足兒hie亞低溫治療

1、足月兒缺氧缺血性腦病亞低溫治療,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU程國強gqchengcm@163.com,研究歷程,臨床轉(zhuǎn)化,基礎(chǔ)研究,,--亞低溫療法 的實現(xiàn),,亞低溫設(shè)想的提出,,,動物 實驗,1997.1開始,2011.9,衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室項目 8項國家自然科學(xué)基金

2、 復(fù)旦大學(xué)985建設(shè)基金,HIE低溫治療效果,,,,,,Seetha Shankaran Curr Opin Pediatr 2015, 27:152–157,,低溫治療的安全性,亞低溫應(yīng)作為中重度HIE常規(guī)治療,21016年中國新生兒復(fù)蘇指南,在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，＞36周并有進展性（中度到重度）缺氧缺血性腦病的新生兒，可使用治療性亞低溫治療。在醫(yī)療條件一般的地區(qū)，亞低溫治療可能在一些臨床試驗、多中

3、心研究中心等的方案中進行,2015年美國心臟病協(xié)會新生兒復(fù)蘇指南,如何開展亞低溫治療,主動低溫治療設(shè)備選擇合適的病人亞低溫實施培訓(xùn)和隨訪,應(yīng)用何種方法開展低溫治療,,,,各種降溫儀特點,,,全身低溫vs頭部低溫,,,簡易低溫治療方法比較,,,出院前死亡率,24月齡前死亡,無傷殘存活者,Acta Pædiatrica2015 104, pp. 1217–1228,低技術(shù)含量低溫治療效果,,,HIE程度重度和輕度效果差，中

4、度效果好“亞低溫治療窗” 常溫情況下HIE程度越重，時間窗越短延遲亞低溫實施（亞低溫實施時間>6h）效果差亞溫度的程度低溫程度越低，腦保護作用越明顯，但副作用也明顯采用的溫度應(yīng)綜合考慮腦保護作用和低體溫不良反應(yīng),決定低溫治療效果的關(guān)鍵因素,,,患兒≥36周；BW ≥ 2000g，且在出生后6h內(nèi) (第1條)且滿足以下任何一條： （第2條）生后Apgar評分持續(xù)到10分鐘仍小

5、于5分生后需要持續(xù)復(fù)蘇≥10分鐘生后60分鐘內(nèi)動/靜脈血氣pH值≤7.0堿剩余≥16mmol/L生后出現(xiàn)中度到重度缺氧缺血性腦病表現(xiàn) （第3條）意識水平改變：反應(yīng)差、嗜睡甚至昏迷加任何以下一項：軀干或四肢姿勢異常異常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射異常等）吸吮、擁抱和惡心等原始反射減弱或消失臨床抽搐發(fā)作,如何選擇合適的病人,必需在生后6h內(nèi)（但越早越好）在產(chǎn)院或新生兒醫(yī)療中心開始實施亞低溫,,,與產(chǎn)科的密切合作（時

6、間依賴性） 篩查HIE：臨床診斷的重要性aEEG的重要性：早期識別確定HIE病人，更重要的是具有遠期預(yù)后價值,早期識別適合低溫治療的HIE,,,標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn),,,,振幅整合腦電圖（ aEEG )結(jié)合 臨床評估,,Shalak 2003 Pediatrics,,,出生12 h以后。初始振幅整合腦電圖(aEEG，又稱腦功能監(jiān)測)監(jiān)測正常。 存在嚴(yán)重的先天性畸形，特別是復(fù)雜青紫型先天性心臟病，復(fù)

7、雜神經(jīng)系統(tǒng)畸形，存在21、13或l8一三體等染色體異常。 顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內(nèi)出血。全身性先天性病毒或細菌感染。臨床有自發(fā)性出血傾向或PLT<50×10 ·L～。嚴(yán)重低血壓不能糾正者,那些患兒不適合低溫治療,如何拓展治療時間窗？,產(chǎn)房內(nèi)低溫復(fù)蘇？轉(zhuǎn)運低溫？低溫治療開始時間延遲到生后12小時或更長？,Tiffany D. Stafford，Therapeutic Hypothermia During

8、 Neonatal Transport: Active Cooling Helps Reach the Target，Ther Hypothermia Temp Manag. 2016,評 估,開始亞低溫治療的時間,降低到多少溫度合適？,21,選擇性頭部亞低溫使鼻咽部溫度維持在３３.５～３４℃（目標(biāo)溫度），可接受溫度為３３～３４.５℃，同時直

