糖尿病護(hù)理

1、第七章內(nèi)分泌代謝性疾病病人護(hù)理,第四節(jié) 糖尿病,病人，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕10個(gè)月，近2天因勞累，出現(xiàn)惡心、嘔吐。體檢：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜睡交替?？崭寡牵?.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，血脂高，PH<7.0，尿酮（++）。初步診斷:1型糖尿病,酮癥酸中毒,病例導(dǎo)入,見案例視頻23,結(jié)合上述病例請(qǐng)

2、思考：1.為什么診斷為1型糖尿病，酮癥酸中毒？2.1型糖尿病與2型糖尿病有什么不同？3.什么是酮癥酸中毒？其誘因是什么？4.怎樣治療、護(hù)理？,病例導(dǎo)入,全球糖尿病流行趨勢(shì)：2007－2025（百萬(wàn)）,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006,2007年糖尿病患病人數(shù)最高的前10個(gè)國(guó)家：2007－2025,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas

3、. IDF 2006,成年糖尿病患者：百萬(wàn),,中國(guó)糖尿病人數(shù)正急劇增加，糖尿病已成為我國(guó)非傳染性流行性疾病之一,％,患病率在25年內(nèi)上升10倍,驚人的數(shù)字！,目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá)10%左右按IDF的估算,我國(guó)每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬(wàn),亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者115人,我國(guó)糖尿病流行情況有以下特點(diǎn)：,在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿

4、病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關(guān)。同時(shí)，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加,我國(guó)糖尿病流行情況有以下特點(diǎn),未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家：1994年25歲以上人口全國(guó)調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高

5、于發(fā)達(dá)美國(guó)的48%。應(yīng)該在群眾中宣傳糖尿病知識(shí)，定期對(duì)高危人群進(jìn)行普查表型特點(diǎn)：我國(guó)2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過(guò)30 kg/m2。與此相對(duì)應(yīng)的是，中國(guó)2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭,概 述,糖尿病是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷，以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌-代謝性疾病,正常的食物代謝過(guò)程,胰島素幫助葡萄糖在組織細(xì)胞中的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用,糖原分解,胃腸道

6、吸收葡萄糖,胰腺分泌胰島素,,,,,,什么是胰島素,是胰島β細(xì)胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素,,胰腺,血糖,血管,胰島素,細(xì)胞,,,,,,,,低血糖,高血糖,血糖正常,胰腺Ａ細(xì)胞分泌升血糖素,胰腺B細(xì)胞釋放胰島素,肝臟釋放葡萄糖,細(xì)胞吸收葡萄糖,,降糖激素 胰島素,升糖激素 皮質(zhì)醇 甲狀腺素 生長(zhǎng)激素 腎上腺素 胰高糖素,,,,調(diào)節(jié)血糖的激素,平衡狀態(tài),,降糖激素 胰島素,升糖激素

7、 皮質(zhì)醇 甲狀腺素 生長(zhǎng)激素 腎上腺素 胰高糖素,,,,調(diào)節(jié)血糖的激素,葡萄糖,失衡狀態(tài),發(fā)病率越來(lái)越高，多見于中老年人,1型糖尿病 （T1DM）2型糖尿病 （T2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病,,分類,一.病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病因,1型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素2型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、胎兒和嬰兒期低體重,病毒感染最重要的環(huán)境因素之一,老齡化

8、、肥胖、體力活動(dòng)少、應(yīng)激、化學(xué)物質(zhì),（二）發(fā)病機(jī)制,各種因素,啟動(dòng)自身免疫反應(yīng),B細(xì)胞破壞,臨床糖尿病,各種因素,胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷,,,,,,1型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌不足,2型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素作用缺陷,二. 臨床表現(xiàn),,（一）代謝紊亂癥候群 糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”多食——血糖不能充分利用，機(jī)體缺乏能量消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白多尿——血糖高，滲透性利尿多飲——水分丟失及血糖高,酮

9、癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷,（二）糖尿病急性并發(fā)癥,糖代謝紊亂 脂肪分解 酮體（有機(jī)酸） 酮癥——血（尿）中有酮體,酮癥酸中毒,導(dǎo)致,產(chǎn)生,,,多見于T1DM,酮癥酸中毒表現(xiàn)：,*呼吸深快有爛蘋果 味 *三多一少加重 *惡心、嘔吐、脫水 *嗜睡、昏迷 *PH↓、血尿酮（強(qiáng)陽(yáng)性 ）、血糖↑↑,感染（以呼吸道、泌尿道最多見） 治療不當(dāng)

