中文糖尿病

1、糖尿病（Diabetis mellitus）,酒泉市糖尿病強化治療、服務中心崔永強,Steno 門診部 “多學科糖尿病團隊”,,,糖尿病專家,糖尿病護士,秘書,營養(yǎng)師,糖尿病患者,初級醫(yī)師,護士,足療師,眼科,實驗室技師,整形或血管外科,眼科門診護士,病房工作人員,Steno 糖尿病中心“糖尿病團隊”面臨的挑戰(zhàn),合理篩查、預防和治療糖尿病及其晚期并發(fā)癥持續(xù)的治療充分監(jiān)測有效利用資源包括人力資源,患者位于團隊的中心：自

2、我管理的目標:,患者要對她/他的疾病負責患者做出現(xiàn)實生活中的健康選擇患者按照自己的選擇來行動患者任何需要的時候都能得到專業(yè)人員的支持,為什么自我管理 ?,預后取決于患者兩次門診隨訪之間發(fā)生的事情增加患者滿意度/生活質(zhì)量糖尿病應適合患者的生活-而不是相反！利用所有可用的資源,自我管理要求,最新的、正確的知識技巧動機適當?shù)脑O備,,需要個體化的教育使患者能夠自我管理,多學科團隊會議每周1次1小時,討論個案，

3、較為困難的案例基于病例進行的教育正規(guī)的教育，由一名高職醫(yī)師領導團隊監(jiān)督—作為團隊我們?nèi)绾喂ぷ?,醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師提供咨詢,醫(yī)生為患者做什么 ?,,篩查后的隨訪 評估危險因素 診斷、治療計劃 調(diào)控血糖、血壓、血脂等并發(fā)癥伴發(fā)癥處方藥物轉(zhuǎn)診到其他專家支持護士/營養(yǎng)師的工作,護士能為患者做什么 ?,教育并鼓勵患者和家庭成員自我管理計劃和開始下一步的糖尿病教育鼓勵改善生活方式咨詢社會和心理問題非參與者的隨訪

4、地區(qū)護士的培訓,營養(yǎng)師為患者做什么?,增加患者關于如何平衡飲食習慣、血糖和體重的知識 鼓勵患者加強改善生活方式，如：飲食、運動、戒煙明確生活方式改善的障礙，幫助患者克服咨詢涉及其它相關的疾病和并發(fā)癥時的糖尿病飲食,Steno 2型糖尿病門診,護士、實驗室、眼科門診,護士、營養(yǎng)師、醫(yī)生,最后隨訪護士、營養(yǎng)師、專家,小組活動 1小組活動 2,個體隨訪護士、營養(yǎng)師,個體隨訪 1個體隨訪 2護士、營養(yǎng)師,個體隨訪 3護

5、士、營養(yǎng)師,全體醫(yī)生 (90%),Steno 糖尿病中心門診 (10 %),,,,,,,,,,,Steno 2型糖尿病門診 小組教育,糖尿病的定義,以慢性血糖增高為特征的多病因的代謝紊亂，這種代謝紊亂是由于胰島素分泌和/或作用的缺陷產(chǎn)生了多種包括碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙糖尿病相關的慢性并發(fā)癥包括： －微血管病變（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變） －大血管病變（動脈粥樣硬化）,血糖異常的病因?qū)W分類,I、1型糖

6、尿?。˙細胞受損，導致胰島素絕對缺乏）A.免疫性B.特發(fā)性II、2型糖尿病（可能從胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏到胰島素 分泌缺陷為主，伴或不伴胰島素抵抗）III、其他特殊類型A. B細胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導的糖尿病

7、H. 其他可能與糖尿病有關的遺傳綜合征IV、妊娠糖尿?。℅DM）,糖尿病分型,1型糖尿病：自身免疫性胰島?細胞受到破壞，胰島素絕對不足有多種自身抗體存在IAA：胰島素自身抗體GAD：谷氨酸脫羧酶抗體IA-2：酪氨酸硫酸酶抗體,糖尿病分型,1型糖尿?。憾嘤谇嗌倌昶鸩∫部砂l(fā)生于任何年齡慢性過程可以急性起病,年齡< 15歲的1型糖尿病發(fā)病率,1型糖尿病,流行病學篩查 – 不相關- 沒有潛伏期或潛伏期較短

