黃疸的相關(guān)護理

1、黃疸的 護理 胡彥,,教學內(nèi)容： 1.黃疸的定義 2.黃疸的病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn) 3.黃疸的評估要點、護理診斷 4.黃疸的護理,一、黃疸的定義,黃疸(jaundice): 是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。,皮膚和鞏膜黃疸的圖片,,鞏膜黃疸 皮

2、膚黃疸,,,全身黃疸,新生兒黃疸,二、病因與發(fā)生機制及臨床表現(xiàn),,溶血性黃疸,肝細胞性黃疸,膽汁淤積性黃疸,,,2.發(fā)生機制：,3.臨床表現(xiàn)：,（一）溶血性黃疸,1.病因,,新生兒黃疸,1.病因：① 先天性溶血性貧血② 后天性溶血性貧血,（一）溶血性黃疸,,紅細胞破壞過多，非結(jié)合膽紅素（ UCB）↑,,超過了肝細胞的攝取、結(jié)合與排泄能力,,黃疸,正常紅細胞及紅細胞破損（溶血）,,溶血性黃疸：① 黃疸

3、：輕度黃疸，呈淺檸檬色，糞便顏色加深 ② 貧血： ③ 原發(fā)疾病表現(xiàn)： 急性溶血： 慢性溶血：,遺傳性或家族性脾大,,④ UCB↑ CB不變尿膽紅素定性陰性,溶血性黃疸--臨床表現(xiàn),,,1. 病因：,2. 發(fā)生機制：,3. 臨床表現(xiàn),（二）肝細胞性黃疸,,1.病因 各種肝臟疾病,未受損的肝細胞→UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B↑→CB↑,（二）肝細胞性黃疸,肝細胞受損→

4、非結(jié)合膽紅素（UCB）↑,,正常肝臟及發(fā)生病變后的肝臟,,① 黃疸：皮膚、黏膜呈淺黃至深金黃色、皮膚瘙癢 ② 糞便顏色：變淺或正常 ③ 尿液顏色：深黃 ④ 原發(fā)疾病表現(xiàn)：⑤ UCB↑ CB ↑⑥ 尿膽紅素定性陽性,肝細胞性黃疸---臨床表現(xiàn),乏力、食欲減退、厭油及腹脹、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適或疼痛等癥狀，重者可有出血傾向。,肝細胞性黃疸---臨床表現(xiàn),,,1.病因：,2.發(fā)生機制：,3.臨床表現(xiàn),（三）膽汁淤積性黃疸,,1.

5、病因 各種原因引起膽道阻塞,（三）膽汁淤積性黃疸,膽汁中的膽紅素返流入血→血中CB↑,,膽管和膽囊病變,正常膽囊,膽結(jié)石,,膽汁淤積性黃疸--臨床表現(xiàn),① 黃疸：黃疸重、皮膚顏色深黃或黃綠， 皮膚瘙癢、心動過緩 ② 尿色：深如濃茶③ 糞便顏色：變淺，呈白陶土色 ④ 原發(fā)疾病表現(xiàn)：⑤ CB ↑⑥ 尿膽紅素定性強陽性，,膽汁淤積性黃疸--臨床表現(xiàn),,,(四）常見的成人先天性非溶血性黃疸,? 非

6、結(jié)合膽紅素增高型 Gilbert 綜合征:系由肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。結(jié)合膽紅素增高型 Rotor綜合癥:系由肝細胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。 Dubin-Johnson 綜合征:肝細胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB

7、增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學檢查可發(fā)現(xiàn)肝細胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻年齡 30歲肝硬化性別 無 無 女性 男性過去史 無 無 結(jié)石病史

8、 無病史 可疑溶血 肝炎、輸血 油膩食物 消瘦黃疸 檸檬黃 輕重不一 絞痛后出現(xiàn) 緩慢,加重瘙癢 無 有 有 常有腹痛 無/腰痛 肝區(qū)痛 膽絞痛 持續(xù)隱痛消化道 無

9、 明顯 偶有 晚期常,,,,黃疸的鑒別,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻肝 稍大無痛 肝大壓痛 多無肝大 肝大 脾臟 稍大 肝硬化腫大 無腫大 多無腫大膽囊

