乳腺腫塊的診斷與治療

1、乳腺腫塊的診斷與治療,池州市人民醫(yī)院方學(xué)慶,全球婦女中最常見的惡性腫瘤發(fā)病率增加最快最能被自己發(fā)現(xiàn)X線檢查最多活檢量最多社會(huì)支出最大 會(huì)支出最大,乳腺癌之“最”,乳腺腫塊的分類,良性腫塊惡性腫塊,良性腫塊,乳腺纖維腺瘤乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤男性乳腺肥大乳腺增生乳腺囊性腫塊,惡性腫塊,乳腺癌分葉狀腫瘤乳腺惡性淋巴瘤乳腺肉瘤樣癌乳腺神經(jīng)纖維肉瘤多發(fā)性骨髓瘤,乳腺腫塊的診斷,1.病史采集2.乳腺體檢(201

2、7中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范：乳腺自我檢查不能提高乳腺癌早期診斷率和降低死亡率）,,3.輔助檢查：B超、乳腺鉬靶、乳腺增強(qiáng)MRI、乳腺PET-CT、乳管鏡,乳腺診斷中心,乳腺X線術(shù)前立體定位,乳腺癌臨床醫(yī)學(xué)中心診斷部 ▲,B超引導(dǎo)下Mammotome活檢,▼,▼,美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和分析系統(tǒng) （BI－RADS 第4版）,BIRADS－1：正常乳腺影像BIRADS－2：肯定為良性乳腺病灶BIRADS－3：惡性可能性95%

3、BIRADS－6：病理已經(jīng)證實(shí)為惡性病灶BIRADS－0：無法評(píng)估的乳腺影像,9,,超聲檢查,最易為患者所接受靈 活 快 速實(shí) 時(shí) 無放射線,乳腺B超,1.簡單、經(jīng)濟(jì)、無副損傷2.對(duì)40歲前及致密型乳腺效果較鉬靶好3.受個(gè)人主管因素影響,乳腺B超,4.可作為乳腺X線篩查提示致密型乳腺或BI-RADS 0類的補(bǔ)充檢查5.不能作為（無腫塊）乳腺鈣化灶的檢查,良、惡性乳腺腫瘤超聲的基本特征,乳腺B超,1

4、.簡單、經(jīng)濟(jì)、無副損傷2.對(duì)40歲前及致密型乳腺效果較鉬靶好3.受個(gè)人主管因素影響,腋窩淋巴結(jié)的超市表現(xiàn),鉬靶,是乳腺癌最重要的檢查方法，特別是僅表現(xiàn)為鈣化灶且無腫塊的乳腺癌，能提高導(dǎo)管原位癌和早期浸潤性乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率。,鉬靶下惡性鈣化灶的表現(xiàn),不定形鈣化粗糙不均勻鈣化細(xì)小多形性鈣化細(xì)線或細(xì)線分支樣鈣化,18,,BIRADS－1,BIRADS－0,19,BIRADS－2,20,BIRADS－3,21,BIRADS－4,22,,

5、BIRADS－5,23,,BIRADS－5,24,,BIRADS－5,乳腺增強(qiáng)MRI和乳腺PET-CT,1. 不作為乳腺癌常規(guī)檢查。2.用于保乳手術(shù)前明確有無多發(fā)病灶、臨床腋窩淋巴結(jié)陽性但常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)乳腺癌病灶的患者進(jìn)一步檢查。,乳管鏡,病理活檢技術(shù),手術(shù)活檢微創(chuàng)活檢： -細(xì)針穿刺活檢 -空心針穿刺活檢 -真空輔助定向活檢（Mammotonme),一、手術(shù)活檢,可觸及乳

6、腺腫塊-----觸診定位,不可觸及的乳腺腫塊------影相定位后活檢,30,高頻超聲定位,臨床未捫及的乳腺病灶的首選定位方式方便、快捷、實(shí)時(shí)無放射線缺點(diǎn)：定位微小鈣化灶較困難,31,高頻超聲定位,高頻超聲探頭引導(dǎo)（帶或不帶穿刺引導(dǎo)架）定位針穿刺置入魚鉤樣細(xì)絲病灶體表定位標(biāo)記,32,病例一,女性，70歲。左乳腺癌術(shù)后5年。隨訪中乳腺超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺占位結(jié)節(jié)，約0.5cm大小。乳腺B超提示乳腺癌可能。臨床體檢和乳腺X線均未發(fā)