10、飲食不當(dāng) 創(chuàng)傷 手術(shù)、麻醉 妊娠、分娩 精神刺激等,酮癥酸中毒的誘因：,胰島素有一定儲(chǔ)備，脂肪分解少，無(wú)酮癥 *表現(xiàn)： 多飲、多尿、血糖高、精神癥狀（昏迷） （癥狀輕微、不多食、不消瘦） *誘因：與T1DM相似,多見于T2DM、老年人,高滲性非酮癥昏迷,請(qǐng)思考: 1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別,（1）大血管病變（2）微血管病變（3）神經(jīng)病變（4）感染（5）糖尿病足,（三）糖尿病慢性并發(fā)癥,動(dòng)脈粥樣

11、硬化心、腦病變冠心病和腦血管病 ——2型糖尿病的主要死因糖尿病足：末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足、細(xì)菌感染，導(dǎo)致感覺異常、潰瘍、壞疽,（1）大血管病變,,糖尿病腎?。?型糖尿病的主要死因眼部病變：糖尿病患者失明的主要原因,（2）微血管病變,多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：最常見，表現(xiàn)肢體感覺異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：表現(xiàn)為無(wú)力，腱反射異常自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)在瞳孔、排汗、腸蠕 動(dòng)、血壓、心率、排尿等方面,（3）神經(jīng)病變,

12、常發(fā)生皮膚癤、癰等化膿性感染肺結(jié)核、陰道炎、腎盂腎炎等,（4）感染,皮膚,,,三、檢查及診斷,1.尿糖——不準(zhǔn)（因有的病人腎糖閾高）2.血糖——空腹及餐后2小時(shí)血糖升高是診斷主要依據(jù),,（一）檢查,IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖值匯總表,3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 晨抽空腹抽血測(cè)血糖 75g GS + 250-300ml溫水，5min內(nèi)服下 30’、1

13、h、2h、3h抽血測(cè)血糖,,,IGT或糖尿病,正常,,,,4、糖化血紅蛋白HbA1C反映取血前2-3月血糖總體水平5、血漿胰島素測(cè)定 不準(zhǔn)確 胰島素大部分經(jīng)肝滅活 受外源性胰島素影響6、血漿C-肽測(cè)定C-肽與胰島素以等分子數(shù)從B細(xì)胞中釋放,,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997.ADA),,,,,,,,,,,,,,有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)（餐后任何時(shí)間）血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

14、；或者空腹≥7.0 mmol/L(126mg/dl)；或者OGTT2小時(shí)的血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：在不引起急性代謝失償?shù)母哐堑那闆r下，應(yīng)該在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項(xiàng)，以確定糖尿病的診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、治療要點(diǎn),★,糖尿病教育,藥物治療,血糖監(jiān)測(cè),運(yùn)動(dòng)療法,飲食治療,糖尿病治療五駕馬車,,1、飲食治療 以這兩者為基礎(chǔ)， 2、運(yùn)動(dòng)療法 根據(jù)病情用藥物

15、 3、血糖監(jiān)測(cè) 4、藥物治療 口服降糖藥 注射胰島素 5、糖尿病教育,,,（一）飲食治療,食品交換法：是將食品分為6類，再將每種食品 能產(chǎn)生90千卡熱能的重量作為1個(gè)食品交換單位，同類食品可以互換，將每日總熱量換算成單位數(shù)，再分配到上述6類食品中，再分配到三餐中* 經(jīng)驗(yàn)摸索法：是借用與自己每日總熱量相近的現(xiàn)成的飲食分配方案，試驗(yàn)性進(jìn)食，再根據(jù)血糖情況進(jìn)

16、行微量調(diào)整,1.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 2.計(jì)算每日總熱量休息 —— 25-30 kcal輕體力—— 30-35 kcal 中體力—— 35-40 kcal 標(biāo)準(zhǔn)體重重體力—— 40 kcal kg 日 兒、孕、乳、營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì) + 5% 肥胖 - 5%,,,▲細(xì)算法：,3.分配三餐1 / 5 2 / 5 2 / 51 / 3 1 / 3

17、 1 / 31 / 7 2 / 7 2 / 7 2 / 7 4.分配三大物質(zhì)G 50-60 %E 30 %Pr 15-20 % 5.每日攝入纖維 ＞ 40 g,粗制面、米、雜糧,6.計(jì)算營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)量,根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪產(chǎn)熱量，結(jié)合病人每餐所需熱量及三大物質(zhì)所占比例，計(jì)算出每餐營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量注意事項(xiàng) ①主、副食數(shù)量基本固定 ②用降糖藥時(shí)