10、 無 無 梗阻-腫大 偶有腫大腹水 無 肝壞死出現(xiàn) 無 血性發(fā)熱 無 低/中度 感染時發(fā)熱 低熱,,,,黃疸的鑒別,三、評估要點,,,,,確定真假性黃疸,黃疸的嚴重程度,黃疸的病因誘因,病人的身體反應,病人的心理反應

11、,1.黃疸的識別部位：鞏膜最易觀察，但皮膚、舌系帶亦可。進食過多橘子、胡蘿卜、南瓜等引起皮膚黃染，但以手掌、足底、前額及鼻部等處明顯，無鞏膜及口腔黏膜發(fā)黃；藥物，如阿的平、呋喃類藥物，以角膜緣周圍鞏膜黃最明顯，離角膜緣越遠黃染越淺；球結(jié)膜下脂肪沉積，在內(nèi)眥部出現(xiàn)分布不均勻的黃色斑塊。,三、評估要點,2.病史（1）年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、 病毒性肝炎幼年：先天性非

12、溶血性黃疸兒童與青壯年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤,,2.病史（2）接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒 史、肝毒性藥物和化學物接觸史（3）過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、 肝移植后（4）妊娠：妊娠期復發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、 嚴重妊高癥（5）家族

13、遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、 遺傳性疾病者,3.癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴肝細胞壞死者→低熱 膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細菌性肝膿瘍→高熱 惡性淋巴瘤→間歇熱 腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛→病毒性肝炎、肝癌 局部陣發(fā)性絞痛→膽石癥、膽道蛔蟲癥 上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解→

14、胰頭癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸、肝細胞性黃疸,,3.癥狀尿、糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作→尿色呈醬油色，糞色加深 肝細胞性黃疸→尿色加深，糞色淺黃膽汁淤積性黃疸→ 尿色如濃茶，糞色變淺或白陶土色病程： 病毒性肝炎→一般2~4周自行消退 膽石癥→間歇性 癌腫→進行性加深 藥物性→出現(xiàn)較快，消退也快,4.體征皮膚：皮膚黃疣--膽汁淤積

15、 皮膚黝黑、蜘蛛痣、肝掌--慢性肝功能減退肝臟： 急性肝炎--肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛 肝硬化--質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細顆粒 肝癌--肝臟顯著增大，硬而有壓痛 急性肝壞死--肝濁音界縮小 膽石癥并發(fā)膽管炎、肝膿腫--腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓--脾腫大 溶血性黃疸--脾腫大,5.黃疸程度的評估：,隱性黃疸：STB 17.2--3

16、4.2 umol/L輕度黃疸：STB 34.3--171umol/L中度黃疸：STB 172--342umol/L重度黃疽：STB ＞342umol/L,7.黃疸對功能性健康型態(tài)影響,休息與睡眠,自我概念,壓力與應對,,8.診療及護理經(jīng)過： 實驗室檢查結(jié)果 治療及護理措施 效果如何,1.溶血性黃疸：2.肝細胞性黃疸：3.膽汁淤積性黃疸：4.血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高/或同時 兼有結(jié)

17、合膽紅素增高,實驗室檢查,非結(jié)合膽紅素增高為主； 尿膽原增加無膽紅素； 急性溶血時，尿中有血紅蛋白； 血液：貧血和網(wǎng)織紅細胞增加。,結(jié)合結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增高尿中結(jié)合起來膽紅素定性試驗陽性，尿膽原可因肝功能障礙而增高；血：肝功能損害。,血中結(jié)合膽紅素↑尿膽紅素試驗陽性，尿膽原減少或缺如；血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高,溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的實驗室檢查區(qū)別,項目 溶血性

18、 肝細胞性 膽汁淤積性 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB ＜15％一20％ ＞30％一40％ ＞50％一60％ 尿膽紅素 — 十

