǒng)-無液體進(jìn)入到體內(nèi),,Icy 導(dǎo)管,經(jīng)股靜脈穿刺置入下腔靜脈導(dǎo)管表面三個(gè)球囊5 x 80 mm8 x 80 mm8 x 80 mm使用期限為4天,Cool Line 導(dǎo)管,經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入上腔靜脈導(dǎo)管表面兩個(gè)球囊4 x 58 mm5 x 58 mm雙腔和三腔兩種規(guī)格使用期限為7天,血管內(nèi)降溫,冷鹽

10、水在球囊內(nèi)流動,閉合循環(huán)系統(tǒng)－無液體灌注到身體內(nèi),,靜脈血液被流經(jīng)球囊的冷鹽水所冷卻,在降溫過程中注意事項(xiàng),①熟悉冰毯機(jī)結(jié)構(gòu)性能與使用方法;②降溫前核對溫度③注意控制降溫速度④在亞低溫維持過程中,冬眠肌松劑泵入速度⑤亞低溫治療時(shí)間3ｄ～5ｄ,對廣泛性腦挫裂傷,嚴(yán)重腦水腫,顱內(nèi)高壓癥病人治療時(shí)間延長至7ｄ～10ｄ⑥注意觀察肛溫傳感器有無脫落,機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常,亞低溫治療方法,復(fù)溫法：先停降溫毯，再逐漸停用肌松冬眠劑，最后停用呼

11、吸機(jī)。方法有自然復(fù)溫、電熱毯、熱輻射、熱輸液等方法。自然復(fù)溫法，即停用降溫毯后，患者在22~25℃的室溫中以每4小時(shí)體溫升高1℃的速度復(fù)溫，整個(gè)過程持續(xù)12小時(shí)。,,治療性亞低溫程序：治療的3個(gè)明顯不同階段,,控制在33-35度,緩慢，可控的復(fù)溫以免顱內(nèi)壓反彈,,必須能夠完全控制3個(gè)階段,,體溫和神經(jīng)性損傷,發(fā)燒加速損傷,低體溫保護(hù)腦組,約有35%的顱腦損傷患者會發(fā)生繼發(fā)性腦損傷,亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),生命體征監(jiān)護(hù) 在降溫期間,應(yīng)2

12、4ｈ連續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征變化。嚴(yán)密觀察病情變化,防止降溫而致局部凍傷及體溫下降時(shí)肌肉震顫而出現(xiàn)血鉀的改變。及時(shí)測量體溫，查看冰毯機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況,更換冰袋,保持體溫在35℃以下,有效地防止腦疝的發(fā)生。,亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),體溫、腦溫監(jiān)護(hù) 腦溫測量方法分為直接測量法和間接測量法。 降溫程度是直腸溫度在32.5～33℃，腦溫或中心溫度在33～34℃最為理想。,亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 亞低溫治療病人,必須24ｈ動態(tài)心電監(jiān)護(hù);

13、對60歲以上病人和原有心血管疾病病史者,慎用亞低溫治療,治療期間應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù);嚴(yán)格控制降溫,亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)低溫患者的心率應(yīng)維持在60次/分，舒張壓50～60mmHg，平均動脈壓10.6kPa(80ｍｍＨｇ), 復(fù)溫時(shí)防止發(fā)生低血容量性休克,亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 呼吸頻率及節(jié)律 亞低溫治療的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。 人工氣道護(hù)理

14、 應(yīng)重視病人人工氣道的管理，定時(shí)、及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)重視人工氣道的濕化及溫化，,亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 在持續(xù)使用呼吸機(jī)過程中，注意各種參數(shù)的監(jiān)測，重視螺紋管及附件的清洗與消毒定時(shí)進(jìn)行動脈血?dú)夥治?亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),顱內(nèi)（ICP）和腦灌注壓（CPP）監(jiān)測 腦灌注壓=平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)-顱內(nèi)壓 在監(jiān)護(hù)中應(yīng)掌握:顱內(nèi)壓控制在2.67kPa(20mmHg)以下腦灌注壓

15、維持在7.98kPa(60mmHg)以上ICP的水平還能指導(dǎo)停止亞低溫治療時(shí)間，通常在ICP降至正常后24小時(shí)停用亞低溫治療。,亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）與腦組織氧分壓（PbtiO2）監(jiān)測 SjvO2是監(jiān)測腦氧代謝變化的一種指標(biāo)，反映大腦半球的血供及氧合程度 PbtiO2是一種反映腦局部氧合程度的指標(biāo) PbtiO2值維持在5mmHg以上,亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、生

16、命體征、顱內(nèi)壓及肢體活動的變化，并及時(shí)做好記錄。,亞低溫治療期的監(jiān)護(hù),定時(shí)監(jiān)測凝血功能、電解質(zhì)、肝、腎等臟器功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,一般護(hù)理及并發(fā)癥防治,1.環(huán)境要求 室溫應(yīng)控制在17～20 ℃ 之間 定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，凈化室內(nèi)空氣,一般護(hù)理及并發(fā)癥防治,2.體位護(hù)理 亞低溫治療中的病人取平臥位,一般護(hù)理及并發(fā)癥防治,3.肺部感染的防治 在亞低溫治療過程中要加強(qiáng)對呼吸機(jī)的管理及呼吸道的管理，減少肺部并發(fā)癥。,一般護(hù)理及并發(fā)

17、癥防治,4.凍傷、褥瘡的防治 經(jīng)常巡視，注意患者肢體溫度、顏色，觀察末梢循環(huán)，避免凍傷和褥瘡發(fā)生。,一般護(hù)理及并發(fā)癥防治,5.保持導(dǎo)尿管通暢，防止泌尿系感染 膀胱沖洗每日2次，并記錄24h尿量，觀察其尿量及顏色，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理,一般護(hù)理及并發(fā)癥防治,6.消化系統(tǒng)的早期監(jiān)護(hù)在亞低溫治療顱腦損傷后，都能使胃腸道平滑肌張力降低、腸蠕動減慢、腸鳴音減弱或消失及消化道應(yīng)激性病變。 可早期留置胃管，觀察胃液顏

18、色性質(zhì)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血，以配合臨床治療。,一般護(hù)理及并發(fā)癥防治,7. 亞低溫治療用藥護(hù)理 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整藥量。,一般護(hù)理及并發(fā)癥防治,8.復(fù)溫護(hù)理 一般采用自然復(fù)溫法。 首先應(yīng)逐漸撤 去物理降溫，將患者置于22～25℃的室溫中復(fù)溫以每4h體溫升高1℃左右為宜逐漸減少冬眠合劑量，最后停用冬眠合劑復(fù)溫過程持續(xù)約12h,一般護(hù)理及并發(fā)癥防治,9.基礎(chǔ)護(hù)理,思 考 題,亞低溫治療的概念亞低