7、現(xiàn)異常。,超聲定位手術(shù)活檢：浸潤性導(dǎo)管癌，腫瘤最大徑0.5cm,33,坐式,X線立體定位,臥式,34,乳腺微小鈣化灶的首選定位方式缺點(diǎn)：病人制動(dòng)放射線,X線立體定位,35,X線立體定位,放置導(dǎo)絲,36,X線立體定位,標(biāo)本攝片,注意：標(biāo)本攝片是對(duì)X線發(fā)現(xiàn)的微小鈣化灶的手術(shù)活檢的必要步驟。病理醫(yī)師必須對(duì)照標(biāo)本攝片中鈣化灶的位置進(jìn)行取材，以免漏診,37,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2000-2004年對(duì)185例X線發(fā)現(xiàn)的乳腺異常病灶進(jìn)行X線立體

8、定位細(xì)絲引導(dǎo)手術(shù)活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌55例（30％）。 55例乳腺癌中DCIS（或伴微小浸潤） 有31例，占56%；淋巴結(jié)陰性乳腺癌53例，占96%。,X線立體定位細(xì)絲引導(dǎo)手術(shù)活檢,38,癌,1997-2005年，中位隨訪時(shí)間19個(gè)月,1093例乳頭溢液篩查結(jié)果,39,,乳管內(nèi)乳頭狀新生物,40,乳腺癌,,管壁環(huán)形不規(guī)則隆起，管腔結(jié)構(gòu)喪失,#31,#118,41,乳腺癌,,#109,管腔結(jié)構(gòu)尚存，一側(cè)不規(guī)則隆起并延管壁生長,#3

9、1,#107,42,乳腺癌,,導(dǎo)管內(nèi)菜花樣新生物,#125,#118,#505,43,幾種乳腺癌篩查方法敏感性的比較,,44,乳管內(nèi)視鏡定位,乳管鏡搜尋可疑病灶病灶體表定位乳管鏡加外套管放置于病灶部位退出乳管鏡，放入定位細(xì)絲,45,病例二,女性，32歲，未婚。左乳頭單管血性溢液1周。乳腺體檢未捫及明顯腫塊。乳頭溢液涂片見腺癌細(xì)胞。左乳腺X線、乳腺超聲、乳腺M(fèi)RI均為陰性。,46,乳管鏡定位手術(shù)活檢：重度導(dǎo)管上皮不典型

10、增生，部分導(dǎo)管內(nèi)癌，腫瘤最大徑0.5cm,乳管鏡檢查結(jié)果：病變導(dǎo)管擴(kuò)張，主導(dǎo)管與I級(jí)導(dǎo)管壁光滑，距離乳頭3.5cm處I級(jí)導(dǎo)管開口處見新生物阻塞管腔，部分導(dǎo)管壁破壞。,47,乳腺M(fèi)RI定位,乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)的病灶乳管鏡加外套管放置于病灶部位放入定位細(xì)絲,48,二、微創(chuàng)活檢,彈射式空芯針活檢（16-14g）,49,真空輔助定向活檢（11-8g）,新型乳腺空芯針活檢裝置,,,1996,1995,1997,1999,,2001,50,新型乳

11、腺空芯針活檢裝置Mammotome,51,空芯針活檢標(biāo)本,真空輔助乳真空輔助乳腺活檢標(biāo)本,14g－CNB vs 11g－Mammotome標(biāo)本的大小,52,Mammotome活檢后的標(biāo)記,53,近期并發(fā)癥：血腫：最常見，<1%需局部引流處理其它：疼痛、心動(dòng)過速、低血壓、高血壓、惡心嘔吐、眩暈等，大多輕度或一過性針道種植：現(xiàn)有文獻(xiàn)僅見報(bào)道一例粘液腺癌的穿刺道種植建議惡性病灶手術(shù)治療的范圍應(yīng)包括原穿刺針道目前沒有