18、，嚴(yán)格按時(shí)就餐 ③根據(jù)血糖、體重及時(shí)調(diào)整飲食 ④少食鹽，少食動(dòng)物脂肪，戒煙酒,1.運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間：餐后1小時(shí)，避免空腹2.運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及頻率：每次運(yùn)動(dòng)可持續(xù)30～60分鐘。每日運(yùn)動(dòng)鍛煉一次3.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)后心率=170-年齡 較宜4.運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：以有氧運(yùn)動(dòng)為主5.用降糖藥時(shí)：不能空腹運(yùn)動(dòng)。若運(yùn)動(dòng)量 大，可以適當(dāng)增加攝入量6.隨身攜帶：食品、糖尿病識(shí)別卡,（二）運(yùn)動(dòng)療法,（三）藥物治療,1.口服降糖藥治療* 促胰島素

19、分泌劑 （1）磺脲類：D860、優(yōu)降糖、達(dá)美康等（2）非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈等* 雙胍類：餐中、餐后服用。常用二甲雙胍、格華止,最常見的嚴(yán)重副作用低血糖,,肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物,* α-葡萄糖苷酶抑制劑：常用拜糖平、 倍欣等。T2DM一線用藥* 胰島素增敏劑：常用文迪雅等。不適用T1DM、孕、乳、兒童,進(jìn)餐第一口嚼服,早餐前30分鐘服藥,2.胰島素治療*動(dòng)物胰島素速效（普通胰島素）：皮下、

20、靜滴中效：皮下長(zhǎng)效：皮下,1、動(dòng)物胰島素2、人胰島素,,* 人胰島素短效：諾和靈R中效：諾和靈30R、諾和靈50R、諾和靈N長(zhǎng)效：諾和平——諾和靈只能皮下注射,,諾和靈及諾和靈筆,* 胰島素治療方案,（1）聯(lián)合療法：口服降糖藥加胰島素治療（2）常規(guī)胰島素治療：預(yù)混胰島素或中效胰島素于早、晚餐前各注射一次（3）胰島素強(qiáng)化治療：3餐前短效胰島素加睡前中效胰島素注射* 調(diào)整胰島素：根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量* 胰島素治療的常

21、見并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等,（四）自我監(jiān)測(cè)血糖 見護(hù)理相應(yīng)內(nèi)容（五）健康教育 指導(dǎo)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)病情、用藥 告之T2DM的預(yù)防關(guān)鍵是及時(shí)篩查出糖尿病高危 人群（IGT、IFG），要早檢、早查、盡早干預(yù) 處理，延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生,（六）其他治療,1.糖尿病酮癥酸中毒的治療（1）補(bǔ)液 （2）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) （3）其他治療2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療 同

22、酮癥酸中毒的治療相似,4.糖尿病足的治療,* 治療病因：血糖、血脂、血壓的控制及全身基礎(chǔ)情況的改善是糖尿病足治療的根本 * 神經(jīng)性足潰瘍處理：神經(jīng)性足潰瘍多為難治性足潰瘍* 壞疽病人可考慮截肢* 感染的治療：在血糖控制良好的情況下加強(qiáng)抗感染治療,五、護(hù)理診斷/問題,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機(jī)體需要量 與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)2.有感染的危險(xiǎn) 與血糖增高可抑制吞噬細(xì)胞功能有關(guān)3.潛在并發(fā)癥 酮癥酸

23、中毒、高滲性昏迷、糖尿病足、低血糖4. 知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)糖尿病的基本知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí),（一）飲食護(hù)理1．配合計(jì)算飲食量2．主、副食數(shù)量基本固定3．嚴(yán)格控制總?cè)肓浚拗聘鞣N甜食4．選擇食物5．用降糖藥時(shí)，嚴(yán)格按時(shí)就餐 6．根據(jù)血糖、體重及時(shí)調(diào)整飲食,七、護(hù)理措施,★,（二）運(yùn)動(dòng)護(hù)理,1.糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)癥：1型糖尿病病情穩(wěn)定者，2型糖尿病血糖在16.7mmol／L以下者，尤其是肥胖者2.不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)者：如情緒不穩(wěn)定

24、，伴有急慢性并發(fā)癥者3.注意運(yùn)動(dòng)安全：隨身攜帶糖果，低血糖時(shí)食用。若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等情況停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡,（三）配合治療,1．口服降糖藥護(hù)理 （1）護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服藥，并注意觀察降糖藥效果和不良反應(yīng)（2）按時(shí)發(fā)藥（3）注意用藥與飲食、 運(yùn)動(dòng)的關(guān)系,2．胰島素應(yīng)用護(hù)理,* 觀察副作用：最嚴(yán)重的副作用是低血 糖。此外有過(guò)敏、注射局部硬結(jié)、萎縮