9、腸溫度維持在３４.５～３５℃。全身亞低溫使直腸溫度維持在３３.５～３４℃（目標(biāo)溫度），可接受溫度為３３～３４.５℃。,亞低溫治療過程（階段性）,,,,,,,降溫(快),,維持低溫（穩(wěn)）,,復(fù)溫（慢）,,,新生兒放置在遠紅外輻射式搶救臺或暖箱中，優(yōu)先使用遠紅外輻射式搶救臺。關(guān)閉遠紅外輻射式搶救臺或暖箱電源。 新生兒盡量裸露，除去新生兒身體部位一切可能的加溫設(shè)施。 監(jiān)測心電、氧飽和度、血壓和體溫，aEEG監(jiān)測腦功能。 建立動、靜脈通

10、路。完善治療前檢查：常規(guī)ECG，血常規(guī)，CRP，血氣分析，乳酸，血電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣)，血糖，肝、腎功能，凝血功能，頭顱B超。,治療前準(zhǔn)備,如何監(jiān)測溫度,24,直腸溫度探頭：插入直腸3 cm左右，并固定于大腿一側(cè)。 鼻咽部溫度探頭：放置長度相當(dāng)于鼻孔至耳垂的距離，蝶形膠布固定。食道溫度探頭：放置長度相當(dāng)于鼻孔至耳垂，然后向下至劍突的距離再減去4 cm，蝶形膠布固定。放置皮膚溫度探頭于腹部，監(jiān)測皮膚溫度。,溫度探頭放置后應(yīng)標(biāo)記

11、位置，作為操作后無滑脫的檢驗指示。,如何選擇冰帽、冰毯,25,選擇合適的冰帽或冰毯冰帽應(yīng)大小適中，覆蓋頭部，應(yīng)不遮蓋眼睛；冰毯應(yīng)大小適中，覆蓋軀干和大腿,特別提示冰帽或冰毯均不能覆蓋新生兒頸部。,,動脈置管和血壓檢測,低溫（衣）毯,,,aEEG檢測,SPO2檢測,,,,皮膚溫度探頭,肛溫探頭,亞低溫實施,27,如果新生兒體溫已經(jīng)在亞低溫治療的可接受溫度范圍內(nèi)，直接進入維持治療狀態(tài)。如果新生兒體溫沒有達到可接受的溫度范圍，開始誘導(dǎo)亞低

12、溫治療，1～2 h達到亞低溫治療的目標(biāo)溫度(33．5～34℃ )。,維持治療達到亞低溫治療的目標(biāo)溫度后轉(zhuǎn)為維持治療72 h。連續(xù)監(jiān)測皮膚、鼻咽部或食道溫度：開始每15 min記錄1次，直至達到目標(biāo)溫度后1 h，然后每2 h記錄1次，復(fù)溫期間開始每小時記錄1次。6小時后4小時記錄一次,如何實施亞低溫治療,28,新生兒出現(xiàn)煩躁、顫抖等應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑每4 h檢查新生兒皮膚1次，每2 h變動1次體位冰毯或冰帽應(yīng)保持干燥亞低溫治療期問，根據(jù)

13、臨床需要可繼續(xù)給予其他對癥支持治療措施,機械通氣的新生兒，濕化器溫度按照常規(guī)設(shè)置。亞低溫期間新生兒皮膚可能發(fā)暗或呈灰色，如果氧飽和度正常，不需特殊處理。如果新生兒存在持續(xù)低氧血癥(經(jīng)過積極呼吸支持治療后，SaO 仍低于80％)或持續(xù)低血壓(積極支持治療和予血管活性藥物后，平均動脈壓仍低于35mmHg，應(yīng)考慮停止亞低溫治療,如何實施亞低溫治療,29,亞低溫治療期間，心率會降至90·min。。以下，亞低溫治療儀報警設(shè)置應(yīng)調(diào)

14、整為低于80·min，如果心率持續(xù)降低或出現(xiàn)心律失常，應(yīng)及時處理或停止亞低溫治療開始亞低溫治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)終止亞低溫治療，按照復(fù)溫流程進行復(fù)溫。,亞低溫治療期間的24、48和72 h復(fù)查血常規(guī)、動脈血氣、乳酸、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血鈣和凝血功能，必要時隨時復(fù)查。亞低溫治療期間應(yīng)行心電監(jiān)護，腦功能監(jiān)測，住院期間至少完成一次常規(guī)EEG檢查。亞低溫治療復(fù)溫后24 h進行腦影像學(xué)檢查。亞低溫治療期間每天進行神經(jīng)

15、系統(tǒng)癥狀和體征檢查。,30,自然法：關(guān)閉亞低溫治療按鈕，關(guān)閉遠紅外輻射式搶救臺電源或暖箱電源，逐漸開始復(fù)溫。人工復(fù)溫法：設(shè)定鼻咽部溫度或直腸溫度為每2 h升高0．5~C。,如果新生兒需要離開NICU進行影像學(xué)檢查或其他操作，應(yīng)暫時中斷亞低溫治療，關(guān)閉降溫設(shè)備。新生兒檢查時盡可能保留冰帽或冰毯，如果必須去除，盡可能縮短去除時間。,需要中斷亞低溫治療時的處理,復(fù)溫,特別提示復(fù)溫期間每小時記錄1次鼻咽部溫度或直腸溫度，直至溫度升至36．5