8、- 針對高發(fā)人群缺少篩查方法預防措施,2型糖尿病,流行病學病因并發(fā)癥診斷標準治療,糖尿病流行病學經(jīng)濟負擔問題 (WHO)成人糖尿病,驚人的數(shù)字?。。?目前在上海、北京、廣州等全國18個大中城市中成年人T2DM患病率已達11.8%（未校正）,亦即每不足10個成人中就有一人患糖尿病，預計我國目前成人糖尿病患者7000萬人！同時調(diào)查顯示：成人糖尿病前期人群達到15%左右每4個人中就有一個不健康的人!!,但是為什么?,2型糖尿

9、病的病因,胰島素抵抗(機體對胰島素的反應減退),2型 糖尿病(高血糖),?-細胞功能減退(機體胰島素生成不足),,慢性并發(fā)癥,,,,全球2型糖尿病流行病學,人群規(guī)模人群的遺傳構成年齡居住地 (城市/鄉(xiāng)村 比率)體力活動 (工業(yè)化)肥胖,肥胖增加了2型糖尿病的發(fā)病風險,美國糖尿病情況,如果長頸鹿生長在美國將會怎樣？,“My problems really started when I discovered that bu

10、rgers gave me just as much strength as spinach.”,如此溜狗!!,2型糖尿病的易感因素,缺乏運動,年齡,遺傳,體型肥胖者,生產(chǎn)過重嬰兒（四公斤或以上）的母親。,瑞 金,糖尿病的性質(zhì),可以控制終身疾病可有波動或暫時緩解輕度的2型糖尿病可經(jīng)飲食和運動控制無臨床癥狀不等于沒有病,糖尿病的表現(xiàn),典型癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降，也可無癥狀，反應性低血糖：餐后3～5小時低血糖急

11、性并發(fā)癥：低血糖昏迷、高血糖昏迷,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖生成,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,內(nèi)源性胰島素,IGT,? 4 —7 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,顯性糖尿病,,糖尿病的自然病程,,,微血管,大血管,病理生理 胰島素缺乏是糖尿病的病理生理主要環(huán)節(jié) 1. 糖代謝紊亂: 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要機制。,2. 脂肪代謝紊亂:

12、 糖尿病時，脂肪組織將葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹竞椭舅嵋蛑芰ο陆?，脂肪合成減少。由于胰島素缺乏，脂蛋白酶合成減少，活性減低，血游離脂肪酸和甘油三脂濃度增高。,在胰島素極度缺乏時和機體能量不足的條件下，脂肪大量動員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過機體對酮體的氧化能力時，形成酮癥，進一步發(fā)展為酮癥酸中毒。3. 蛋白質(zhì)代謝紊亂: 蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導致負氮平衡。,臨床表現(xiàn),1、代謝紊亂癥狀群2、并發(fā)癥和伴發(fā)?。毙?、慢性）

13、3、反應性低血糖4、其他（圍手術期、無癥狀）,臨床表現(xiàn) 糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少”。即多尿、多飲、多食和體重減輕。 1型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。 2型糖尿病患者起病緩慢，癥狀相對較輕甚至缺少癥狀。有的僅表現(xiàn)為乏力，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。,糖尿病大血管病變,,,,,高胰島素血癥,血脂紊亂,,肥胖,胰島素抵抗,糖尿病動脈粥樣硬化,危險因素 家族史、

14、 性別 過度肥胖、 運動少、 酗酒 高血壓、高血糖、高胰島素、蛋白尿 高血脂、 血黏度增加臨床表現(xiàn) 心絞痛、(無痛性)心肌梗塞、心衰,糖尿病和心血管病,更多的患有急性冠脈綜合征（ACS)的2型糖尿病患者死于入院前!更多的患有急性冠脈綜合征的2型糖尿病患者死在醫(yī)院內(nèi)!!更多的2型糖尿病患者死于ACS后的第一年 !!!,因此，我們今天治療2型糖尿病的基本原則是避免第一次心血管事件!!!,糖尿病周圍血管

15、病變,間歇性跛行四肢發(fā)冷足背動脈減弱或消失皮膚蒼白，嚴重時變?yōu)樽虾谏?糖尿病腦血管病變,缺血性出血出血性出血癥狀： 一側(cè)肢體突然無力、麻木、不能動彈 口角歪斜、口齒不清 聽不清、或聽不明白他人說話 劇烈頭痛、嘔吐 突然眩暈、站立不穩(wěn)、摔倒,糖尿病腎臟病變（Diabetic nephropathy）,病理：結節(jié)性腎小球硬化：高度特異性彌漫性腎小球硬化：最常見滲出性：,糖尿病腎臟病變,分期：