12、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示微創(chuàng)活檢會(huì)促進(jìn)乳腺癌的進(jìn)展或轉(zhuǎn)移。但一旦確診為乳腺癌應(yīng)盡早治療（一般不超過2周）,乳腺微創(chuàng)活檢的安全性,乳腺良性腫塊的治療,開放手術(shù)：,,直接手術(shù)切除：體檢能捫及腫塊的定位針定位后切除：體檢不能捫及腫塊的，如B超下小結(jié)節(jié)、鉬靶下鈣化灶、MRI下小病灶、乳管鏡下發(fā)現(xiàn)病灶。注：如為MRI下發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)再復(fù)查B超、鉬靶，B超、鉬靶仔細(xì)檢查后能發(fā)現(xiàn)病灶，盡量在B超、鉬靶下定位置入定位針手術(shù)。,,微創(chuàng)手術(shù),57,真空輔助定向

13、活檢（11-8g）,新型乳腺空芯針活檢裝置,,,1996,1995,1997,1999,,2001,58,新型乳腺空芯針活檢裝置Mammotome,Mammotome微創(chuàng)旋切手術(shù)指征,Mammotome由開始的乳腺活檢裝置，其作用范圍發(fā)展至活檢+微創(chuàng)手術(shù)1、直徑小于3cm的良性腫塊的切除2、多次空心針穿刺未能明確病理且需新輔助治療（化 療、內(nèi)分泌治療）的晚期乳腺癌患者的治療前活檢,乳腺惡性腫塊的治療,,治療觀念的改變,

14、1990to最小有效治療,1970from最大可耐受治療,,,,,,,“保守”外科手術(shù)在早期乳腺癌患者中的重要地位平衡生存率和生活質(zhì)量,Total N=6249,5.5,5.0,14.0,74.0,,,,,資料來自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院; Yu KD et al.. Ann Surg Oncol 2007,乳腺癌根治、改良根治、擴(kuò)大根治術(shù),手術(shù)指征：,無保乳需求（或不能保乳）且腋窩淋巴結(jié)陽性的無手術(shù)禁忌癥的乳腺癌患者。,保乳手

15、術(shù),保乳手術(shù)指征：,1、腫瘤直徑小于4cm2、腫瘤位于乳暈外1-2cm3、臨床腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)不像轉(zhuǎn)移4、對(duì)腫瘤較大或局部晚期病灶經(jīng)化療后降期能適合上述1、2、3條件者5、非妊娠哺乳期、無放射治療禁忌癥（硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）部分學(xué)者對(duì)能達(dá)到切緣陰性的乳腺多發(fā)病灶性保乳治療。 切緣陰性+無放療禁忌 保乳,,前哨淋巴結(jié)活檢,前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)指征：,1、組織病理明確診斷的

16、浸潤性乳腺癌2、組織病理明確診斷的導(dǎo)管原位癌，并擬行全乳切 除者3、腋窩臨床體檢未觸及明顯腫大質(zhì)硬的淋巴結(jié)4、乳腺原發(fā)灶大于5cm，同時(shí)臨床未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移，可考慮在新輔助化療前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢 美蘭示蹤、核素示蹤或美蘭+核素雙示蹤,,乳房：女性的重要標(biāo)志乳房切除: 形體毀損，心理創(chuàng)傷外戴假體: 不滿意成功的乳房重建：正常衣著 社會(huì)活動(dòng) 家庭社會(huì)角色,乳腺重建手

17、,常見乳房重建方式,,單純假體重建擴(kuò)張器-->假體自體組織乳房重建自體組織聯(lián)合假體重建,背闊肌肌皮瓣乳房重建,背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體乳房重建,橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù),橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù),小結(jié),1、推薦乳腺鉬靶、B超、乳管鏡等多項(xiàng)檢查相結(jié)合，提高早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)幾率，提高患者和生活質(zhì)量和生存期，尤其是乳腺鉬靶及立體定位裝置的使用。,,2、“保守手術(shù)”和“重建手術(shù)”是乳腺外科的重要發(fā)展方向，一方面應(yīng)對(duì)合適病例加以應(yīng)用這