16、℃。,注意事項,竇性心率緩慢是對低溫治療的生理反應(yīng)，對血流動力學(xué)沒有影響皮膚的并發(fā)癥會隨著復(fù)溫過程而消失避免高溫肛表插入肛門深度不少于5cm復(fù)溫時間不少于6h(0.4/h)，復(fù)溫過程中出現(xiàn)抽搐的停止復(fù)溫或治療抽搐的同時降低復(fù)溫幅度（0.2/h）,復(fù)溫結(jié)束后，再連續(xù)監(jiān)測肛溫24h（維持在36-36.5）早期（低溫開始前）建立動脈監(jiān)測，低溫開始后不容易建立,多醫(yī)院協(xié)作和持續(xù)質(zhì)量改進,盡早識別合適的病人：4h前進行系統(tǒng)的神經(jīng)功能評估

17、多醫(yī)院協(xié)作，指導(dǎo)、轉(zhuǎn)運低溫、盡快將合適的病人轉(zhuǎn)運到低溫治療中心低溫治療小組和繼續(xù)教育：學(xué)習(xí)文獻、制定操作流程、低溫治療監(jiān)護、少見不良反應(yīng)報告腦電圖/振幅整合腦電圖：最好能進行1h常規(guī)腦電圖或12h的aEEG監(jiān)護。嚴(yán)重異?；蝮@厥的患兒最好持續(xù)監(jiān)測1周內(nèi)完善MRI，最好不用鎮(zhèn)靜劑采用統(tǒng)一的方法和時間進行隨訪家庭教育,各中心累積資料收集表,質(zhì)量改進表格,診療方案,34,HIE治療的后低溫時代,40-50%不符合亞低溫治療條件有3

18、0-40%的患兒存在不同程度的傷殘新生兒腦病的多因素優(yōu)化低溫治療方法？ 更低的目標(biāo)溫度 更長的低溫治療時間 更早的低溫治療 復(fù)溫方法 聯(lián)合藥物治療 遠期預(yù)后,臨床上起初表現(xiàn)為輕度HIE，之后逐漸演變?yōu)橹?重度HIE的胎齡小于36周開始低溫治療時已經(jīng)超過生后6h（>6h）生后住院期間出現(xiàn)的窒息缺氧導(dǎo)致HIE的（比較少見）其他臨床情況入院時臍血pH <7.0 但臨床表現(xiàn)無特殊腦病的臨床表現(xiàn)在生后6h

19、內(nèi)得到改善或好轉(zhuǎn)患兒在復(fù)溫過程中或之后出現(xiàn)抽搐或抽搐加重HIE的診斷還不是很確定（病史不清或不全）或同時合并其他如嚴(yán)重感染、低血糖等問題,部分符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒,Smit E, Liu X, Jary S, Cowan F, Thoresen M.Acta Paediatr. 2015 Feb;104(2):138-45,,,輕度HIE低溫治療？,未低溫治療,低溫治療,Sarnat Score and Brain Injury Gagn

20、e-Loranger et al.,輕度HIE31%MRI異常,輕度HIE40%MRI異常,降低目標(biāo)溫度？延長低溫治療時間？,longer cooling, deeper cooling, or both compared with hypothermia at 33.5°C for 72 hours did not reduce NICU death.,HIE損傷時程,Therapeutic hypothermia f

21、or neonatal hypoxic–ischemic encephalopathy – where to from here? 2015,低溫治療為藥物治療提供空間,,林碧云 程國強等。亞低溫聯(lián)合促紅細胞生成素治療足月兒缺氧缺血性腦病的 安全性觀察。中國循證兒科雜志，2015,10（2）,低溫+EPO,1000IU/Kg，連用，隔日一次，共7次。本研究結(jié)果顯示，亞低溫聯(lián) 合EPO相較于單用亞低溫治療HIE不增加EPO相關(guān)不良 事件、

22、HIE并發(fā)癥及亞低溫治療不良事件的發(fā)生率，是安全 可行的，有待擴大樣本量進一步呈現(xiàn)其安全性。,42,HIE支持治療,維持足夠灌注,維持血糖正常,維持足夠的氧合和通氣,控制驚厥,維持血鈣正常,維持正常血球壓積,,,,,,,,,立即復(fù)蘇,產(chǎn)房內(nèi)識別高?；純翰⑥D(zhuǎn)院,,盡早實施亞低溫,時間和溫度就是腦細胞時間：窒息后6h內(nèi)，越早越好（爭時奪分）溫度：33－34度（核心溫度）,HIE后生命鏈條,It is all about time a