16、I：腎小球高濾過期II：間隙性白蛋白尿期III：微量白蛋白尿期：AER 20～200ug/minIV：大量白蛋白尿期：AER > 200ug/min，尿白蛋白>300mg/天，或尿蛋白> 500mg/天，高血壓、腎功能逐漸減退V：尿毒癥期,糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy）,分期：背景期視網(wǎng)膜病變：I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，硬性滲出III期：軟性滲出增殖性視網(wǎng)

17、膜病變：IV：形成新生血管V：機化物增生VI：視網(wǎng)膜脫離，失明,糖尿病神經(jīng)病變（Diabetic neropathy）,分類：周圍神經(jīng)病變：對稱性肢體感覺異常感覺、運動神經(jīng)傳導速度減慢自主神經(jīng)病變：胃腸道、心血管、泌尿系統(tǒng)功能改變,糖尿病神經(jīng)病變,,,臨床癥狀,汗液有味,呼吸困難,直立性低血壓,胃腸道麻痹,糖尿病性腹瀉,神經(jīng)性膀胱,勃起不能,神經(jīng)性水腫,Charcot 關節(jié)炎,亞臨床異常,瞳孔反射異常,食道功能紊亂,心

18、血管反射異常,對低血糖的反應性調(diào)節(jié)反射減退,外周血流增加,糖尿病足,由糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同引起表現(xiàn)：足部疼痛、潰瘍感染、壞疽Charcot足,幼蟲治療糖尿病傷口20 個傷口治療5周,,幼蟲治療組,常規(guī)治療組,,Sherman, DC 2003,實驗室檢查,尿糖和尿酮體：不再以尿糖作為監(jiān)測指標出現(xiàn)應激時，測定尿酮體,實驗室檢查,血糖：空腹血糖和餐后2h血糖糖耐量試驗：OGTT糖基化血紅蛋白：HbA1

19、c反映3個月的平均血糖控制水平果糖胺：反映1個月內(nèi)的血糖控制水平,實驗室檢查,血漿胰島素和C肽血漿胰島素：反映胰島功能的一個指標C肽：反映內(nèi)源性胰島素的產(chǎn)生,,診斷標準WHO 推薦 1999,糖尿病隨機血糖 > 11.1 mmol/l 伴癥狀如口渴，多尿，體重下降，反復感染空腹血糖 > 7 mmol/l 或 2 小時 PG > 11.1 mmol/l.需要另一天試驗證實正?？崭寡?<

20、 6.1 mmol/l( 空腹血糖 < 5.6 mmol/l ;ADA2003 ),診斷標準WHO 推薦 1999,口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT)空腹過夜 (10 h)晨起采集血樣75 克葡萄糖溶解于250毫升水中口服2小時后采集血樣 (只需一次),不同診斷標準導致的分歧,InterAsia Study研究根據(jù)空腹血糖標準篩查的中國糖尿病患病率 (Diabetologia 2003):5.5%應該校正為:

21、8-9%,早期診斷的重要性,被診斷患者的視網(wǎng)膜病變的患病率: 10-28%診斷時尿微量白蛋白發(fā)生率: 19-31%診斷時估算的糖尿病病程： 4-11 年,糖尿病的防治,預防糖尿病：改變生活方式：控制體重、適當運動、平衡膳食戒煙,糖尿病患者生活方式的改變,在中國吸煙引起的風險 2004: 9%2020: >16%,能否通過生活方式和藥物干預來預防2型糖尿病?,糖尿病的治療,飲食控制運動口服降糖藥胰島素

22、自我監(jiān)測血糖新進展簡介,,UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制對血糖的影響,中位數(shù)HbA1c (%),UKPDS Report 33. Lancet 1998.,,,7.9,7.0,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,傳統(tǒng)治療(n=1138),強化治療(n=2729),,,,UKPDS Report 33. Lancet 1998.,UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 降低并發(fā)癥風險,風險降低(%),-

23、50,-40,0,-30,-10,,,,,,,-20,任何與糖尿病有關的終點,微血管終點,激光治療,白內(nèi)障,白蛋白尿,,,,,,-12,-25,-29,-24,-33,,食物中主要營養(yǎng)成份：糖、脂肪及蛋白質(zhì)三類。必須每天攝取足夠三類營養(yǎng)素:肉類、奶類、蔬果及五谷類。每天總熱量應分配如下：糖： 50%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%脂肪： 低于30%,飲食管理,糖尿病患者的飲食計劃,最多攝入， 將這些食物作為每餐的基