19、 十十 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 r

20、-GT 正常 增高 明顯增亨 PT 正常 延長 延長 對V1tK反應 無 差 好 膽固醇

21、 正常 輕度增加或降低 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常,,,,血紅蛋白尿,三種黃疸的膽紅素代謝功能試驗結(jié)果,五、相關(guān)護理診斷,2.身體意象紊亂,3.有皮膚完整性 受損的危險,,1.睡眠型態(tài)紊亂,黃疸的治療,有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解，手術(shù)： 良性：膽道探查、T管引流，

22、 膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架。 惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)），ERCP放支架，肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進展期:1年70％存活)，姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。,,(一)心理護理        1.調(diào)節(jié)心理

23、狀態(tài)，維持情緒穩(wěn)定  患者由于長期治療，對病愈缺乏信心，黃疸、腹水等形體面容的變化也可對患者精神上造成很大打擊，自覺形穢和病情嚴重而焦慮不安、恐懼，不愿與人交往，不愿親友探視。應注意多與患者交談，不斷給予安慰、疏導和幫助，安排患者做有意義的活動，減輕毫無根據(jù)的恐懼感，振奮情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。,,2.合理休息與活動  無論何種原因所致黃疸患者均需休息，尤其肝炎所致黃疸者，臥床休息是保護肝細胞和促進肝細胞修復的主要

24、措施之一。肝血流量在坐位時比臥位靜躺時減少18%～44%，如再加上四肢運動則可能減少50%～80%，因此，患者必須臥床休息，直至黃疸消退。膽石癥，膽囊炎或肝、膽、胰惡性腫瘤多伴有腹部疼痛，疼痛除增加患者痛苦外，還可增加機體的氧耗量，減少肝血流量，從而加重癥狀，故應設法減輕疼痛。,,(二)飲食護理        應針對不同病因安排飲食及限制不良嗜好食品。&

25、#160;       (1)肝病患者除肝昏迷要限制蛋白質(zhì)外，原則上給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食。蛋白質(zhì)以含必需氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白如蛋、乳、魚、瘦肉類為主。多食富含維生素C與維生素B族的水果蔬菜為益。熱量則主要從大米、面粉等主糧中攝取。肝病患者為防止加重肝臟負擔，應避免進食過多脂肪。      

26、;  (2)膽道疾病患者應予低脂飲食，以防止因進食脂肪后膽囊收縮引起腹痛或因脂肪消化不良導致腹脹、腹瀉。        (3)伴有腹水者應限制鈉鹽和水的攝入。食欲缺乏、惡心、嘔吐等消化道癥狀較重時，應根據(jù)患者喜好，采用合適的飲食。        (4)煙、

27、酒入體內(nèi)后均在肝臟解毒，可加重肝臟負擔和損害，故黃疸患者應戒煙、戒酒。,,(三)病情觀察        觀察病情變化的主要內(nèi)容有：①黃染分布、深淺，尿色、糞色及皮膚瘙癢程度等變化；②實驗室檢查結(jié)果，尤其是血清總膽紅素和血清直接膽紅素；③伴隨癥狀及其程度的變化。上述各方面的觀察有助于判斷治療、護理的效果和黃疸的轉(zhuǎn)歸，減少黃疸對機體的影響。,,(四)保持排便通

28、暢護理        患者可因膽汁排泄障礙及臥床使腸蠕動減少引起便秘，糞便在腸道內(nèi)停留時間過久，又可促使膽紅素的再吸收量增加，黃疸加重。應適當進食粗纖維食品，養(yǎng)成定時排便習慣，必要時遵醫(yī)囑服用瀉藥。,,(五)皮膚護理        膽汁淤積性黃疸常伴有皮膚瘙癢，有時可達難以忍

29、受的程度。瘙癢部位多見于手掌及跖部，以夜間及溫暖時為重。為預防因皮膚搔抓傷所引起的繼發(fā)感染，應采取如下措施：①每天溫水洗浴或擦??；②選擇清潔、柔軟、吸水性強的布制衣褲，避免化纖原料對皮膚的機械或化學性刺激，減輕皮膚瘙癢；③剪短指甲，必要時使用手套；④嚴重瘙癢者可給予2%～3％碳酸氫鈉溶液外涂或按醫(yī)囑口服抗膽胺類止癢藥物。,,(六)正確配合檢查