25、等* 抽藥：先抽速效,后抽中、長(zhǎng)效,混勻注射* 注射(1)準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)量注射胰島素(2)注射前搖勻藥液(3)注射時(shí)要注意選擇部位，避開硬結(jié)(4)選用上臂、大腿、腹部、臀部等處注射,（5）注射部位錯(cuò)開，輪換注射，　　　　相對(duì)固定。各部位吸收速率不同，　　　腹部＞上臂＞大腿＞臀部,（6）注射后在注射局部停留10秒鐘后，再拔針* 存放：一般放在冰箱冷藏室，禁止冷凍。也可在室溫（＜25℃）下放置1月,（1）監(jiān)測(cè)時(shí)間四點(diǎn)法——三餐前

26、+ 睡前七點(diǎn)法——四點(diǎn)法加三餐后2小時(shí)必要時(shí)——測(cè)清晨3時(shí),（四）自我監(jiān)測(cè)血糖護(hù)理,（2）監(jiān)測(cè)頻率初治、病情不穩(wěn)定——每日測(cè)病情穩(wěn)定——1-2周監(jiān)測(cè)1天；2～3個(gè)月定期復(fù)查糖化血紅蛋白；每年1～2次全面復(fù)查1次,血糖儀,（3）自我監(jiān)測(cè)設(shè)備,（五）并發(fā)癥護(hù)理,1．低血糖護(hù)理 * 表現(xiàn)：血糖低于2.8mmol/L，伴有心悸、出汗、饑餓、頭暈、面色蒼白、顫抖等* 治療：發(fā)現(xiàn)低血糖要立即補(bǔ)充糖份* 預(yù)防：用降糖藥時(shí)，及時(shí)按量進(jìn)食，

27、不空腹運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)量明顯增大時(shí)，適當(dāng)減少降糖藥或增加食物；胰島素注射部位相對(duì)固定；清晨血糖高，警惕“Somogyi效應(yīng)”,2、酮癥酸中毒護(hù)理,* 遵醫(yī)囑用藥：立即建立兩條靜脈通道* 密切觀察病情變化：心功能、血糖、尿糖、尿酮及電解質(zhì)和酸堿平衡情況、記錄24小時(shí)出入液量* 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：吸氧、保暖* 找尋、避免誘因：如用藥、飲食、感染情況等,出現(xiàn)糖尿病性酮體時(shí)應(yīng)該：,3．高滲性昏迷護(hù)理,* 與酮癥酸中毒護(hù)理相似。因多為老年人，有多臟器

28、損害，要及時(shí)識(shí)別，綜合護(hù)理 4．糖尿病足護(hù)理 勤檢查：每日至少檢查雙足一次促清潔：保持足部清潔衛(wèi)生善保養(yǎng)：避免足部受壓、損傷、繼發(fā)感染 治外傷：及時(shí)到醫(yī)院處理足部疾患促循環(huán)：運(yùn)動(dòng)、保暖、按摩、戒煙,（六）心理護(hù)理 此病雖不能根治，但治療護(hù)理得當(dāng)可以和正常人一樣生活和長(zhǎng)壽。調(diào)動(dòng)病人配合治療、護(hù)理的積極性（七）健康指導(dǎo),請(qǐng)制定1份糖尿病健康教育計(jì)劃，包括講解糖尿病基本知識(shí)；合理飲食及運(yùn)動(dòng)；防治并發(fā)癥

29、；自我監(jiān)測(cè)；防治低血糖；定期復(fù)查等內(nèi)容,1．診斷分析 該病人18歲，有明顯的“三多一少”癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，符合1型糖尿病診斷。又因?yàn)椴∪艘騽诶酆蟪霈F(xiàn)呼吸深大，可聞及爛蘋果味，惡心、嘔吐、皮膚干燥、煩躁和嗜睡交替，PH<7.0，尿酮（++）。所以該病人還合并有酮癥酸中毒,病例分析,2、護(hù)理分析呼吸深大，有爛蘋果味，皮膚干燥——配合補(bǔ)液及小劑量胰島素應(yīng)用“三多一少”

30、癥狀——飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥護(hù)理煩躁和嗜睡交替——安全防護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理有感染的危險(xiǎn)——保持清潔，預(yù)防感染本病知識(shí)缺乏——健康指導(dǎo)可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥——有針對(duì)性預(yù)防護(hù)理,病例分析,課堂小結(jié),糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而引起的以“三多一少”為主要表現(xiàn)，血糖升高為特色的臨床綜合征糖尿病急性并發(fā)癥有酮癥酸中毒、高滲性昏迷，慢性并發(fā)癥有心、腦、腎、眼、足、神經(jīng)病變及感染綜合治療護(hù)理：飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、糖尿病監(jiān)測(cè)、健康教育,謝