24、礎,如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜中等量攝入，少量供應含蛋白食物 如：魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無皮雞肉、堅果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類,,,,運動療法,運動的益處：降低血糖增強胰島素敏感性降低血脂減輕體重,體育鍛煉,運動的選擇及次數(shù)的建議：運動項目：快步走路、慢步跑、爬樓梯、體操、太極拳、羽毛球、乒乓球、踏單車。每星期3至4次，每次至

25、少維持30分鐘,針對病理生理的藥物治療,葡萄糖來源過多,高血糖,胰島素分泌?,肝糖輸出?,外周葡萄糖攝取?,?-糖苷酶抑制劑,二甲雙胍（噻唑烷二酮）,噻唑烷二酮(二甲雙胍),,胰島素及其促泌劑,,,磺脲類降糖藥,作用機理：促進胰島素分泌可能還有不依賴胰島素的降糖作用,磺 脲 類,療效：大多數(shù)2型糖尿病患者開始時有效空腹和餐后血糖、HbA1c都下降隨著病程延長，療效漸差繼發(fā)性磺脲類失效副作用：低血糖、體重增加、進行性胰島

26、細胞功能減退（鞭打瘦馬效應）、,磺 脲 類,用法：餐前30分鐘服用格列齊特或達美康：80～160mg/天格列吡嗪或美比噠：2.5～20mg/天，瑞怡寧5～10mg/天格列喹酮：30～180mg/天,雙 胍 類,作用機理：增加胰島素的敏感性，增加葡萄糖的利用，減少葡萄糖的吸收用法：餐中或餐后服用二甲雙胍或格華止：0.25～0.5 Bid,或Tid,雙 胍 類,療效：降低空腹、餐后血糖和HbA1c對血脂有利不增加體重，

27、體重略有下降副作用：消化道反應,α- 糖苷酶抑制劑,作用機理：延緩碳水化合物的吸收增加胰島素敏感性用法：與第一口飯時服用拜唐平：小劑量開始，50～100mg，Tid; 倍欣：0.2 Tid,?-糖苷酶抑制劑,療效：明顯降低餐后血糖空腹血糖可有輕度下降不增加體重，少數(shù)人體重可下降副作用：消化道反應,噻唑烷二酮類,作用機理：胰島素增敏劑增加胰島素敏感性 降低胰島素抵抗用法：羅格列酮：2～4mg，Qd 或Bid

28、注意事項：監(jiān)測肝功能,五、胰島素治療： （一）適應癥1. 1型糖尿病，需終生胰島素替代 治療。2. 2型糖尿病，經(jīng)口服降糖藥治療效果不好的。3. 出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥時。4. 應急：手術、外傷、妊娠、分娩時。5. 2型糖尿病較重的，身體狀況較廋、較差的。,2型糖尿病患者的胰島素治療障礙,同周圍的人討論胰島素治療的障礙中最重要的是什么,休息,UKPDS：27%的隨機分到胰島素組的患者——拒絕使用胰島素

29、 (BMJ, 14:83-88, 1995) Okazaki:：73%的2型糖尿病患者不愿開始胰島素治療 (Diabetes 48: A1319, 1999)Polonsky：55.6%的西班牙裔患者和21.5%的非西班牙裔患者不愿開始 胰島素治療 (Diabetes 52: A417, 2003)DAWN-study：57%的2型糖尿病患者對開始胰島素治療表示憂慮 (Diabetes Ca

30、re. 2005 28(11):2673-9),關于這個問題我們都知道什么?,DAWN研究：來自醫(yī)師的障礙,感到生命失控 自我預期差 個人生活失敗 感到疾病嚴重 注射相關的焦慮 感到無法獲益,Polonsky, Clinical Diabetes 2004,患者為何反對?,患者和醫(yī)生對于起始胰島素治療顧慮的總結,起始胰島素治療太復雜低血糖體重增加缺少時間/資源,Adapted from: Korytkowski

31、 M. Int J Obes 2002;26(Suppl 3):S1-S7,患者的顧慮,醫(yī)生的顧慮,起始胰島素治療太復雜低血糖體重增加注射疼痛,2型糖尿病患者的胰島素治療,大多數(shù)患者血糖控制差胰島素治療延遲改用胰島素后可以改善糖化血紅蛋白控制和患者的自我感覺患者愿意堅持胰島素治療副作用:體重增加——小問題低血糖癥——少見,胰島素注射的實際操作問題,注射技術：注射部位為皮下組織而不是肌肉選擇合適的針頭長度和注射方法

32、注射部位：何處的皮下組織?短效胰島素選擇腹部長效胰島素選擇大腿,胰島素注射規(guī)則,用兩指捏起皮褶與皮褶成45度角在皮褶中心注射注射胰島素退出一半針頭數(shù)到5秒將針頭完全退出松開皮褶,如何操作?,正確使用2～3指,錯誤使用整只手,苗條,一般,肥胖,早期提醒患者確認患者存在的障礙重建患者的自控感完善自我預期關于胰島素筆－診斷時即給予示范正確建立對胰島素的認識－不要把它作為威脅討論低血糖的實際風險,如何克服胰

33、島素治療的障礙?,良好的血糖控制改善自我感覺延緩或預防晚期并發(fā)癥大多數(shù)2型糖尿病患者血糖控制差存在于人們認識中的障礙:認為胰島素是一種威脅認為使用胰島素是個人失敗認為胰島素治療困難且危險,小結-1,糖尿病患者不了解，不知如何使用胰島素治療控制好血糖。糖尿病患者希望在診斷時了解所有可能的治療辦法。理想的治療會提高短期和長期的生活質(zhì)量并且會減輕治療并發(fā)癥的經(jīng)濟負擔,小結-2,為治療您的下一位2型糖尿病患者做好充分的準備

34、,那么現(xiàn)在…..,（二）制劑類型1.速效胰島素類似物2.短效胰島素 3.中效胰島素4.長效胰島素5.長效胰島素類似物,短效：普通胰島素(regular insulin，RI):作用快,但持續(xù)時間,主要控制1餐飯后高血糖,是惟一的可經(jīng)靜脈注射的胰島素。中效：低精蛋白胰島素(NPH):主要控制2餐飯后高血糖以第2餐為主。,長效：精蛋白鋅胰島素（PZI):無明顯作用高峰，主要提供基礎水平胰島素。預混胰島素：混合使用

35、短、中效胰島素，有各種比例的預混制劑。,,速效胰島素類似物：天冬脯胰島素類似物(insulin aspart,IAsp)賴脯胰島素類似物(insulin lispro).主要提供餐后胰島素。超長效胰島素類似物： insulin Glargine(lantus) 主要提供基礎胰島素。,動物胰島素和人胰島素： 國產(chǎn)胰島素多為動物胰島素，從

36、豬、牛胰腺提取，徐州萬邦制藥生產(chǎn)。人胰島素用重組DNA技術合成。如諾和靈和優(yōu)必林，現(xiàn)已有國產(chǎn)產(chǎn)品。,胰島素(µU/mL),血糖(mg/dL),正常人24小時胰島素分泌譜,,150,100,50,0,,,,,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,,基值血糖,時間小時,,,50,25,0,,,,,基值胰島素,早餐 午餐 晚餐,,,,,,,,,

37、,,,,4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00,血漿胰島素,,,,理想的基礎和即時胰島素譜,,海 創(chuàng) 胰 島 素 泵組 成,傳統(tǒng)胰島素注射裝置,,分次注射胰島素治療的缺點1,只降低注射期間的血糖 容易產(chǎn)生低血糖，不能處理黎明現(xiàn)象 容易產(chǎn)生胰島素的皮下蓄積 胰島素的吸收穩(wěn)定性差（吸收差異高達52%）,分次注射胰島素治療的缺點

38、2,生活方式相對固定，不能有效提高生活質(zhì)量 患者痛苦多，依從性差 不能有效控制并發(fā)癥 （事實上如果能正確合理使用胰島素使用方法一樣可以有效控制各種糖尿病并發(fā)癥。）,健康人全天胰島素生理分泌模式,健康人全天基礎胰島素需求量變化,胰島素需求量最高,胰島素需求量較高,黃昏現(xiàn)象,胰島素需求量最低,胰島素需求量較低,黎明現(xiàn)象,22:00,2:00,6:00,12:00,18:00,22:00,海 創(chuàng) 胰 島 素 泵連 接,海 創(chuàng) 胰

39、 島 素 泵連 接,,糖尿病人高質(zhì)量的生活—— 選擇胰島素泵,UKPDS的若干啟示,HbA1c需控制在 7 ％以下單一降糖藥物治療效果不佳，逐年減退需及早采取聯(lián)合藥物需研究開發(fā)作用更強的胰島素增敏藥需研發(fā)新型的促胰島素分泌藥需保護、提高β細胞功能研發(fā)有多重效果的新藥2型糖尿病的預防問題,2型糖尿病聯(lián)合療法,可采用的藥物類別1、胰島素增敏劑：格列酮類2、抑制肝糖輸出：二甲雙胍3、促胰島素分泌劑：磺脲、格列奈類

40、4、α-糖苷酶抑制劑5、胰島素及類似物研發(fā)中藥物1、GLP-1、DPP抑制劑2、PPAR α/γ激劑,類胰高糖素肽-1 (GLP-1),由腸L細胞產(chǎn)生的腸道促胰島素分泌肽進餐后高血糖及營養(yǎng)料促使腸GLP-1分泌GLP-1刺激胰島β細胞分泌胰島素還具有多種其他生物學效應可用于2型糖尿病而受重視,GLP-1及類似物的生物學效應,促進胰島素的分泌GLP-1具促胰島素分泌的效應，呈葡萄糖依賴性，效應的強弱與血糖濃度的高低有關

41、，血糖愈高，作用愈強，血糖下降時減弱，血糖低至60 mg/dl時不再有刺激胰島素分泌的作用,GLP-1促進胰島素的生物合成,從胰島素基因轉(zhuǎn)錄到胰島素生物合成的多個步驟皆受到興奮保證胰島素的供應以備分泌之需上調(diào)與胰島素分泌機制有關組成分子的基因轉(zhuǎn)錄PKA可使CRE結合蛋白(CREB)的核轉(zhuǎn)錄因子磷酸化并活化CREB與胰島素原基因啟動子區(qū)的關鍵性的DNA序列：cAMP反應元件(cAMP response element, CRE)結

42、合加強胰島素原基因轉(zhuǎn)錄的效率,GLP-1增加胰島β細胞的數(shù)量,GLP-1可興奮β細胞增殖促使胰管上皮細胞的前體細胞(progenitor cells)分化成新的β細胞使老年糖耐量下降大鼠胰腺內(nèi)分泌細胞的數(shù)量增加GLP-1及Exendin-4已被證明可通過兩種機制增加β細胞數(shù)量前體細胞的分化/新生及已存在β細胞的凋亡減少,,,GLP-1抑制胰高糖素的分泌,GLP-1抑制胰高糖素分泌這種作用可為直接的效應，作用于胰島α細胞或是

43、間接的，通過興奮β細胞分泌胰島素，后者以旁分泌方式抑制α細胞分泌胰高糖素于β細胞功能已衰竭，C肽反應已消失的1型糖尿病后者GLP-1可使肝糖輸出減少，空腹血糖下降，主要由于抑制了胰高糖素的分泌,GLP-1抑制食欲及攝食,于正常人、肥胖者及肥胖的2型糖尿病后者GLP-1和另一種β細胞分泌的多肽：胰淀素(amylin)相仿對食欲和攝食有抑制作用GLP-1作用于下丘腦促進飽足感的機制：神經(jīng)性，進食引起迷走神經(jīng)活動增強，刺激位于下丘

44、腦的迷走神經(jīng)核的受體體液性：腸L細胞將GLP-1分泌入血循環(huán)，通過脈絡膜叢被攝取而達到下丘腦,GLP-1延緩胃內(nèi)容物排空作用,GLP-1抑制胃腸的分泌功能及動力延緩胃內(nèi)容物的排空胃排空速率減慢可減輕餐后高血糖,GLP-1及相關物質(zhì)生物活性小結,促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性促胰島素生物合成，增加儲備增加胰島β細胞數(shù)量抑制胰高糖素抑制食欲延緩胃內(nèi)容物排空,（六）胰腺移植和胰島細胞移植 1型糖尿病單獨胰腺移植，

45、可解除對胰島素的依賴。 合并糖尿病腎病腎功能不全可進生胰腎聯(lián)合移植。 手術的復雜性和并發(fā)癥以及長期免疫抑制劑帶來的毒副作用，限制了其廣泛開展。,The success of the course depends on you !,Be presentBe open-mindedBe expressive Be receptiveBe activeBe interactiveBe